Anda di halaman 1dari 27

BAB 1

TIJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar


1. Defenisi Sectio Caesaria (SC)
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009)
Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan
diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi
& Wiknjosastro, 2006)
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka
dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2002).

2. Jenis Jenis
1) Sectio cesaria transperitonealis profunda
Sectio cesaria transperitonealis propunda dengan insisi di segmen bawah
uterus. insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang atau
memanjang. Keunggulan pembedahan ini adalah:
(1) Pendarahan luka insisi tidak seberapa banyak.
(2) Bahaya peritonitis tidak besar.
(3) Perut uterus umumnya kuat sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian
hari tidak besar karena pada nifas segmen bawah uterus tidak seberapa
banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri sehingga luka dapat
sembuh lebih sempurna.
2) Sectio cacaria klasik atau section cecaria korporal
Pada cectio cacaria klasik ini di buat kepada korpus uteri, pembedahan ini
yang agak mudah dilakukan,hanya di selenggarakan apabila ada halangan
untuk melakukan section cacaria transperitonealis profunda. Insisi
memanjang pada segmen atas uterus.

3) Sectio cacaria ekstra peritoneal


Section cacaria eksrta peritoneal dahulu di lakukan untuk mengurangi
bahaya injeksi perporal akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap
injeksi pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi di lakukan. Rongga
peritoneum tak dibuka, dilakukan pada pasien infeksi uterin berat.
4) Section cesaria Hysteroctomi
Setelah sectio cesaria, dilakukan hysteroktomy dengan indikasi:
(1) Atonia uteri
(2) Plasenta accrete
(3) Myoma uteri
(4) Infeksi intra uteri berat

3. Etiologi
Manuaba (2002) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri
iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari janin
adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor
sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai
berikut:
1) CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu
tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan
ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul
merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul
yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir
secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul
patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan alami
sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis tersebut
menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-
ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
2) PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah
perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab
kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan.
Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan
mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.
3) KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar
ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di
bawah 36 minggu.
4) Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena
kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi
daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami
sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara
normal.
5) Faktor Hambatan Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan
pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
6) Kelainan Letak Janin
(1) Kelainan pada letak kepala
a. Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam
teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul,
kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar
panggul.
b. Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang
terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira
0,27-0,5 %.

c. Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak
belakang kepala.
d. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang,
yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna,
presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
(Saifuddin, 2002).

