RSUD DOK II JAYAPURA SMF

NEUROLOGI

Nama : Ny. Pasini No.DM :41 93 36

IKHTISAR
WAKTU PULANG Umur : 41 tahun Sub : R. Kelas 3
Alamat : Nabire, Pendidikan : -, MasukRumah Sakit : 09 Agustus 2016, Keluar Rumah Sakit :
15 September 2016.

Ringkasan Waktu Masuk, Perjalanan Penyakit Hingga Keluar.

1. ANAMNESA
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Nabire dengan diagnosa stroke, DM tipe II,
riwayat TB pengobatan tuntas, dislipidemia, ISK. Saat ini pasien mengeluh lemah anggota
gerak sebelah kiri (+) sejak kurang 9 hari SMRS, riwayat kejang (-), trauma di kepala (-),
makan (+), minnum (+) via NGT, BAK (+), BAB (+) lancar.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat diabetes mellitus (+)

4. PEMERIKSAAN FISIK
KU: TSB; Kes: E4V2M4
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 112 x/m
Respirasi :20 x/m
Suhu Badan : 38.3C

a. Status interna
Kepala/Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), oral candidiasis (-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, retraksi (-), ikut gerak napas, Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, BU (+), Nyeri tekan (-), hepar/lien (tidakteraba/tidakteraba)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2, edema(-)

b. Status neurologis
Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Kerniq/Lesegue (-), Brudzinki I/II/III (-/-/-)
Saraf Otak:Mata : Pupil bulat, anisokor, OD:OS : 4:2 mm, reflex cahaya (+/+), gerak
bola mata: baik ke segala arah
Wajah : Dbn, Lidah : Dbn
 Motorik: tidak dapat dievaluasi
Sensibilitas: Dbn
Vegetatif: BAB/BAK (+/+), Makan/Minum (+/+)
Refleks Fisiologis : BTR ( +/ + ), KPR ( + / + ), APR ( + / +)
Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim
(-/-), Schaefer (-/-)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan Hematologi
Kimia Klinik, 09 Agustus 2016
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
AST 12.3U/L 0-40
ALT 11.9 U/L 0-41
Uricemia 2.22 mg/dL 2.40-5.70
Kolesterol 99 mg/dL 0-200
GDS 84 < 200 mg/dL
Darah Lengkap
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HGB 11.8 12,0 18,0
RBC 4.13 x 106 4.0 6.0 x 106
WBC 10.300 5000-10.000
HCT 34.3 41,3-52,1
PLT 351.000 150-400/uL
DDR Negatif

6. DIAGNOSA SEMENTARA
Hemiparesis S et causa ?
DM tipe II
7. TERAPI SAAT MASUK IGD
- O2 kanul nasal 2-3 lpm
- Head up 300
- IVFD NaCl 0.9 cc 20 tpm
- Injeksi citicolin 2 x 500
- Drip paracetamol 4 x 500 mg
- Pro EKG
- Konsul Sp.S

8. FOLLOW UP RUMAH SAKIT

Tanggal Keterangan
09 Agustus -12 Pasien telah dirawat di ruang saraf, sempat perawatan dengan
September 2016 observasi ketat di ruang HCU, pada tanggl 12 pindah rawat ke
ruang perawatan biasa. Pasien telah melakukan pemeriksaan DL,
KL, CT-Scan Kepala
13 September 2016 S : lemah tubuh kiri (+), - IVFD NaCl 0.9% 1000 cc :
sakit kepala seperti ditusuk Clinimix 1000 cc/24 jam
(+), lemah - Diet MLP 6 x 200 cc
O : Kesadaran: (ExV5M6) - Inj. Citicolin 2 x 250 mg (IV)
TTV: TD : 120/90 mmHg, N - Inj. Metilprednisolon 2 x 62.5 mg
: 100 x/mnt, R : 18 x/mnt, - Inj omeprazole 2 x 40 mg
SB : afebris - Inj. Antrain 3 x 1 amp
- Inj. Ondancentron 2 x 1 amp
Status Interna - Phenytoin 2 x 100 mg (PO)
Kepala/leher : Conjungtiva - Kloramfenikol zalf ue (OS)
anemis +/+, Sklera ikterik - Cendo lyteers gtt 3xI
-/-, OC (+), Pem> KGB (-) - Fluconazol 1 x 200 mg (PO)
Thoraks : simetris, retraksi - Fenofibrat 1 x 200 mg (PO)
(-), ikut gerak nafas, SN - Amlodipin 1x10 mg
vesikuler +/+, Rho (-/-), - Novorapid 3 x 12 IU (SC)
Whe (-/-), BJ I-II Regular, - Lantus 1 x 12 IU (SC)
Murmur (-)
Abdomen: cekung, supel,
BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (+), deformitas (-)

Status Neurologis
Rangsang Meningeal : Kaku
kuduk (-), Lasegue/kernig
(-/-), Brudzinky I,II,III (-/-/-)
CNS : Mata : pupil bulat
anisokor, ODS 4:2 mm,
reflex cahaya (+ menurun /
+)

Wajah : dbn
Lidah : dbn
Motorik : sulit dievaluasi

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : Makan/Minum
(+/+), BAB/BAK (+/+)
Refleks Fisiologis :
BTR (+ /+), KPR (+/+),
 APR (+/+)
RefleksPatologis : Babinsky
(-/-), chaddock (-/-), gonda
(-/-), Gordon (-/-),
Oppenheim (-/-), schaeffer
(-/-)
A : Lesi multiple suspect
malignant, edema serebri,
DM tipe II
14 September 2016 S : lemah tubuh kiri (+), - IVFD NaCl 0.9% 1000 cc :
muntah 2 kali kemarin sore Clinimix 1000 cc/24 jam
O : Kesadaran: (ExV5M6) - Diet MLP 6 x 200 cc
TTV: TD : 110/80 mmHg, N - Inj. Citicolin 2 x 250 mg (IV)
: 92 x/mnt, R : 20 x/mnt, - Inj. Metilprednisolon 2 x 62.5 mg
SB : 36.1 - Inj omeprazole 2 x 40 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
Status Interna - Inj. Ondancentron 2 x 1 amp
Kepala/leher : Conjungtiva - Phenytoin 2 x 100 mg (PO)
anemis +/+, Sklera ikterik - Kloramfenikol zalf ue (OS)
-/-, OC (+), Pem> KGB (-) - Cendo lyteers gtt 3xI
Thoraks : simetris, retraksi - Fluconazol 1 x 200 mg (PO)
(-), ikut gerak nafas, SN - Fenofibrat 1 x 200 mg (PO)
vesikuler +/+, