PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
NIC
NOC
Diagnosa Keperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Peripheral Sensation
Jaringan Perifer (00204) __ Management(2660)
1. Tissue Perfusion: Peripheral (0407) Lindungi tubuh dari suhu yang
Batasan Karakteristik Target outcome ekstrim
Ketidakadaan atau kelemahan Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitoring suhu secara berkala
nadi perifer Monitoring ketajaman dalam
Perubahan fungsi motorik 1 : Tidak pernah 4 : Sering
2 : Jarang 5 : Selalu mengenali sesasi suhu
Perubahan karakteristik kulit Monitoring tanda parasthesia
(warna, elastisitas, rambut, 3 : Kadang
Diskusi atau identifikasi penyebab
kelembapan, sensasi, suhu)
ABI < 0,90 perunahan sensasi atau
CRT > 3 detik Indikator 1 2 3 4 5 ketidaknormalan sensai
Penurunan tekanan darah 040715 CRT < 3 detik .............................................................
040710 Akral hangat ............................................................
Penurunan nadi perifer
040730 Arteri karotis normal
Keterlambatan penyembuhan
040727 Sistol normal
luka perifer 040728 Diastol normal Hemodynamic Regulation (4150)
Edema 040712 Tidak ada edema perifer Kaji status hemodinamik secara
Nyeri ekstremitas 040744 Tidak ada kelemahan otot komprehensif
Femoral bruit 040748 Tidak ada parastesia Kaji status cairan
Parasthesia 040747 Tidak ada kemerahan
Kaji CRT
Monitoring TTV secara berkala
Faktor yang berhubungan
DM Periksa adanya edema perifer atau
Hipertensi pitting edema
Merokok Monitoring tanda dan gejala
Kurang pengetahuan dari faktor gangguan perfusi jaringan perifer
pengganggu (merokok, trauma, dengan mengecek JVP; kaji status
obesitas, intake garam, perfusi
immobilitas, pola hidup tetap) Auskultasi suara nafas
Kurang pengetahuan proses .............................................................
penyakit ............................................................
Pola hidup tetap atau buruk
.............................................................
............................................................
Nama Klien : No. RM :
Dx Medis :

Diagnosa Keperawatan
Risiko Ketidakseimbangan
Elektrolit (00195)
Faktor resiko
Perilaku kompromi mekanisme
regulator
Diare
Disfungsi regulator endokrin
(intoleransi gula, peningkatan
IGF-1, androgen, DHEA, dan
kortisol)
Kelebihan volume cairan
Kekurangan volume cairan
Ekspresi wajah menunjukkan
nyeri (menyeringai, menggigit)
Disfungsi renal
Regimen terapi
Muntah
NOC NIC
PRAKTIKA
(Nursing Outcomes SENIOR KEPERAWATAN(Nursing
Classification) KRITISInterventions
B16 Classification)
TTD
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jam Implementasi
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Electrolyte Management (2000)
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
__ Monitoring abnormal serum elektrolit
1. Electrolyte Balance (0606) Monitoring manifestasi
Target outcome ketidakseimbangan elektrolit
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Menjaga kepatenan akses IV
Pertahankan keakuratan pencatatan
1 : Selalu 4 : Jarang intake dan output
2 : Sering 5 : Tidak ada
Irigasi NGT dengan normal salin
3 : Kadang
Memberikan ketepatan diet ketidak
seimbangan elektrolit (tinggi
Indikator 1 2 3 4 5
060601 Penurunan sodium potasium, rendah sodium, makanan
060602 Peningkatan sodium rendah karbohidrat)
060603 Penurunan potasium Monitor respon pasien terhadap terapi
060604 Peningkatan potasium elektrolit
060605 Penurunan klorida Edukasi keluarga mengenai tipe,
060606 Peningkatan klorida
060607 Penurunan kalsium
penyebab dan penatalaksanaan
ketidakseimbangan elektrolit
060608 Peningkatan kalsium
060609 Penurunan magnesium .............................................................
060610 Peningkatan magnesium .............................................................
060611 Penurunan fosfor .............................................................
060612 Peningkatan fosfor
.............................................................
Electrolyte Monitoring (2020)
Monitoring level serum elektrolit
Monitoring serum albumin dan level
total protein
Monitoring ketidakseimbangan asam
basa
Monitoring tanda Chvostek dan atau
tanda Trousseau
Monitoring EKG untuk perubahan
yang berhubungan dengan abnormal
potasium, kalsium dan magnesium
Catat perubahan sensasi perifer,
seperti mati rasa dan tremor
Catat kekuatan otot
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Kalium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Natrium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Kalsium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Magnesium
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Phospor
Monitor tanda dan gejala penurunan
dan peningkatan serum Klorida
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
NIC
NOC
Diagnosa Keperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcome Classification)
Jam Tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Hyperglicemia management (2120)
Risiko ketidakstabilan gula Blood glucose level (2300) Monitor gula darah sesuai dengan indikasi
darah (00179) Target outcome Monitor tanda gejala hipergikemi (poliuri, polidipsi, polifagi,
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator :
kelemahan)
Faktor Risiko 1 : Penyimpangan berat dari
Perubahan status mental
4 : Sedikit menyimpang Monitor keton urin sesuai indikasi
rentang normal dari rentang normal
Aktivitas fisik kurang dari 2 : Penyimpangan agak jauh 5 : Rentang normal
Monitor BGA, elektrolit
yang direkomendasikan dari rentang normal Berikan insulin sesuai hasil kolaborasi
untuk usia tersebut 3 : Penyimpangan sedang
dari rentang normal Monitor status cairan (input dan output)
Status kesehatan fisik
Stres yang berlebihan Berikan cairan IV sesuai kebutuhan
Indikator 1 2 3 4 5
Kenaikan berat badan 230001 Gula darah
Berikan kalium sesuai yang diresepkan
berlebihan 230007 Glukosa urine Konsul kepada dokter mengenai tanda dan gejala hiperglikemi
Kehilangan berat badan 230008 Keton urine yang menetap atau memburuk
berlebihan
Monitor gula darah Batasi aktivitas jika gula darah >250 mg/dl terutama jika ada urine
Hyperglicemia severity (2111)
inadekuat keton
Ketidakefektifan manajemen Target outcome
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator : Instruksikan pemeriksaan keton urine sesuai kondisi
pengobatan
Insufisiensi manajemen 1 : Berat 4 : Ringan .........................................................................................................
diabetes 2 : Agak berat 5 : Tidak ada ...........................................................................................................
Insufisiensi intake diet 3 : Sedang
.
indufisiensi pengetahuan .........................................................................................................
Indikator 1 2 3 4 5
manajemen penyakit
211101 Peningkatan output urine ...........................................................................................................
211104 Malaise
211105 Kelemahan
.
211106 Sakit kepala
211111 Mulut kering
211115 Gangguan konsentrasi
211116 Perubahan status mental Hypoglicemia management (2130)
211117 Peningkatan glukosa darah Identifikasi risiko hipoglikemi
Monitor glukosa darah sesuai indikasi
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (tremor, berkeringat,
palpitasi, takikardi)
Berikan glukogon sesuai dengan indikasi
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Hypoglicemia severity (2113) Berikan glukosa secara IV