4. Patofisiologi
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr
dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan
ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak,
placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin
besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post
partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang
informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan
mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post
de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan
luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang
mengakibatkan gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat
regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap
janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam
keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati,
sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa
atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas
yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot
nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan
dengan menurunkan mobilitas usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi
proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk
metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang
menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan
menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat
beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu
motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu
konstipasi.
(Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2002)
5. Tekhnik Penatalaksanaan
1) Bedah Caesar Klasik/ Corporal.
(1) Buatlah insisi membujur secara tajam dengan pisau pada garis tengah
korpus uteri diatas segmen bawah rahim. Perlebar insisi dengan
gunting sampai sepanjang kurang lebih 12 cm saat menggunting
lindungi janin dengan dua jari operator.
(2) Setelah cavum uteri terbuka kulit ketuban dipecah. Janin dilahirkan
dengan meluncurkan kepala janin keluar melalui irisan tersebut.
(3) Setelah janin lahir sepenuhnya tali pusat diklem ( dua tempat) dan
dipotong diantara kedua klem tersebut.
(4) Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan
uterotonika kedalam miometrium dan intravena.
(5) Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara :
a. Lapisan I
Miometrium tepat diatas endometrium dijahit secara silang dengan
menggunakan benang chromic catgut no.1 dan 2
b. Lapisan II
lapisan miometrium diatasnya dijahit secara kasur horizontal
(lambert) dengan benang yang sama.
c. Lapisan III
Dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit secara
jelujur menggunakan benang plain catgut no.1 dan 2
(6) Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa
darah dan air ketuban.
(7) Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
2) Bedah Caesar Transperitoneal Profunda
(1) Plika vesikouterina diatas segmen bawah rahim dilepaskan secara
melintang, kemudian secar tumpul disisihkan kearah bawah dan
samping.
(2) Buat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen bawah rahim
kurang lebih 1 cm dibawah irisan plika vesikouterina. Irisan kemudian
diperlebar dengan gunting sampai kurang lebih sepanjang 12 cm saat
menggunting lindungi janin dengan dua jari operator.
(3) Setelah cavum uteri terbuka kulit ketuban dipecah dan janin dilahirkan
dengan cara meluncurkan kepala janin melalui irisan tersebut.
(4) Badan janin dilahirkan dengan mengaitkan kedua ketiaknya.
(5) Setelah janin dilahirkan seluruhnya tali pusat diklem ( dua tempat) dan
dipotong diantara kedua klem tersebut.
(6) Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan
uterotonika kedalam miometrium dan intravena.
(7) Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara :
a. Lapisan I
Miometrium tepat diatas endometrium dijahit secara silang dengan
menggunakan benang chromic catgut no.1 dan 2
b. Lapisan II
Lapisan miometrium diatasnya dijahit secara kasur horizontal
(lambert) dengan benang yang sama.
c. Lapisan III
Peritoneum plika vesikouterina dijahit secara jelujur menggunakan
benang plain catgut no.1 dan 2
(8) Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa
darah dan air ketuban.
(9) Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
3) Bedah Caesar Ekstraperitoneal
(1) Dinding perut diiris hanya sampai pada peritoneum. Peritoneum
kemudia digeser kekranial agar terbebas dari dinding cranial vesika
urinaria.
(2) Segmen bawah rahim diris melintang seperti pada bedah Caesar
transperitoneal profunda demikian juga cara menutupnya.
4) Histerektomi Caersarian ( Caesarian Hysterectomy)
(1) Irisan uterus dilakukan seperti pada bedah Caesar klasik/corporal
demikian juga cara melahirkan janinnya.
(2) Perdarahan yang terdapat pada irisan uterus dihentikan dengan
menggunakan klem secukupnya.
(3) Kedua adneksa dan ligamentum rotunda dilepaskan dari uterus.
(4) Kedua cabang arteria uterina yang menuju ke korpus uteri di klem (2)
pada tepi segmen bawah rahim. Satu klem juga ditempatkan diatas
kedua klem tersebut.
(5) Uterus kemudian diangkat diatas kedua klem yang pertama.
Perdarahan pada tunggul serviks uteri diatasi.
(6) Jahit cabang arteria uterine yang diklem dengan menggunakan benang
sutera no. 2.
(7) Tunggul serviks uteri ditutup dengan jahitan ( menggunakan chromic
catgut ( no.1 atau 2 ) dengan sebelumnya diberi cairan antiseptic.
(8) Kedua adneksa dan ligamentum rotundum dijahitkan pada tunggul
serviks uteri.
(9) Dilakukan reperitonealisasi sertya eksplorasi daerah panggul dan
visera abdominis.
(10) Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

6. Pemeriksaan Penunjang
1) Elektroensefalogram ( EEG )
Untuk membantu menetapkan jenis dan fokus dari kejang.
2) Pemindaian CT
Untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.
3) Magneti resonance imaging (MRI)
Menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapangan magnetik dan
gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah daerah otak
yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT.
4) Pemindaian positron emission tomography ( PET )
Untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan
lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak.
5) Uji laboratorium
(1) Fungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler.
(2) Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit.
(3) Panel elektrolit.
(4) Skrining toksik dari serum dan urin.
(5) AGD.
(6) Kadar kalsium darah.
(7) Kadar natrium darah.
(8) Kadar magnesium darah

7. Komplikasi
Yang sering terjadi pada ibu SC adalah :
1) Infeksi puerperial : kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas
dibagi menjadi:
(1) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari.
(2) Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan
perut sedikit kembung.
(3) Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik.
2) Perdarahan : perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan
cabang-cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3) Komplikasi-komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing,
embolisme paru yang sangat jarang terjadi.
4) Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan
berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.
5) Yang sering terjadi pada ibu bayi : Kematian perinatal

