BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
jumat, 10 Februari 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 17004098 / 3620002
Nama : Ny. RBI
Umur : 74 ahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Ilir Timur II
MRS IGD : 09 Februari 2017 (Pukul 16.45 WIB)
MRS bangsal : 10 Februari 2017 (Pukul 18.00 WIB)
Komering 1.2 bed 7.1

KELUHAN UTAMA
(Auto/alloanamnesis)

Sesak hebat sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk sejak 2 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak, sesak tidak dicetuskan oleh aktivitas, mengi (+), terbangun malam
hari karena sesak (-), sesak tidak berkurang dengan beristirahat, Batuk sesekali berdahak
warna putih(+) banyaknya 1 sdm setiap kali batuk, nyeri dada (-), demam (+) tak terlalu
tinggi, berdebar-debar (-), mual-muntah (-), sembab kedua tungkai (-). Pasien menggunakan
obat rutinnya dan obat semprot ketika sesak, keluhan membaik.
1 hari SMRS
Pasien kembali mengeluh sesak, mengi (+), sesak tidak berkurang dengan beristirahat, pasien
berbicara terbata-bata, nyeri dada (-), batuk berdahak warna putih(+) banyaknya 1 sdm setiap
kali batuk demam (+) tak terlalu tinggi, berdebar-debar (-), mual-muntah (-), sembab kedua
tungkai (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien menggunakan obat rutinnya namun
keluhan sesak tidak berkurang, pasien lalu berobat ke IGD RSMH.
Riwayat asma sejak umur 10 tahun, kambuh biasanya kalau terkena cuaca dingin. Obat
terakhir yang dipakai berotec, salbutamol, metilprednisolon. Riwayat terpapar rokok anak
pasien selama 30 tahun, banyaknya 2 bungkus perhari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit darah tinggi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sering bersin-bersin disangkal
Riwayat alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit asma pada keluarga ada nenek pasien
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

pasien tidak bekerja. pasien adalah ibu rumah tangga.

Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien menggunakan BPJS kelas III. Kesan
sosial ekonomi rendah

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Composmentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 112 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 26 kali/menit
Temp : 36,9 C
VAS : 0
TB : 155 cm
BB : 50 kg
RBW : 101 % (kesan: normoweight)
PS : 80%

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Mulut : pulse lips breathing (-), sianosis (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), sudut angulus costae <90, retraksi sela iga (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri
ICS V LMC sinistra
A : HR 112 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
disemua katup normal, murmur.(-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo:
Anterior
I : Statis dan dinamis : simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar intercostal V kanan,
peranjakan 1 jari.
A : Vesikuler (+) normal, ekspirasi memanjang, ronkhi (-), wheezing (+)
ekspirasi
Posterior
I : Statis dan dinamis : simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru.
A : Vesikuler normal, ekspirasi memanjang, ronkhi (-), wheezing (+)
ekspirasi

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-).
P : timpani,
A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-), clubbing finger (-), sianosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI IGD
tanggal 10 Februari 2017 Pukul 20.00 WIB)

Irama sinus, aksis kiri, HR 112 x/m, gel P normal (+), interval PR 0,16 s, kompleks
QRS 0,04 s, R/S di V1 <1; S di V1 + R di V5/6 <35; ST depresi v3-v6
Kesan: sinus Takikardia dengan iskemia anterolateral LAD
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, BANGSAL,
tanggal 09 Februari 2017 Pukul 19.30 WIB)
DARAH RUTIN
Hb 11,4 mg/dl
Ht 35 %
Trombosit329.000 /L
Leukosit 17.400/mm3
Eritrosit 4,03 juta/mm3
 Diff Count 0/0/93/3/4
Kesan : leukositosis

KIMIA DARAH
BSS 201 mg/dl
Ureum 17 mg/dl
Kreatinin 0,58 mg/dl
Calsium 9,2 mg/dl
Natrium 140 mEq/L
Kalium 3,6 mEq/L

DAFTAR MASALAH
1. Serangan asma derajat sedang dengan infeksi sekunder

PENGKAJIAN MASALAH
1 Serangan asma derajat sedang dengan infeksi sekunder
Dari anamnesis didapatkan os mengeluh sesak nafas bertambah (+), sesak disertai mengi,
sesak dipengaruhi cuaca (dingin), batuk dahak warna putih (+). Demam (+) tidak terlalu
tinggi Riwayat asma sejak usia 10 tahun (+), riwayat memakai obat berotec inhaler dan
salbutamol tablet. Riwayat keluarga (+) nenek pasien menderita asma
Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 24x/m, pulmo: vesikuler (+), rhonki (-) wheezing
ekspirasi (+).
Dari pemeriksaan penunjang didaoatkan leukosit 17.400/mm3 diff count 0/0/93/3/4
DIAGNOSIS SEMENTARA
Serangan asma derajat sedang dengan infeksi sekunder
DIAGNOSIS BANDING
PPOK eksaserbasi akut
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat, posisi duduk
O2 4 liter/menit via nasal kanul
Diet BB
Edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, dan rencana pemeriksaan
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Nebulisasi ventolin setiap 8 jam
IVFD D5% 500 cc + aminofilin 2 ampul gtt X/m (makro)
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr iv (skin tes)
Inj. Dexametason 3 x 5 mg iv
N-asetilsistein 2x1 sachet
RENCANA PEMERIKSAAN
Rontgen thorak
Spirometri
Konsul divisi alergi imunologi

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam