BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jumat, 10 Februari 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg : RI 17004133/991855
Nama : Tn. SbS
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Makarti Jaya Kab Banyuasin
MRS IGD : Tanggal 05-02-2017 (Pkl 20.30 WIB)
MRS bangsal : Tanggal 10-02-2017 (Pkl 18.00 WIB)
Kelingi 1.1. bed 2.2

KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)
Penurunan kesadaran perlahan sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk berdahak 1 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS
Os mengeluh batuk (+), berdahak, warna putih kental, banyaknya sendok setiap kali batuk.
nyeri dada (-), sesak (+), dirasakan terus-menerus, sesak tidak berkurang dengan istirahat,
terbangun tidur karena sesak (-), sesak tidak dipengaruhi cuaca dingin dan emosi, mengi (-),
os tidur dengan menggunakan 1 bantal, sembab pada kedua tungkai (-), berdebar debar (-),
berkeringat malam hari (+).
Demam (+), hilang timbul, tidak tinggi, menggigil (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).
Napsu makan os berkurang, namun berat badan menurun belum dirasakan.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke dokter keluarga keluhan berkurang

2 hari SMRS
Os ,mengalami penurunan kesadaran secara perlahan-lahan, kejang (-), os sulit diajak
berkomunikasi . Batuk (+), berdahak (+) warna putih kental, banyaknya 1 sendok makan
setiap kali batuk. nyeri dada (-), berdebar (-). Demam (+), hilang timbul, tidak terlalu tinggi.
Mual (+), muntah (+) >8 x/hari sebanyak 1 gelas setiap kali muntah, nyeri ulu hati (+). Nafsu
makan makin menurun, badan lemas (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Os berobat ke dokter praktek dan dirawat selama 1 har lalu pasien disarankan ke IGD RSMH
untuk dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat minum obat paru yang membuat BAK merah disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga yang menderita TBC disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Os merupakan seorang petani os tinggal dengan istri os. Riwayat merokok (+)
selama 30 tahun sebanyak 2 bungkus/hari,Indeks brinkman perokok berat. (30 x
24= 720)
Os berobat dengan BPJS kelas III. Kesan ekonomi rendah

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 97 x/mnt, irreguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22x/mnt
Temp : 36,8C
VAS : 2
TB : 156 cm
BB : 38 kg
RBW : 75,3 % (kesan: underweight)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-), mukosa mulut
dan lidah kering (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) struma (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), angulus costae < 90, sela iga melebar (+)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas
kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 97 x/menit, irreguler, Murmur (-), gallop(-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler(+), ronkhi (+) basah sedang di kedua lap. paru, wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler(+), ronkhi (+) basah sedang di kedua lap. paru, wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), ballotement (-)
P : Tympani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (-), turgor kulit menurun

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 05-02-2017)
DARAH RUTIN
Hb 9,3 mg/dl
Ht 26 %
RBC 3,67 juta /mm3
Leukosit 15.200/mm3
Trombosit 451.000/L
DC 0/0/91/4/5
MCV 70,8 fl
MCH 25,3 pg
Kesan :anemia hipokrom mkirositer, peningkatan leukosit, hiponatremia, hipokalsemia
KIMIA DARAH
SGOT 29 U/L
SGPT 14 U/L
Ureum 16 mg/dL
Kreatinin 0,5 mg/dL
BSS 153 mg/dl
Natrium 100 mEq/L
Kalium 4,6 mEq/L
Kalsium 8,2 mg/dl

Ro THORAX
Tanggal 06-02-2017, RSMH
 Kondisi foto baik
Kanan dan kiri simetris
Trachea tertarik ke kanan
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
CTR < 50 %
Difragma tenting (-)
Sudut costofrenicus kanan dan kiri tajam
Tampak infiltrat di paru kanan dan kiri, kavitas apeks kanan
Kesan: TB paru aktif,

EKG tanggal 10-02-2017

Irama sinus rhtym, axis normal HR 97 x/m, Gel P normal, PR 0,16 s, QRS complex 0,06 det,
S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, T inverted v1 v2
Kesan: sinus rhytm dengan iskemia anterior

DAFTAR MASALAH
1. Hiponatremia
2. TB paru kasus baru dengan infeksi sekunder
3. Anemia hipokrom mikrositer
4. Hipokalsemia
PENGKAJIAN MASALAH
1. Hiponatremia berat
Dari anamnesis didapatkan penurunan kesadaran perlahan, badan lemas, riwayat
Mual (+), muntah (+) >8 x/hari sebanyak 1 gelas setiap kali muntah
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Natrium 100 mEQ/L
Perhitungan koreksi natrium : selisih Na (max 12 meq) x BB x 0,6
= 12 x 38 x 0,6
= 273,6 meq ( 500 cc NS 3%)
2. TB paru kasus baru dengan infeksi sekunder
Dari anamnesis didapatkan batuk, berdahak, warna putih kental, banyaknya - 1 sendok
setiap kali batuk. Nafsu makan berkurang (+), berat badan menurun , demam tidak terlalu
tinggi
Dari pemeriksaan fisik didapatkan RBW underweight, RBS di kedua lapangan paru.
Pemeriksaan penunjang rontgen thorax didapatkan tampak infiltrat di kedua lapang
paru, hasil lab leukosit 15.200 mg/dl diff count 0/0/91/4/5
Dari anamnesis didapatkan badan lemas
dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat
3. Anemia hipokrom mikrositer
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hb 9,3 mg/dl
Kami pikirkan anemia penyakit kronik dd anemia defisiensi besi
4. hipokalsemia
 Dari anamnesis didapatkan badan lemas, Mual (+), muntah (+) >8 x/hari sebanyak 1
gelas setiap kali muntah
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kalsium 8,2 mg/dl

DIAGNOSIS SEMENTARA
hiponatremia berat, kasus baru TB paru dengan infeksi sekunder, anemia penyakit kronik,
hipokalsemia
DIAGNOSIS BANDING
Hiponatremia berat, kasus baru TB paru dengan infeksi sekunder, anemia defisiensi besi,
hipokalsemia
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
O2 3 liter/menit via nasal kanul
Diet NB TKTP
Edukasi
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NS 0,3% gtt xx/mnt (makro)
Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (iv)
Ambroxol syr 3x1C
B1B6B12 3x1 tab
Caco3 3x 500 mg
RENCANA PEMERIKSAAN
BTA sputum I, II, III
Kultur dan resistensi MO sputum
Konsul divisi pulmonologi

PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad malam
Qua ad sanationam : dubia ad malam