8. Penatalaksanaan
1) Perawatan awal
a. Letakan pasien dalam posisi pemulihan
b. Periksa kondisi pasien, cek tanda vital tiap 15 menit selama 1 jam
pertama, kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat
kesadaran tiap 15 menit sampai sadar
c. Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi
d. Transfusi jika diperlukan
e. Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi, segera
kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca
bedah
2) Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian
minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10
jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
3) Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi
b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang
sedini mungkin setelah sadar
c. Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit
dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah
duduk (semifowler)
e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan
sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi.
4) Fungsi gastrointestinal
a. Jika tindakan tidak berat beri pasien diit cair
b. Jika ada tanda infeksi , tunggu bising usus timbul
c. Jika pasien bisa flatus mulai berikan makanan padat
d. Pemberian infus diteruskan sampai pasien bisa minum dengan baik
5) Perawatan fungsi kandung kemih
a. Jika urin jernih, kateter dilepas 8 jam setelah pembedahan atau sesudah
semalam
b. Jika urin tidak jernih biarkan kateter terpasang sampai urin jernih
c. Jika terjadi perlukaan pada kandung kemih biarkan kateter terpasang
sampai minimum 7 hari atau urin jernih.
d. Jika sudah tidak memakai antibiotika berikan nirofurantoin 100 mg per
oral per hari sampai kateter dilepas
e. Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak
pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan
perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi
tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
6) Pembalutan dan perawatan luka
a. Jika pada pembalut luka terjadi perdarahan atau keluar cairan tidak
terlalu banyak jangan mengganti pembalut
b. Jika pembalut agak kendor , jangan ganti pembalut, tapi beri plester
untuk mengencangkan
c. Ganti pembalut dengan cara steril
d. Luka harus dijaga agar tetap kering dan bersih
e. Jahitan fasia adalah utama dalam bedah abdomen, angkat jahitan kulit
dilakukan pada hari kelima pasca SC
7) Jika masih terdapat perdarahan
a. Lakukan masase uterus
b. Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan I.V. (garam fisiologik atau
RL) 60 tetes/menit, ergometrin 0,2 mg I.M. dan prostaglandin
8) Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien
bebas demam selama 48 jam :
a. Ampisilin 2 g I.V. setiap 6 jam
b. Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V. setiap 8 jam
c. Ditambah metronidazol 500 mg I.V. setiap 8 jam
9) Analgesik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
a. Pemberian analgesia sesudah bedah sangat penting
b. Supositoria = ketopropen sup 2x/ 24 jam
c. Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
d. Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila
perlu
10) Obat-obatan lain
a. Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat
diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C
11) Hal Hal lain yang perlu diperhatikan
a. Paska bedah penderita dirawat dan diobservasi kemungkinan
komplikasi berupa perdarahan dan hematoma pada daerah operasi
b. Pasca operasi perlu dilakukan drainase untuk mencegah terjadinya
hematoma.
c. Pasien dibaringkan dengan posisi semi fowler (berbaring dengan lutut
ditekuk) agar diding abdomen tidak tegang.
d. Diusahakan agar penderita tidak batuk atau menangis.
e. Lakukan perawatan luka untuk mencegah terjadiny infeksi
f. Dalam waktu 1 bulan jangan mengangkut barang yang berat.
g. Selama waktu 3 bulan tidak boleh melakukan kegiatan yang dapat
menaikkan tekanan intra abdomen
h. pengkajian difokuskan pada kelancaran saluran nafas, karena bila
terjadi obstruksi kemungkinan terjadi gangguan ventilasi yang mungkin
disebab-kan karena pengaruh obat-obatan, anestetik, narkotik dan
karena tekanan diafragma. Selain itu juga penting untuk
mempertahankan sirkulasi dengan mewaspadai terjadinya hipotensi dan
aritmia kardiak. Oleh karena itu perlu memantau TTV setiap 10-15
menit dan kesadaran selama 2 jam dan 4 jam sekali.
i. Keseimbangan cairan dan elektrolit, kenyamanan fisik berupa nyeri dan
kenya-manan psikologis juga perlu dikaji sehingga perlu adanya
orientasi dan bimbingan kegi-atan post op seperti ambulasi dan nafas
dalam untuk mempercepat hilangnya pengaruh anestesi.
j. Perawatan pasca operasi, Jadwal pemeriksaan ulang tekanan darah,
frekuensi nadi dan nafas. Jadwal pengukuran jumlah produksi urin
Berikan infus dengan jelas, singkat dan terinci bila dijumpai adanya
penyimpangan
k. Penatalaksanaan medis, Cairan IV sesuai indikasi. Anestesia; regional
atau general Perjanjian dari orang terdekat untuk tujuan sectio caesaria.
Tes laboratorium/diagnostik sesuai indikasi. Pemberian oksitosin sesuai
indikasi. Tanda vital per protokol ruangan pemulihan, Persiapan kulit
pembedahan abdomen, Persetujuan ditandatangani. Pemasangan kateter
fole

9. Pengertian
Wiknjosastro, 2006; Hecker, 2001; Kasdu, 2003 menyatakan bahwa seksio
caesaria atas indikasi cefalopelvik disproporsi adalah persalinan atau lahirnya
janin dan plasenta melalui sayatan dinding abdomen dan uterus, karena
disebabkan antara ukuran kepala dan panggul atau ukuran lingkar panggul ibu
tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu
tidak dapat melahirkan secara alami.

