1 : Berat
Identifikasi adanya eliminasi bowel yang abnormal (diare,
4 : Ringan
2 : Agak berat 5 : Tidak ada
darah)
3 : Sedang Monitor jaringan konjungtiva (adanya pucat, memerah, dan
kering)
Indikator 1 2 3 4 5 Evaluasi kemampuan menelan
101513 Nyeri abdomen Monitor status mental
101514 Distensi abdomen
101515 Kaku abdomen
Lakukan pemeriksaan laboratorium dan evaluasi hasilnya
101516 Regusgitasi Monitor kalori dan intake harian
101530 Refluk gaster ...............................................................................................
101517 Peningkatan peristaltik ................................................................................................
dengan melihat
101520 Darah pada feses .
101531 Indigestion
101532 Mual TPN Administration (1200)
101533 Muntah Pastikan penempatan IV line sesuai dengan durasi
101534 Hematemesis
101535 Diare
pemberian nutrisi dengan infus
101538 Perdarahan gastrointestinal Gunakan CVC untuk nutrisi dengan tinggi kalori atau
larutan hiperosmolar
Nausea & Vomiting Severity (1618) Pastikan pemberian TPN pada infus non-sentral apabila
Target outcome larutan memiliki osmolaritas <900mOsm/L
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator : Pastikan penempatan CVC dengan pemeriksaan X-ray
1 : Tidak pernah 4 : Sering Pertahankan kepatenan dan dressing CVC
2 : Jarang 5 : Selalu Monitor infiltrasi, infeksi, dan komplikasi metabolik
3 : Kadang (seperti hiperlipidemia, peningkatan trigliserida,
trombositopenia, disfungsi trombosit)
Indikator 1 2 3 4 5
Cek jenis larutan TPN untuk meyakinkan nutrisi dengan
161801 Onset mual
161804 Menggunakan diary untuk benar
monitor tanda mual dan Pertahankan teknik steril saat mempersiapkan dan
muntah memberikan TPN
161808 Menggunakan obat Gunakan teknik regular, aseptic, dan meticulous care pada
antiemetik
CVC terutama pada exit site
Hindari pengambilan darah dan transfusi darah pada kateter
untuk TPN
Pertahankan tetesan secara konstan
Monitor input dan output
...............................................................................................
................................................................................................
.
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
Indikator 1 2 3 4 5
080201 Suhu tubuh
080202 Tingkat denyut apikal
080208 Ritme denyut
apikal
080203 Tingkat denyut radial
080210 Ritme pernapasan
080205 Tekanan darah sistolik
080206 Tekanan darah
diastolik
080209 Tekanan nadi
080211 Kedalaman inspirasi
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resiko luka penekanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Pressure ulcer prevention (3540)
(00249) __ Lakukan pengkajian resiko luka
1. Tissue Integrity : skin & mucous membranes penekanan untuk memonitor individu
BatasanKarakteristik (1101) beresiko tinggi
penyakitkardiovaskuler Target outcome Dokumentasikan status kulit saat
Penurunanmobilitas Maintain at ___ Increase at___,denganindikator : masuk dan setiap hari
Penurunantingkat serum monitor adanya area kemerahan
1 :Gangguan berat 4 :Gangguan ringan
albumin Lakukan pencegahan dngan
2 :Ganguan agakberat 5 :Tidak ada gangguan
Penurunanoksigenasijaringan 3 :Gangguan sedang memberikan cream lotion
Penurunanperfusijaringan
Edema miring kanan kiri tiap 1-2 jam sekali
hypertermi gunakan bed khusus untuk
Indikator 1 2 3 4 5
Gangguansirkulasi 110105 Abnormal pigmentasi pencegahan luka penekanan
Nutrisiinadequat 110108 Tekstur jaga kelembapan kulit
Tekanan yang 110102 Sensasi monitor adanya sumber penekanan
berlebihpadatulang yang 110103 elasisitas dan gesekkan
menonjol 110104 hydrasi .