Target outcome Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator : Hindari injuri
1 : Berat 4 : Ringan
2 : Agak berat .........................................................................................................
5 : Tidak ada
3 : Sedang ...........................................................................................................
.
Indikator 1 2 3 4 5
211302 Berkeringat .........................................................................................................
211303 Gelisah ...........................................................................................................
211304 Palpitasi jantung .
211306 Kelemahan
211308 Pusing
211309 Mengantuk
211313 Keletihan
211317 Gangguan konsentrasi
211319 Kebingung
211320 Kejang
211321 Koma
211322 Penurunan kadar gula
darah

Nama Klien : No. RM
Dx Medis :
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi:
Kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
Batasan Karakteristik
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Berat badan 20% di bawah
rentang normal berat badan
ideal
Kerontokan rambut
Diare
Intake nutrisi kurang dari
kebutuhan
Bising usus hiperaktif
membran mukosa pucat
Ketidakmampuan mencerna
makanan
Kelemahan otot untuk
mengunyah
Kelemahan otot untuk menelan
Kehilangan berat badan dengan
intake makanan adekuat
Faktor yang berhubungan
Faktor biologis
Aktivitas fisik kurang dari yang
ketidakmampuan ekonomi
Ketidakmampuan menyerap
nutrisi
Ketidakmampuan mencerna
makanan
Insufisiensi intake harian
Gangguan psikologis
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
:
NIC
NOC TTD
(Nursing Interventions Classification)
(Nursing Outcome Classification)
Jam Tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Nutrition Management (1100)
Nutritional status: Biochemical Measures (1005) Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
Target outcome Berikan obat sebelum makan sesuai yang dibutuhkan
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator : (antiemetik, anti nyeri)
1 : Penyimpangan berat dari Berikan modifikasi diet sesuai dengan kebutuhan (puasa,
4 : Sedikit menyimpang
rentang normal bebas cairan, cairan penuh, atau diet sesuai dengan
dari rentang normal
2 : Penyimpangan agak jauh 5 : Rentang normal toleransi)
dari rentang normal Berikan diet sesuai dengan status penyakit (untuk pasien
3 : Penyimpangan sedang
dari rentang normal dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium,
protein, dan cairan)
Indikator 1 2 3 4 5 Monitor kalori dan intake diet
100501 Serum albumin ...............................................................................................
100502 hematokrit
100504 hemoglobin ................................................................................................
100506 Hitung limfosit .
100507 Glukosa darah
Nutrition Therapy (1120)
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Gastrointestinal Function (1015) kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
Target outcome kebutuhan nutrisi
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator : Tentukan pemberian melalui selang enteral
1 : Severly compromised 4 : Mildly compromised Lakukan oral hygiene sebelum memberikan makan
2 : Substantially compromised 5 : Not compromised
3 : Moderately compromisd
Berikan informasi kepada keluarga tentang rencana diet
...............................................................................................
Indikator 1 2 3 4 5 ................................................................................................
101525 Waktu pengosongan
lambung
.
101503 Freuensi BAB
101504 Warna feses Nutritional Monitoring (1160)
101505 Konsistensi feses Monitor turgor kulit dan mobilitas
101508 Bising usus
Identifikasi kulit yang abnormal (memar, penyembuhan luka
101509 Warna aspirasi gaster
101510 Jumlah residu aspirasi yang buruk, dan perdarahan)
Identifikasi rambut yang abnormal (kering, tipis, kasar, dan
gaster
101526 pH dari aspirasi gaster mudah patah)
Monitor nausea dan muntah
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

1 : Berat
Identifikasi adanya eliminasi bowel yang abnormal (diare,
4 : Ringan
2 : Agak berat 5 : Tidak ada
darah)
3 : Sedang Monitor jaringan konjungtiva (adanya pucat, memerah, dan
kering)
Indikator 1 2 3 4 5 Evaluasi kemampuan menelan
101513 Nyeri abdomen Monitor status mental
101514 Distensi abdomen
101515 Kaku abdomen
Lakukan pemeriksaan laboratorium dan evaluasi hasilnya
101516 Regusgitasi Monitor kalori dan intake harian
101530 Refluk gaster ...............................................................................................
101517 Peningkatan peristaltik ................................................................................................
dengan melihat
101520 Darah pada feses .
101531 Indigestion
101532 Mual TPN Administration (1200)
101533 Muntah Pastikan penempatan IV line sesuai dengan durasi
101534 Hematemesis
101535 Diare
pemberian nutrisi dengan infus
101538 Perdarahan gastrointestinal Gunakan CVC untuk nutrisi dengan tinggi kalori atau
larutan hiperosmolar
Nausea & Vomiting Severity (1618) Pastikan pemberian TPN pada infus non-sentral apabila
Target outcome larutan memiliki osmolaritas <900mOsm/L
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator : Pastikan penempatan CVC dengan pemeriksaan X-ray
1 : Tidak pernah 4 : Sering Pertahankan kepatenan dan dressing CVC
2 : Jarang 5 : Selalu Monitor infiltrasi, infeksi, dan komplikasi metabolik
3 : Kadang (seperti hiperlipidemia, peningkatan trigliserida,
trombositopenia, disfungsi trombosit)
Indikator 1 2 3 4 5
Cek jenis larutan TPN untuk meyakinkan nutrisi dengan
161801 Onset mual
161804 Menggunakan diary untuk benar
monitor tanda mual dan Pertahankan teknik steril saat mempersiapkan dan
muntah memberikan TPN
161808 Menggunakan obat Gunakan teknik regular, aseptic, dan meticulous care pada
antiemetik
CVC terutama pada exit site
Hindari pengambilan darah dan transfusi darah pada kateter
untuk TPN
Pertahankan tetesan secara konstan
Monitor input dan output
...............................................................................................
................................................................................................
.
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Self care Assisstance: Feeding (1803)

Monitor kemampuan menelan klien
...............................................................................................
................................................................................................
.

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
NIC
NOC
Diagnosa Keperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Hyperthermia (00007) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Fever treatment (3740)
1. Termoregulasi (0800) Monitor suhu dan vital sign lainnya
Batasan Karakteristik Target outcome Monitor warna kulit dan suhu
Posisi abnormal Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor intake dan output untuk mengetahui
Apnea 1 : berat hilangnya cairan yang tidak disadari/diketahui
4 : Ringan
Coma 2 : banyak Berikan antipiretik
5 : Tidak sama sekali
Konvulsi 3 : Sedang Anjurkan mengkonsumsi cairan
Kulit merah
Tingkatkan sirkulasi udara
Hipotensi
Bayi tidak dapat mempertahankan Berikan oksigen
hisapan Monitor hipertermia terkait komplikasi dan
Cepat marah tanda-tanda dan gejala hipertermia kondisi
lesu Indikator 1 2 3 4 5 penyebab (seperti penurunan kesadaran, status
Kulit hangat jika di sentuh 080009 Merinding ketika dingin elektrolit abnormal ketidak seimbangan asam
Stupor 080010 Berkeringat ketika panas
080011 Gemetaran ketika dingin
basa, aritmia, perubahan selular abnormal).
Takikardi Pastikan ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi
080007 Perubahan warna kulit
Takipnea seperti hipertermi pada tingkat rendah atau
Vasodilatasi 080003 Nyeri kepala
080006 Mengantuk tidak panas selama infeksi.
080004 Nyeri otot
Lembabkan bibir yang kering dan mukosa
Faktor yang berhubungan nasal
Penurunan respon berkeringat 080018 Penurunan suhu tubuh
Amankan tempat-tempat sekitar pasien
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Dehidrasi 080001 Peningkatan suhu tubuh

Suhu limgkungan tinggi .........................................................
Penyakit
Baju yang tidak tepat ...........................................................
Peningkatan metabolisme
Iskemia
Agen obat-obatan
Sepsis
Trauma Heat/Cold Application (1380)
Aktivitas berlebihan Lakukan kompres hangat atau dingin sesuai
dengan kebutuhan
Lakukan pemberian brankatrol
2. Pain Level (2102) .........................................................
Target outcome ...........................................................
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator :
1 : Deviasi berat dari nilai 4 : Deviasi ringan dari .........................................................
normal nilai normal
2 : Deviasi cukup besar dari 5 : Tdak ada deviasi dari ...........................................................
nilai normal nilai normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal

Indikator 1 2 3 4 5
080201 Suhu tubuh
080202 Tingkat denyut apikal
080208 Ritme denyut
apikal
080203 Tingkat denyut radial
080210 Ritme pernapasan
080205 Tekanan darah sistolik
080206 Tekanan darah
diastolik
080209 Tekanan nadi
080211 Kedalaman inspirasi
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resiko luka penekanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Pressure ulcer prevention (3540)
(00249) __ Lakukan pengkajian resiko luka
1. Tissue Integrity : skin & mucous membranes penekanan untuk memonitor individu
BatasanKarakteristik (1101) beresiko tinggi
penyakitkardiovaskuler Target outcome Dokumentasikan status kulit saat
Penurunanmobilitas Maintain at ___ Increase at___,denganindikator : masuk dan setiap hari
Penurunantingkat serum monitor adanya area kemerahan
1 :Gangguan berat 4 :Gangguan ringan
albumin Lakukan pencegahan dngan
2 :Ganguan agakberat 5 :Tidak ada gangguan
Penurunanoksigenasijaringan 3 :Gangguan sedang memberikan cream lotion
Penurunanperfusijaringan
Edema miring kanan kiri tiap 1-2 jam sekali
hypertermi gunakan bed khusus untuk
Indikator 1 2 3 4 5
Gangguansirkulasi 110105 Abnormal pigmentasi pencegahan luka penekanan
Nutrisiinadequat 110108 Tekstur jaga kelembapan kulit
Tekanan yang 110102 Sensasi monitor adanya sumber penekanan
berlebihpadatulang yang 110103 elasisitas dan gesekkan
menonjol 110104 hydrasi .
Self care deficit 110101 Perfusi jaringan
Pharmaceutical agen (general
110113 Integritas kulit
anastesi, vasopressors,
110121 Erythema
antidepresant, noreepinephrine)
110115 Lesi kulit

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resikoketidakseimbangan Setelahdilakukantindakankeperawatanselama __ x __ Elektrolit Management(2080)
volume cairan (00025) 1. Fluid balance (0601) monitor tingkat serum elektrolit
Target outcome montoring status pulmonalyatau
FaktorResiko Maintain at ___ Increase at___,denganindikator : cardiacyang
Apheresis 1 : Normal mengindikasikankelebihancairanatau
4 :Gangguanagakberat
Ascites 2 :Gangguanringan dehydration
5 :Gangguanberat
Burns 3 :Gangguansedang monitor
Intestinal Obstruction manifestasiketidakseimbangancairan
Pancreatitis Indikator 1 2 3 4 5
060101 Tekanandarah berikantepat diet
Sepsis
Trauma 060122 Nadi radial untukspesifikcairanatauketidakseimba
Regiment pengobatan 060102 MAP nganelektrolit
060103 CVP lainnya.
060107 Balance Intake dan
output selama 24 jam
060116 Turgor kulit
Fluid management (4120)
060118 Serum elektrolit
monitor status hemodinamiktermasuk
CVP, MAP, PAP, PCWP
monitor vital sign
lakukan therapy iv bilaperlu
Berikancairan yang tepat
lakukanpemasangan urinary
cateterjikadiperlukan
lainnya..

Fluid monitoring (4130)

monitor intake output
monitor tandadangejala ascites
lakukanpemeriksaantugorkult
lainnya..

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
Diagnosa Keperawatan NOC NIC TTD
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

(Nursing Interventions Classification)

(Nursing Outcome Classification)
Jam Tindakan
Risiko Aspirasi (00039) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Airway management (3140)
Respiratory status : Airway patency (0410) Auskultasi suara napas di area yang mengalami
Faktor Risiko Target outcome penurunan suara napas
Penurunan kesadaran Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator :
Lambatnya pengosongan lambung Lakukan suction endotrakeal/nasotrakeal jika
1 : Berat 4 : Ringan perlu
Nutrisi enteral
2 : Agak berat 5 : Tidak ada
Peningkatan residu lambung 3 : Sedang
Ketidakefektifan batuk
Gangguan kemampuan menelan Indikator 1 2 3 4 5
Adanya trakeostomi/selang endotrakeal 041003 Tersedak
Penurunan motilitas gastrointestinal 041007 Suara napas tambahan
Selang makanan 041019 Batuk
Pembedahan leher
Pembedahan wajah Aspiration prevention (1918)
Trauma wajah Target outcome
Pembedahan mulut Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator : Aspiration precautions (3200)
Trauma mulut Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
1 : Tidak pernah 4 : Sering
2 : Jarang 5 : Selalu muntah, dan kemampuan menelan
3 : Kadang-kadang Monitor status paru
Lakukan oral hygiene sebelum makan
Indikator 1 2 3 4 5 Haluskan obat sebelum digunakan
191801 Identifikasi faktor resiko Periksa residu lambung sebelum pemberian
191802 Memghindari faktor resiko makan
191809 Mempertahankan oral
hygiene Posisikan pasien pada posisi 30-90 saat makan
191803 Posisi tegak saat makan Tinggikan kepala tempat tidur selama 30-45
dan minum
191804 Memilih makanan sesuai
menit setelah makan
kemampuan menelan
191806 Memilih makanan dan
cairan dengan konsistensi
yang tepat
191810 Posisi tetap tegak selama
30 menit setelah makan

Gastrointestinal function (1015) Swallowing therapy (1860)

Target outcome Monitor tanda dan gejala aspirasi
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator :

1 : Penyimpangan berat dari 4 : Sedikit menyimpang dari
rentang normal rentang normal
2 : Penyimpangan agak jauh 5 : Rentang normal
dari rentang normal
3 : Penyimpangan sedang dari
rentang normal

Indikator 1 2 3 4 5
101508 Suara bising usus
101509 Warna dari aspirasi gastrik
101510 Jumlah residu dari aspirasi
gastrik
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator :
1 : Berat 4 : Ringan
2 : Agak berat 5 : Tidak ada
3 : Sedang