10. Jenis jenis operasi sectio caesarea


1) Abdomen (sectio caesarea abdominalis)
(1) Sectio caesarea transperitonealis
a. SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus
uteri). Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada
korpus uteri kira-kira 10 cm.
Kelebihan :
a) Mengeluarkan janin dengan cepat
b) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
c) Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal.
Kekurangan
a) Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena
tidak ada reperitonealis yang baik
b) Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi
rupture uteri spontan
b. SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada
segmen bawah rahim). Dilakukan dengan melakukan sayatan
melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical
transversal) kira-kira 10 cm.
Kelebihan :
a) Penjahitan luka lebih mudah
b) Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik
c) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk
menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum
d) Perdarahan tidak begitu banyak
e) Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih
kecil.
Kekurangan :
a) Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga
dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga
mengakibatkan perdarahan banyak
b) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi
(2) SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis
dengan demikian tidak membuka cavum abdominal
2) Vagina (section caesarea vaginalis)
Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai
berikut :
a. Sayatan memanjang ( longitudinal )
b. Sayatan melintang ( Transversal )
c. Sayatan huruf T ( T insicion).

11. Indikasi
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal
yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses
persalinan normal (Dystasia ).
1) Fetal distress
2) His lemah / melemah
3) Janin dalam posisi sungsang atau melintang
4) Bayi besar ( BBL 4,2 kg )
5) Plasenta previa
6) Kalainan letak
7) Disproporsi cevalo pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran
kepala dan panggul)
8) Rupture uteri mengancam
9) Hydrocephalus
10) Primi muda atau tua
11) Partus dengan komplikasi
12) Panggul sempit
13) Problema plasenta

12. Mekanisme Persalinan Seksio Caesaria dengan CPD


Menurut Winknjosastro (2006) ada beberapa mekanisme persalinan yang
berkaitan dengan posisi panggul yaitu :
1) Kesempitan pada pintu panggul atas : apabila konjugata vera
kurang dari 10 cm, atau diameter trasversa kurang dari 12 cm. Panggul
sempit mungkin menyebabkan kepala tertahan oleh pintu atas panggul,
maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini
mengakibatkan inersia uteri serta lamanya pendataran dan pembukaan
serviks.
2) Kesempitan panggul tengah : apabila ukuran panggul kurang dari
9,5 cm, perlu kita waspadai terhadap kemungkinan kesulitan pada
persalinan, biasanya pada posisi oksipitalis posterior persisten atau
presentasi kepala dalam posisi lintang tetap.
3) Kesempitan pintu bawah panggul : pintu bawah panggul bukan
merupakan bagian yang datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga
belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum.
Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil dari pada biasa, maka sudut
arkus pubis mengecil.

13. Dampak Persalinan Cefalopelvik Disproporsi


Wiknjosastro (2006) Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik
dibiarkan berlangsung sendiri tanpa ada tindakan yang tepat, dapat timbul bahaya
bagi ibu dan janin.
1) Bahaya bagi ibu dapat menyebabkan partus lama yang sering kali disertai
pecahnya ketuban pada pembukaan kecil sehingga menimbulkan dehidrasi,
asidosis dan infeksi intrapartum, rupture uteri, persalinan tidak maju dan
mengalami tekanan lebih lama dapat menimbulkan gangguan sirkulasi
akibatnya terjadi iskemia dan nekrosis.
2) Janin dapat menyebabkan partus lama dapat meningkatkan kematian,
moulase kepala janin, terjadi robekan tentorium dan perdarahan
intrakranial.

14. Komplikasi
Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :
1) Infeksi puerperal ( Nifas )

1) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari


2) Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut
sedikit kembung
3) Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2) Perdarahan
a. Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
b. Perdarahan pada plasenta bed
3) Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
peritonealisasi terlalu tinggi.
4) Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya.

15. CPD/PANGGUL SEMPIT


Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis
melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan
panggul.
Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :
1 Kesempitan pintu atas panggul
2 kesempitan bidang bawah panggul
3 kesempitan pintu bawah panggul
4 kombinasi kesempitan pintu atas pangul, bidang tengah dan pintu bawah panggul.