Self care deficit 110101 Perfusi jaringan
Pharmaceutical agen (general
110113 Integritas kulit
anastesi, vasopressors,
110121 Erythema
antidepresant, noreepinephrine)
110115 Lesi kulit
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resikoketidakseimbangan Setelahdilakukantindakankeperawatanselama __ x __ Elektrolit Management(2080)
volume cairan (00025) 1. Fluid balance (0601) monitor tingkat serum elektrolit
Target outcome montoring status pulmonalyatau
FaktorResiko Maintain at ___ Increase at___,denganindikator : cardiacyang
Apheresis 1 : Normal mengindikasikankelebihancairanatau
4 :Gangguanagakberat
Ascites 2 :Gangguanringan dehydration
5 :Gangguanberat
Burns 3 :Gangguansedang monitor
Intestinal Obstruction manifestasiketidakseimbangancairan
Pancreatitis Indikator 1 2 3 4 5
060101 Tekanandarah berikantepat diet
Sepsis
Trauma 060122 Nadi radial untukspesifikcairanatauketidakseimba
Regiment pengobatan 060102 MAP nganelektrolit
060103 CVP lainnya.
060107 Balance Intake dan
output selama 24 jam
060116 Turgor kulit
Fluid management (4120)
060118 Serum elektrolit
monitor status hemodinamiktermasuk
CVP, MAP, PAP, PCWP
monitor vital sign
lakukan therapy iv bilaperlu
Berikancairan yang tepat
lakukanpemasangan urinary
cateterjikadiperlukan
lainnya..
Indikator 1 2 3 4 5
101508 Suara bising usus
101509 Warna dari aspirasi gastrik
101510 Jumlah residu dari aspirasi
gastrik
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator :
1 : Berat 4 : Ringan
2 : Agak berat 5 : Tidak ada
3 : Sedang
Indikator 1 2 3 4 5
101514 Distensi abdomen
101516 Regurgitas
101533 Muntah
Swallowing status (1010)
Target outcome
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator :
1 : Penyimpangan berat dari 4 : Sedikit menyimpang dari
rentang normal rentang normal
2 : Penyimpangan agak jauh dari 5 : Rentang normal
rentang normal
3 : Penyimpangan sedang dari
rentang normal
Indikator 1 2 3 4 5
101002 Menghilangkan sekret oral
101003 Produksi saliva
Dx Medis :
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Acid Base Management (1901)
(00030) Respiratory status : gas exchange (0402) pertahanklan kepatenan jalan nafas
Target outcome berikan posisi untuk ventilasi yang
Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : adekuat (semi fowler)
BGA abnormal
PH abnormal 1 : Selisih sangat besar dengan 4 : Selisih kecil berikan O2 sesuai kebutuhan
Pusing nilai normal 5 : tidak ada kolaborasi dengan tim medis dalam
Sianosis 2 : Selisih besar selisih (nilai memonitor BGA (pH, PaCO2,HCO3)
Penurunan kadar CO2 3 : Selisih sedang normal
Diphoresis
Dyspnea Respiratory monitoring (3350)
Indikator 1 2 3 4 5
Hypercapnea 040208 PaO2 monitor rate, irama dan kedalaman
Hypoxemia 040209 PaCO2 nafas
Irritability 040210 pH Arteri
catat pergerakan dada, lihat
Samnolen 040211 Saturasi O2
Takikardia 040212 Volume tidal kesimentrisannya
Gangguan penglihatan 040214 Keseimbangan perfusi monitor bunyi respirasi seperti crowing
ventilasi atau snoring
monitor saturasi oksigen klien
Indikator 1 2 3 4 5
041102 RR
041103 Rytme pernafsan
041104 Kedala,man
nafas
041126 Kapasitas inspirasi
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Cardiac care (4040)
jaringan serebral (00201) Tissue perfusion : cerebral (0406) monitor vital sign
Target outcome monitor adanya distritmia
Faktor Resiko Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : catat tanda dan gejala penurunan
PTTabnormal
artrial vibrilasi 1 : Selisih sangat besar dengan nilai cardiac output
4 : Selisih kecil
normal
cidera otak 2 : Selisih besar
5 : tidak ada selisih monitor status respiratori dan adanya
aneurisma cerebral (nilai normal
3 : Selisih sedang gagal jantung
hipertensi monitor adanya takipnea, kelelahan,
emboli
hiperkolesterolimia dyspnea, orthopnea.
Indikator 1 2 3 4 5
neoplasma otak 040602 Tekanan intrakranial
040613 Tekanan darah siastole Intracranial Pressure (ICP) Monitoring
040614 Tekanan darah diastole
040617 MAP
(2590)
040615 Pemeriksaan cerebral amati bacaan ICP dimonitor
angiogram monitor status kesadaran
040603 Nyeri kepala monitor jumlah dan karakteristik cairan
040609 Muntah cerebro spinal.
040611 Syncope
catat intake dan output
040616 Demam
posisikan pasien terlentang
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Hipotermi (00006) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Temperature Regulation(3900)
1. Thermuregulation(0800) Monitor suhu tubuh
Batasan Karakteristik Target outcome Monitor TD, Nadi dan RR
Bradikardi Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor warna dan suhu kulit
1 : Sangat mengancam 4 : Sedikit mengancam
Acrosianosis Gunakan kasur penhangat
2 : Mengancam 5 : Tidak mengancam
Kuku sianosis 3 : Cukup mengancam Atur suhu lingkungan pasien sesuai
Penurunan kadar glukosa darah kebutuhan
Hipertensi Indikator 1 2 3 4 5
CRT memanjang 080011 Menggigil
Kulit dingin 080013 Resoiratory rate
Hipoxia 080015 Melaporkan suhu yang
Hipoglikemi tidak nyaman
Peningkatan metabolism tubuh 1 : Berat 3. Sedang 5. Tidak ada
Hipotermi ringan (32-35oC) 2 : Agak berat 4. Ringan Hypotermi Treatment (3800)
Hipotermi sedang (30-320C) Tempatkan pasien pada posisi supinasi
Hipotermi berat (<300C) Indikator 1 2 3 4 5 Berikan pasien pakaian hangat atau
080018 Penurunan suhu kulit selumut hangat
Faktor yang berhubungan 0880020 Hipotermi Identifikasi obat, lingkungan yang
Kerusakan Hipotalamus 080007 Warna kulit
berubah menyebabkan hipotermi
Peneurunan metbolisme tubuh
Suhu lingkungan yang rendah 0800023 frostbite
Transfer panas (konduksi, radiasi,
evaporasi, konveksi) 2. Tissue Perfusion: Peripheral (0407)
Malnutrisi Target outcome
Trauma Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator :
Pharmaceutical agent Hypothermia induction Therapy (3790)
1. Severe deviation from normal
2. Substantial deviation from normal
Monitor jantung
3. Moderate deviation from normal Monitor balance elektrolit
4. Mild deviation from normal Monitor intake out-put
5. No deviation form normal
Indikator 1 2 3 4 5
040710 Suhu kulit ekstremitas
040716 Capilary refill toes
040715 Capillary refill
finger
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Kelebihan volume cairan (00026) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Manajemen Cairan (4120)
1. Fluid Balance (0601) Monitor berat badan setiap hari
Batasan Karakteristik Target outcome Monitor status cairan
Adanya suara nafas tambahan Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Gunakan cateter urine jika
Sesak nafas memungkinkan
Edema 1 : Sangat mengancam 4 : Sedikit mengancam
2 : Mengancam 5 : Tidak mengancam
Monitor status hemodynamic
Edema anasarka (CVP,MAP, PAP dan PCWP)
Penurunan Hematokrit 3 : Cukup mengancam
Monitor kelebihan cairan ( CVP,
Penurunan Hb
Ketidak seimbangan elektrolit Indikator 1 2 3 4 5 edema, asites, dan peningkatan JVP)
Berat badan naik dalam waktu 060101 Tekanan darah
singkat 060103 Central venous preassure
Adanya S3 pada auskultasi suara 060119 Hematokrit
jantung 060105 Nadi perifer Fluid/Electrolyte Management (2080)
Perubahan pola nafas 060107 Intake-output selama Monitoring elektrolit (Hematokrit,
Peningkatan JVP 24jam
060109 Berat badan stabil
BUN, Protein, sodium, dan potassium)
Efusi pleura Monitor tanda dan gejala retensi cairan
Oliguri 060116 Turgor kulit
060117 Kelembapan mukosa
Faktor yang berhubungan 060118 Serum elektrolit
Monitoring Cairan (4130)
Intake cairan yang berlebihan
Intake sodium yang berlebihan
Monitoring intake dan output
Compromised regulatory mecanism Monitoring serum dan urine elektrolit
Monitoring serum albumin dan protein
Monitoring TD, nadi, RR
Periksa turgor kulit (pinching edema,
asites)
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Airway Management (3140)
napas (00031) 3. Respiratory Status : Airway Patency (0410) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Target outcome ventilasi
Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Penurunan suara napas
Batuk tidak efektif atau
1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil Keluarkan secret dengan suction
2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
ketidakmampuan untuk batuk 3 : Selisih sedang normal
Auskultasi suara napas
Perubahan pola napas (frekuensi Kolaborasi dengan dokter dalam
Indikator 1 2 3 4 5
dan irama napas)
041004 Respiratory rate pemberian bronkodilator
Kesulitan berbicara 041005 Ritme Resirasi Monitor respirasi dan status O2
Sianosis 041017 Kedalaman inspirasi
Dispnea 041012 Kemampuan untuk
Penumpukan sputum mengeluarkan sekret
Orthopnea Airway Suctioning (3160)
Mata melebar Auskultasi suara napas sebelum dan
4. Respiratory status : Ventilation (0403)
Gelisah
Target outcome sesudah suction
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Informasikan kepada klien atau
Faktor yang berhubungan
Obstruksi jalan napas (spasme jalan 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil keluarga tentang pemberian suction
2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
napas, banyaknya mucus, adanya 3 : Selisih sedang normal Berikan O2 menggunakan ambubag
eksudat di alveolus, adanya benda pada ETT atau Trakeostomi untuk
asing di jalan napas, secret yang memfasilitasi suction
Indikator 1 2 3 4 5
tertahan, adanya jalan napas 040301 Respiratory rate Monitor status oksigen klien
buatan) 040302 Ritme respirasi
Fisiologis (disfungsi 040303 Kedalaman Hentikan suction dan berikan oksigen
neuromuscular, infeksi, alergi jalan inspirasi apabila menunjukkan bradikardi,
040318 Suara perkusi dan peningkatan saturasi O2, dll
napas, asthma)
auskultai paru
040324 Volume tidal
040325 Volume kapasitas vital
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Mechanical Ventilation Management:
(00032) 5. Respiratory Status (0415)Target outcome Invasive (3300)
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor terjadinya kegagalan
Batasan Karakteristik 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil perapasan
Penurunan tekanan 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
\3 : Selisih sedang Kolaborasi dengan tim medis dalam
inspirasi/ekspirasi normal
Penurunan MinituVolume (MV) Indikator 1 2 3 4 5 pemilihian mode ventilator
Perubahan pola napas (frekuensi 041501 Respiratory rate Monitor setting ventilator secara rutin
dan irama napas) 041502 Ritme Respirasi Monitor keefektifan pemasangan
Bradipnea 041503 Kedalaman inspirasi
041505 Volume tidal ventilator terhadap respon fisiologi dan
Penurunan Volume Tidal (TV)
Dispnea 041508 Saturasi oksigen psikologi pasien
Ortopnea Mnitor bacaan ventilator
Pernapasan Pursed-lip 6. Mechanical Ventilation Weaning Response: Adult
Tarkipnea (0412)
Penggunaan otot bantu pernapasan Target outcome Respiratory Monitoring (3350)
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor RR, ritme, kedalaman, dan
Faktor yang berhubungan
1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil
Posisi yang menghambat ekspansi 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
usaha pernapasan
paru 3 : Selisih sedang normal Monitor saturasi oksigen
HIperventilasi/hipoventilasi catat adanya pemasangan trakea
Indikator 1 2 3 4 5
Kerusakan neurologi 041202 Respiratory rate
Kerusakan neuromuscular Tentukan kebutuhan suction dengan
spontan
Nyeri 041203 Ritme respirasi spontan mengauskulasi paru
Kelelahan otot respirasi 041204 Kedalaman Auskultasi suara paru untuk
Cidera tulang belakang inspirasi mengevaluasi pemberian tindakan
spontan
041208 PaO2
041209 PaCO2
041210 pH Arteri
041211 Saturasi O2
041213 Volume tidal
041213 Volume kapasitas vital
Nama Klien : No. RM :
Dx Medis :
DiagnosaKeperawatan NOC NIC TTD
(Nursing Outcomes Classification) (Nursing Interventions Classification)
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
Jam Implementasi
Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Fluid Management (4120)
(00027) 1. Hydration (0602) Hitung / timbang popok
Target outcome Pertahankan intake dan output
Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Masukka kateter urin jika diperlukan
Perubahan status mental
Perubahan turgor kulit
1 : Sangat berat 4 : Ringan Monitor status hidrasi ( kelembaban
2 : Berat 5 : Tidak sama sekali
Penurunan tekanan darah 3 : Sedang membran mukosa, keadekuatan tekanan
Penurunan tekanan nadi & tekanan darah ortostatik).
Penurunan volume nadi Indikator 1 2 3 4 5
060201 Turgor kulit Monitor hasil laborat untuk retensi
Penurunan turgor lidah
penurunan output urin 060202 Kelembaban membran cairan (peningkatan BUN, penurunan
penurunan perabaan vena mukosa hematokrit, peningkatan level
membran mukosa kering 060215 Intake cairan
060211 Output urin osmolaritas urin)
Kulit kering
060205 Haus Monitor status hemodinamik, termasuk
Penurunan suhu tubuh
Peningkatan denyut jantung 060217 Perfusi jaringan CVP, MAP, PAP & PCWP jika tersedia.
Peningkatan hematokrit 060219 Urine hitam Monitor vital sign
Peningkatan konsentrasi urin 060208 Mata cekung monitor indikasi cairan overload /
Kehilangan berat badan tiba-tiba 060220 Ubun-ubun cekung
Haus
retensi (crackles, edema, distensi vena
060212 Penurunan tekanan darah leher & asites)
Lemah
060221 Nadi cepat
Berikan terapi IV
060213 Peningkatan hematokrit
Faktor yang berhubungan Monitor status nutrisi
kehilangan volume cairan aktif 060222 Peningkatan BUN
Berikan asupan cairan selama 24 jam
mekanisme pengaturan 060227 Peningkatan suhu tubuh
060226 Diare Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
Indikator 1 2 3 4 5
100801 Intake makanan oral
100802 Intake makan melalui
NGT
100803 Intake cairan oral
100804 Intake cairan intravena
100805 Intake cairan parenteral
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resiko Syok (00205) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Hypovolemia Management (4180)
3. Syok Severity : Hypovolemic (0419) Monitor status hemodinamik meliputi
Faktor resiko Target outcome nadi, TD, MAP, CVP, PCWP jika
Hipotensi Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator :
Hipovolemi diperlukan
Hipoksemia 1 : Sangat Berat 4 : Ringan Monitor keadaan dehidrasi
2 : Berat 5 : Tidak ada
Hipoksia 3 : Sedang Monitor intake dan output
Infeksi Monitor hasil laboratorium
Sepsis Indikator 1 2 3 4 5
SIRS 041902 Penurunan MAP Kolaborasi dengan dokter dalam
041903 Penurunan TDS pemberian cairan IV
041904 Penurunan TDD Berikan posisi trendelenberg
041905 Pengisian CRT lambat
041906 Peningkatan nadi (Heart
rate)
Infection Protection (6550)
4. Syok Severity : Septic (0421) Monitor adanya tanda infeksi local
Target outcome atau sistemik
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor hasil laboratorium sebagai
1 : Sangat Berat
2 : Berat
4 : Ringan indicator adanya infeksi seperti WBC
5 : Tidak ada
3 : Sedang dll
Inspeksi kondisi luka insisi/ operasi
Indikator 1 2 3 4 5 jika ada
042101 Penurunan TDS
Kolaborasi dengan dokter dalam
042102 Penurunan TDD
042103 Peningkatan pengambilan kultur
nadi(Heart Kolaborasi dengan dokter dalam
rate) pemberian antibiotik
042105 Aritmia
042104 Peningkatan RR
(Respiratory rate)
042109 Dispnea