Indikator 1 2 3 4 5
101514 Distensi abdomen
101516 Regurgitas
101533 Muntah
Swallowing status (1010)
Target outcome
Pertahankan ___ Tingkatkan___, dengan indikator :
1 : Penyimpangan berat dari 4 : Sedikit menyimpang dari
rentang normal rentang normal
2 : Penyimpangan agak jauh dari 5 : Rentang normal
rentang normal
3 : Penyimpangan sedang dari
rentang normal

Indikator 1 2 3 4 5
101002 Menghilangkan sekret oral
101003 Produksi saliva

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
 NIC
NOC
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN(NursingKRITISInterventions
B16
DiagnosaKeperawatan Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jam Implementasi
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Risiko Infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x Infectious Control
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
__ Kaji adanya tanda infeksi
Batasan Karakteristik 1. Infectious Severity (0703) (kemerahan, hipetermi, bengkak,
Penyakit kornis Maintain at ___ Increase at___,dengan
at indikator : adanya discharge, dll)
Prosedur invasive 1 : Sangat sering Jarang
Kurangnya pengatahuan Pantau hasil kultur darah
2 : Sering Tidak Pernah
tentang pathogen 3 : Kadang Berikan kompres hangat jila
Penurunan kadar Hb (N: hipertermi
1717.3) Kolaboasi pemberian antibiotic
Perubahan peristaltic usus dengan tim medis
(N:5-10 detik pertama) Indikator 1 2 3 4
Leukopeni (N:4,5-10,5) 070301 Kemerahan
070303 Adanya discharge (Sputum/darah)
Perubahan integritas kulit 070330 Suhu tidak stabil
Imunosuressin 070333 Nyeri
Adanya respon tekanan Mengigil
070312
inflamasi (IL-6, CRP) Bengkak
070334 Infectious Protection
Statisnya cairan tubuh 070307 Hipertermi
Inadekuat vaksinasi Rawat IV line setiap 2
Berikan H.E pada pasien dan
keluarga tentang penyebab infeksi
2. Risk Control : Infectious Process (1924)
Berikan H.E pada pasien dan
Maintain at ___ Increase at___,dengan
at indikator :
1 : Tidak pernah melakukan 4 : Sering melakukan keluarga tentang cuci tangan dan 5
2 : Jarang melakukan 5 : Selalu melakukan moement cuci tanganyang baik dan
3 : Kadang melakukan benar
Gunakan universal precaution ketika
melakukan tindakan ke pasien
Cuci tangan dengan Hand Rub atau
Indikator 1 2 3 4 sabun dengen 5 moment cuci tangan
192426 Identifikasi fakor risiko infeksi \
192405 Identifiasi tanda gejala infeksi
160504 Menggunakan universal precaution
160505 Mempraktikkan cuci tangan

3. Wound Healing : Primary Intention (1102)

Maintain at ___ Increase at___,dengan
at___,dengan indikator : Wound Care
1 : Sangat sering Jarang Rawat luka dengan prinsip aseptik
2 : Sering Tidak Pernah
3 : Kadang Observasi kondisi luka sebelum dan
di rawat
Indikator 1 2 3 4
110202 Drain purulen Dokumentasikan kondisi luka
110203 Drain serosa (discharge, bau, jumlah discharge,
110204 Drain sanguineous
warna kulit, dll)
110209 Edem sekitar luka
110208 Eritema sekitar luka
110210 Hangat/panas sekitar luka
11021 Bau busuk di sekitar luka
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Penurunan Kapasitas Adaptive Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Management Edema Cerebral
Intracranial (00049) 1. Status Neurologi (0911) Monitor ICPdan CPP
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Posisikan kepla head up 30o
Batasan Karakteristik 1 : Sangat sering 4 : Jarang
5 : Tidak Pernah Monitor hasil laborat (serum,
ICP 10 mmHg 2 : Sering
3 : Kadang osmolaritas urine,sodium, dan
Adanya gelombang elevasi P2
Indikator 1 2 3 4 5 potasium)
ICP
Pengulangan peningkatan ICP 090901 Sadar penuh Batasi suction tidak boleh lebih dari 15
090909 Reaktivitas pupil detik
10 mmHg untuk 5 menit 090915 Sakit kepala
dalam stimulasi eksternl 090923 Orientasi kognitive Kolaborasi pemberian obat obat
Glombang luas amplitude ICP 090906 Peningkatan ICP neurologi dengan tenaga medis
2. Status Neurologi : Kesadaran (0912)
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor Neurologi
Berubungan Dengan GCS : Monitor GCS
Brain injuri (e.g. penyakit Monitor reflex patologis (Babinski,
neurological, trauma, tumor, burdzinsky, dan kernig)
kelemahan cerebrovascular)
Penurunan perfusi cerebral 3. Jaringan Perfusi : Cerebral (0406)
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Posisi Neurologi
50-60 mmHg 1 : Sangat sering 4 : Jarang Berikan Kasur udara jika
Peningkatan ICP lebh dari 10- 2 : Sering 5 : Tidak Pernah memungkikan
15 mmHg 3 : Kadang
Hipotensi sistemik deengan Posisikan pasien tetap berada pada in
Indikator 1 2 3 4 5
hipertensi intrakranial 040602 ICP tidak normal
line position
040617 CPP tidak normal Monitor ICP dan SaO ketika pasien
040603 Nyeri kepala berubah posisi
04060 Agitasi
040609 Muntah proyektil
Posisikan kepala dan tempat tidur
040619 Penurunan kesadarn serendah mungkin (tanpa bantal)
040620 Kerusakan reflek neurologi