16. Kesempitan pintu atas panggul


Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm
atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. Conjugata vera dilalui oleh
diameter biparietalis yang 9 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka
sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan
kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara
posterior maupun diameter transversa sempit.
Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai
berikut :
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
1) Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil
2) Panggul picak: ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa
3) Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka
belakang
4) Panggul corong : pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit
5) Panggul belah : symphyse terbuka.
2. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya
1) Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul
sempit picak dan lain-lain
2) Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang
3) Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring
3. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang
1) Kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong
2) Sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit
miring
4. Kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawah coxitis, luxatio, atrofia.
Salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring. Disamping itu mungkin
pula ada exostase atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab
kelainan panggul.

17. Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan


Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun
persalinan.
1 Pengaruh pada kehamilan
1) Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata
2) Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus
atau gangguan peredaran darah.
- Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung.
- Perut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda
panggul sempit
3) Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir
4) Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.
5) Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada
ukuran bayi pukul rata.
2 Pengaruh pada persalinan
1) Persalinan lebih lama dari biasa.
- Karena gangguan pembukaan
- Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak
Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya,
karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah
ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu
atas panggul.
2) Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya :
- Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter
bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui
conjugata vera yang sempit itu. Asynclitismus sering juga terjadi, yang
diterapkan dengan knopfloch mechanismus (mekanisme lobang kancing)
- Pada oang sempit kepala anak mengadakan hyperflexi supaya ukuran-
ukuran kepala belakang yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya
- Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belang
(positio occypitalis directa) pada pintu atas panggul.
- Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha
mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit. Sebaiknya jika
otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat
terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi
juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim. Kadang-kadang
karena infeksi dapat terjadi tympania uteri atau physometra.
- Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan
ischaemia yang menyebabkan nekrosa. Nekrosa menimbulkan fistula
vesicovaginalis atau fistula recto vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih
sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan
symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat keran adanya
rongga sacrum.
- Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang kadang ruptur dari
articulatio scroilliaca. Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh
tentang nyeri didaerah symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
- Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf
didalam rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N.
Peroneus.
3 Pengaruh pada anak
- Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam
sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum
waktunya.
- Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak
- Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau
diameter biparietalis berkurang lebih dari cm. selain itu mungkin pada
tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui
promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impresi.

18. Persangkaan Panggul sempit


Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :
1 Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
2 Pada primipara ada perut menggantung.
3 Pada multipara persalinan yang dulu dulu sulit.
4 Kelainan letak pada hamil tua
5 Kelainan bentuk badan (cebol, scoliose,pincang dan lain-lain)
6 Osborn positip

19. Prognosa
Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor
1 Bentuk panggul
2 Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan
3 Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul
4 Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala
5 Presentasi dan posisi kepala
6 His
Diantara faktor faktor tersebut diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum
persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran ukuran
tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.
Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan
selamat per vaginam kalau CV kurang dari 8 cm. Sebaliknya kalau CV 8 cm atau
lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung selamat. Karena itu kalau CV
< 8 cm dilakukan SC primer ( panggul demikuan disebut panggul sempit absolut )
Sebaliknya pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak
faktor :
1) Riwayat persalinan yang lampau
2) besarnya presentasi dan posisi anak
3) pecahnya ketuban sebelum waktunya memburuknya prognosa
4) his
5) lancarnya pembukaan
6) infeksi intra partum
7) bentuk panggul dan derajat kesempitan
Karena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul
dengan CV antara 8 - 10cm (sering disebut panggul sempit relatip) maka pada
panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan.

20. Persalinan percobaan


Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita
wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada
letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka
atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan
berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung
per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.
Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan
atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan
baik.
Kita menghentikan presalianan percobaan kalau:
1 Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya
2 Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik
3 Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis.
4 Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban,kepala dalam 2 jam tidak mau
masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat.