Nama Klien : No. RM :

 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Dx Medis :
NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Acid Base Management (1901)
(00030) Respiratory status : gas exchange (0402) pertahanklan kepatenan jalan nafas
Target outcome berikan posisi untuk ventilasi yang
Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : adekuat (semi fowler)
BGA abnormal
PH abnormal 1 : Selisih sangat besar dengan 4 : Selisih kecil berikan O2 sesuai kebutuhan
Pusing nilai normal 5 : tidak ada kolaborasi dengan tim medis dalam
Sianosis 2 : Selisih besar selisih (nilai memonitor BGA (pH, PaCO2,HCO3)
Penurunan kadar CO2 3 : Selisih sedang normal
Diphoresis
Dyspnea Respiratory monitoring (3350)
Indikator 1 2 3 4 5
Hypercapnea 040208 PaO2 monitor rate, irama dan kedalaman
Hypoxemia 040209 PaCO2 nafas
Irritability 040210 pH Arteri
catat pergerakan dada, lihat
Samnolen 040211 Saturasi O2
Takikardia 040212 Volume tidal kesimentrisannya
Gangguan penglihatan 040214 Keseimbangan perfusi monitor bunyi respirasi seperti crowing
ventilasi atau snoring
monitor saturasi oksigen klien

Mechanical ventilation response : Adult (0411)

Target outcome
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator :
1 : Kerusakan Intgritas 4 : Kerusakan Integritas
kulitberat kulit ringan
2 : Kerusakan Integritas kulit 5 : Tidak ada kerusakan
agak beratA integritas kulit
3 : Kerusakan Integritas kulit

Indikator 1 2 3 4 5
041102 RR
041103 Rytme pernafsan
041104 Kedala,man
nafas
041126 Kapasitas inspirasi
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

041106 Tidal volume

041108 FiO2 normal
041109 PaO2 normal
041110 PaCO2 normal
041111 pH Arteri
041112 Saturasi O2
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :

NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Cardiac care (4040)
jaringan serebral (00201) Tissue perfusion : cerebral (0406) monitor vital sign
Target outcome monitor adanya distritmia
Faktor Resiko Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : catat tanda dan gejala penurunan
PTTabnormal
artrial vibrilasi 1 : Selisih sangat besar dengan nilai cardiac output
4 : Selisih kecil
normal
cidera otak 2 : Selisih besar
5 : tidak ada selisih monitor status respiratori dan adanya
aneurisma cerebral (nilai normal
3 : Selisih sedang gagal jantung
hipertensi monitor adanya takipnea, kelelahan,
emboli
hiperkolesterolimia dyspnea, orthopnea.
Indikator 1 2 3 4 5
neoplasma otak 040602 Tekanan intrakranial
040613 Tekanan darah siastole Intracranial Pressure (ICP) Monitoring
040614 Tekanan darah diastole
040617 MAP
(2590)
040615 Pemeriksaan cerebral amati bacaan ICP dimonitor
angiogram monitor status kesadaran
040603 Nyeri kepala monitor jumlah dan karakteristik cairan
040609 Muntah cerebro spinal.
040611 Syncope
catat intake dan output
040616 Demam
posisikan pasien terlentang

Neurologi Monitoring (2620)

monitor reflek,ukuran, dan kesimetrisan
pupil
monitor status kesadaran
monitor GCS
monitor vital sign
monitor status respirasi
monitor ICP dan CPP
monitor monitor kekuatan otot
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :

NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Hipotermi (00006) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Temperature Regulation(3900)
1. Thermuregulation(0800) Monitor suhu tubuh
Batasan Karakteristik Target outcome Monitor TD, Nadi dan RR
Bradikardi Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor warna dan suhu kulit
1 : Sangat mengancam 4 : Sedikit mengancam
Acrosianosis Gunakan kasur penhangat
2 : Mengancam 5 : Tidak mengancam
Kuku sianosis 3 : Cukup mengancam Atur suhu lingkungan pasien sesuai
Penurunan kadar glukosa darah kebutuhan
Hipertensi Indikator 1 2 3 4 5
CRT memanjang 080011 Menggigil
Kulit dingin 080013 Resoiratory rate
Hipoxia 080015 Melaporkan suhu yang
Hipoglikemi tidak nyaman
Peningkatan metabolism tubuh 1 : Berat 3. Sedang 5. Tidak ada
Hipotermi ringan (32-35oC) 2 : Agak berat 4. Ringan Hypotermi Treatment (3800)
Hipotermi sedang (30-320C) Tempatkan pasien pada posisi supinasi
Hipotermi berat (<300C) Indikator 1 2 3 4 5 Berikan pasien pakaian hangat atau
080018 Penurunan suhu kulit selumut hangat
Faktor yang berhubungan 0880020 Hipotermi Identifikasi obat, lingkungan yang
Kerusakan Hipotalamus 080007 Warna kulit
berubah menyebabkan hipotermi
Peneurunan metbolisme tubuh
Suhu lingkungan yang rendah 0800023 frostbite
Transfer panas (konduksi, radiasi,
evaporasi, konveksi) 2. Tissue Perfusion: Peripheral (0407)
Malnutrisi Target outcome
Trauma Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator :
Pharmaceutical agent Hypothermia induction Therapy (3790)
1. Severe deviation from normal
2. Substantial deviation from normal
Monitor jantung
3. Moderate deviation from normal Monitor balance elektrolit
4. Mild deviation from normal Monitor intake out-put
5. No deviation form normal
Indikator 1 2 3 4 5
040710 Suhu kulit ekstremitas
040716 Capilary refill toes
040715 Capillary refill
finger

Nama Klien : No. RM
Dx Medis :
DiagnosaKeperawatan
Kelebihan volume cairan (00026)
Batasan Karakteristik
Adanya suara nafas tambahan
Sesak nafas
Edema
Edema anasarka
Penurunan Hematokrit
Penurunan Hb
Ketidak seimbangan elektrolit
Berat badan naik dalam waktu
singkat
Adanya S3 pada auskultasi suara
jantung
Perubahan pola nafas
Peningkatan JVP
Efusi pleura
Oliguri
Faktor yang berhubungan
Intake cairan yang berlebihan
Intake sodium yang berlebihan
Compromised regulatory mecanism
PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA
:
NIC
NOC
(Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Manajemen Cairan (4120)
1. Fluid Balance (0601) Monitor berat badan setiap hari
Target outcome Monitor status cairan
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Gunakan cateter urine jika
memungkinkan
1 : Sangat mengancam 4 : Sedikit mengancam
2 : Mengancam 5 : Tidak mengancam
Monitor status hemodynamic
(CVP,MAP, PAP dan PCWP)
3 : Cukup mengancam
Monitor kelebihan cairan ( CVP,
Indikator 1 2 3 4 5 edema, asites, dan peningkatan JVP)
060101 Tekanan darah
060103 Central venous preassure
060119 Hematokrit
060105 Nadi perifer Fluid/Electrolyte Management (2080)
060107 Intake-output selama Monitoring elektrolit (Hematokrit,
24jam
060109 Berat badan stabil
BUN, Protein, sodium, dan potassium)
Monitor tanda dan gejala retensi cairan
060116 Turgor kulit
060117 Kelembapan mukosa
060118 Serum elektrolit
Monitoring Cairan (4130)
Monitoring intake dan output
Monitoring serum dan urine elektrolit
Monitoring serum albumin dan protein
Monitoring TD, nadi, RR
Periksa turgor kulit (pinching edema,
asites)
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :

NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Airway Management (3140)
napas (00031) 3. Respiratory Status : Airway Patency (0410) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Target outcome ventilasi
Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Penurunan suara napas
Batuk tidak efektif atau
1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil Keluarkan secret dengan suction
2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
ketidakmampuan untuk batuk 3 : Selisih sedang normal
Auskultasi suara napas
Perubahan pola napas (frekuensi Kolaborasi dengan dokter dalam
Indikator 1 2 3 4 5
dan irama napas)
041004 Respiratory rate pemberian bronkodilator
Kesulitan berbicara 041005 Ritme Resirasi Monitor respirasi dan status O2
Sianosis 041017 Kedalaman inspirasi
Dispnea 041012 Kemampuan untuk
Penumpukan sputum mengeluarkan sekret
Orthopnea Airway Suctioning (3160)
Mata melebar Auskultasi suara napas sebelum dan
4. Respiratory status : Ventilation (0403)
Gelisah
Target outcome sesudah suction
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Informasikan kepada klien atau
Faktor yang berhubungan
Obstruksi jalan napas (spasme jalan 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil keluarga tentang pemberian suction
2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
napas, banyaknya mucus, adanya 3 : Selisih sedang normal Berikan O2 menggunakan ambubag
eksudat di alveolus, adanya benda pada ETT atau Trakeostomi untuk
asing di jalan napas, secret yang memfasilitasi suction
Indikator 1 2 3 4 5
tertahan, adanya jalan napas 040301 Respiratory rate Monitor status oksigen klien
buatan) 040302 Ritme respirasi
Fisiologis (disfungsi 040303 Kedalaman Hentikan suction dan berikan oksigen
neuromuscular, infeksi, alergi jalan inspirasi apabila menunjukkan bradikardi,
040318 Suara perkusi dan peningkatan saturasi O2, dll
napas, asthma)
auskultai paru
040324 Volume tidal
040325 Volume kapasitas vital

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Mechanical Ventilation Management:
(00032) 5. Respiratory Status (0415)Target outcome Invasive (3300)
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor terjadinya kegagalan
Batasan Karakteristik 1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil perapasan
Penurunan tekanan 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
\3 : Selisih sedang Kolaborasi dengan tim medis dalam
inspirasi/ekspirasi normal
Penurunan MinituVolume (MV) Indikator 1 2 3 4 5 pemilihian mode ventilator
Perubahan pola napas (frekuensi 041501 Respiratory rate Monitor setting ventilator secara rutin
dan irama napas) 041502 Ritme Respirasi Monitor keefektifan pemasangan
Bradipnea 041503 Kedalaman inspirasi
041505 Volume tidal ventilator terhadap respon fisiologi dan
Penurunan Volume Tidal (TV)
Dispnea 041508 Saturasi oksigen psikologi pasien
Ortopnea Mnitor bacaan ventilator
Pernapasan Pursed-lip 6. Mechanical Ventilation Weaning Response: Adult
Tarkipnea (0412)
Penggunaan otot bantu pernapasan Target outcome Respiratory Monitoring (3350)
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor RR, ritme, kedalaman, dan
Faktor yang berhubungan
1 : Selisih sangat besar dengan nilai normal 4 : Selisih kecil
Posisi yang menghambat ekspansi 2 : Selisih besar 5 : tidak ada selisih (nilai
usaha pernapasan
paru 3 : Selisih sedang normal Monitor saturasi oksigen
HIperventilasi/hipoventilasi catat adanya pemasangan trakea
Indikator 1 2 3 4 5
Kerusakan neurologi 041202 Respiratory rate
Kerusakan neuromuscular Tentukan kebutuhan suction dengan
spontan
Nyeri 041203 Ritme respirasi spontan mengauskulasi paru
Kelelahan otot respirasi 041204 Kedalaman Auskultasi suara paru untuk
Cidera tulang belakang inspirasi mengevaluasi pemberian tindakan
spontan
041208 PaO2
041209 PaCO2
041210 pH Arteri
041211 Saturasi O2
041213 Volume tidal
041213 Volume kapasitas vital
Nama Klien : No. RM :
Dx Medis :
DiagnosaKeperawatan NOC NIC TTD
(Nursing Outcomes Classification) (Nursing Interventions Classification)
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Jam Implementasi
Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Fluid Management (4120)
(00027) 1. Hydration (0602) Hitung / timbang popok
Target outcome Pertahankan intake dan output
Batasan Karakteristik Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Masukka kateter urin jika diperlukan
Perubahan status mental
Perubahan turgor kulit
1 : Sangat berat 4 : Ringan Monitor status hidrasi ( kelembaban
2 : Berat 5 : Tidak sama sekali
Penurunan tekanan darah 3 : Sedang membran mukosa, keadekuatan tekanan
Penurunan tekanan nadi & tekanan darah ortostatik).
Penurunan volume nadi Indikator 1 2 3 4 5
060201 Turgor kulit Monitor hasil laborat untuk retensi
Penurunan turgor lidah
penurunan output urin 060202 Kelembaban membran cairan (peningkatan BUN, penurunan
penurunan perabaan vena mukosa hematokrit, peningkatan level
membran mukosa kering 060215 Intake cairan
060211 Output urin osmolaritas urin)
Kulit kering
060205 Haus Monitor status hemodinamik, termasuk
Penurunan suhu tubuh
Peningkatan denyut jantung 060217 Perfusi jaringan CVP, MAP, PAP & PCWP jika tersedia.
Peningkatan hematokrit 060219 Urine hitam Monitor vital sign
Peningkatan konsentrasi urin 060208 Mata cekung monitor indikasi cairan overload /
Kehilangan berat badan tiba-tiba 060220 Ubun-ubun cekung
Haus
retensi (crackles, edema, distensi vena
060212 Penurunan tekanan darah leher & asites)
Lemah
060221 Nadi cepat
Berikan terapi IV
060213 Peningkatan hematokrit
Faktor yang berhubungan Monitor status nutrisi
kehilangan volume cairan aktif 060222 Peningkatan BUN
Berikan asupan cairan selama 24 jam
mekanisme pengaturan 060227 Peningkatan suhu tubuh
060226 Diare Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit

Heat/Cold Application (1380)

Lakukan kompres hangat atau dingin
sesuai dengan kebutuhan
2. Nutritional Status: Food & Fluid Intake (1008)
Target outcome
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator :

1 : Tidak adekuat 4 : Adekuat
2 : Sedikit adekuat 5 : Sangat adekuat
3 : Cukup adekuat

Indikator 1 2 3 4 5
100801 Intake makanan oral
100802 Intake makan melalui
NGT
100803 Intake cairan oral
100804 Intake cairan intravena
100805 Intake cairan parenteral
 PRAKTIKA SENIOR KEPERAWATAN KRITIS B16
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI ICU GBPT DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Klien : No. RM :

Dx Medis :

NIC
NOC
DiagnosaKeperawatan (Nursing Interventions Classification) TTD
(Nursing Outcomes Classification)
Jam Implementasi
Resiko Syok (00205) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama __ x __ Hypovolemia Management (4180)
3. Syok Severity : Hypovolemic (0419) Monitor status hemodinamik meliputi
Faktor resiko Target outcome nadi, TD, MAP, CVP, PCWP jika
Hipotensi Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator :
Hipovolemi diperlukan
Hipoksemia 1 : Sangat Berat 4 : Ringan Monitor keadaan dehidrasi
2 : Berat 5 : Tidak ada
Hipoksia 3 : Sedang Monitor intake dan output
Infeksi Monitor hasil laboratorium
Sepsis Indikator 1 2 3 4 5
SIRS 041902 Penurunan MAP Kolaborasi dengan dokter dalam
041903 Penurunan TDS pemberian cairan IV
041904 Penurunan TDD Berikan posisi trendelenberg
041905 Pengisian CRT lambat
041906 Peningkatan nadi (Heart
rate)
Infection Protection (6550)
4. Syok Severity : Septic (0421) Monitor adanya tanda infeksi local
Target outcome atau sistemik
Maintain at ___ Increase at___,dengan indikator : Monitor hasil laboratorium sebagai
1 : Sangat Berat
2 : Berat
4 : Ringan indicator adanya infeksi seperti WBC
5 : Tidak ada
3 : Sedang dll
Inspeksi kondisi luka insisi/ operasi
Indikator 1 2 3 4 5 jika ada
042101 Penurunan TDS
Kolaborasi dengan dokter dalam
042102 Penurunan TDD
042103 Peningkatan pengambilan kultur
nadi(Heart Kolaborasi dengan dokter dalam
rate) pemberian antibiotik
042105 Aritmia
042104 Peningkatan RR
(Respiratory rate)
042109 Dispnea