21. Forcepe gagal


Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC. Kalau SC dilakukan atas
indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada
gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi.
Dalam istilah inggris ada 2 macam persalinan percobaan :
1 Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang diterngkan diatas
2 test of labor : sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor karena test of
labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya. Kalau
dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala janin tidak turun sampai H III
maka test of labor dikatakan berhasil.
Sekarang test of labor jarang dilakukan lagi karena:
1. Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul
sempit

1.2 Managemen Keperawatan


1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan
meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin,
prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
1) Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor
register , dan diagnosa keperawatan.
2) Keluhan utama
3) Riwayat kesehatan
a. Riwayat
kesehatan dahulu:
Penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi,
DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang
keluar pervaginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda
persalinan.
c. Riwayat kesehatan keluarga:
Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT,
TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut
diturunkan kepada klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat.
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini,
dan cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya
mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam
perawatan dirinya
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena
dari keinginan untuk menyusui bayinya.

c) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga
banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan
aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
d) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering
/susah kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena
terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari
uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut
untuk melakukan BAB.
e) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur
karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah
persalinan
f) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan
keluarga dan orang lain.
g) Pola penagulangan sters
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
h) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka
janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif
klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat
bayinya
i) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-
lebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi
perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri.

j) Pola reproduksi dan sosial


Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual
atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas.
e. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang
terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
b) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid,
karena adanya proses menerang yang salah
c) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva,
dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena
proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing
d) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana
kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga.
e) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-
kadang ditemukan pernapasan cuping hidung
f) Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi
areola mamae dan papila mamae
g) Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih
terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
h) Genitaliua
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila
terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
i) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
j) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit
jantung atau ginjal.
k) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun,
nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul:
1) Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik jalan lahir.
2) Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal atau familiar
dengan sumber informasi tentang cara perawatan bayi.
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelelaha.

3. Intervensi Keperawatan
Dx Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan asuhan 1 Lakukan pengkajian nyeri
. keperawatan selama 3x24 jam secara komprehensif termasuk
diharapkan nteri berkurang dengan lokasi, karakteristik, durasi,
indicator: frekuensi, kualitas dan faktor
1 Mampu mengontrol nyeri (tahu presipitasi
penyebab nyeri, mampu 2 Observasi reaksi
menggunakan tehnik nonverbal dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk 3 Kontrol lingkungan yang dapat
mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi nyeri seperti
bantuan) suhu ruangan, pencahayaan dan
2 Melaporkan bahwa nyeri kebisingan.
berkurang dengan menggunakan 4 Kaji lokasi, karakteristik,
manajemen nyeri kualitas, dan derajat nyeri
3 Mampu mengenali nyeri (skala, sebelum pemberian obat.
intensitas, frekuensi dan tanda 5 Berikan analgetik untuk
nyeri) mengurangi nyeri.
4 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5 Tanda vital dalam rentang
normal

2 Setelah dilakukan asuhan 1 Berikan penilaian tentang


keperawatan selama 3x24 jam tingkat pengetahuan pasien
diharapkan pengetahuan klien tentang proses penyakit yang
meningkat dengan indicator: spesifik
1 Pasien dan keluarga menyatakan 2 Jelaskan patofisiologi dari
pemahaman tentang penyakit, penyakit dan bagaimana hal ini
kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi
pengobatan dan fisiologi, dengan cara yang
2 Pasien dan keluarga mampu tepat.
melaksanakan prosedur yang 3 Gambarkan tanda dan gejala
dijelaskan secara benar yang biasa muncul pada
3 Pasien dan keluarga mampu penyakit, dengan cara yang
menjelaskan kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim 4 Gambarkan proses penyakit,
kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat
5 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
6 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat.
3 Setelah dilakukan asuhan 1 Monitor kemempuan klien
keperawatan selama 3x24 jam ADLs untuk perawatan diri yang
klien meningkat dengan indicator: mandiri.
1 Klien terbebas dari bau badan. 2 Monitor kebutuhan klien untuk
2 Menyatakan kenyamanan. alat-alat bantu untuk kebersihan
terhadap kemampuan untuk diri, berpakaian, berhias,
melakukan ADL. toileting dan makan.
3 Dapat melakukan ADLS dengan 3 Sediakan bantuan sampai klien
bantuan. mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
5 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
6 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.

4. Implementasi Keperawatan
Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan
segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi
kegiatan-kegiatan :Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada
tahap perencanaan,menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan
yang diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang
mungkin timbul,menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan,
mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan yang akan
dilaksanankan mengidentifikasi aspekhukum dan etik terhadap resiko dari
potensial tindakan.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaannyasudah berhasil dicapai, melalui evaluasi
memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama
tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.
Daftar Pustaka

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa


keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana, Jakarta : EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
Caraspot. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta :
mocaMedia
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Saifuddin, AB. 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal. Jakarta : penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka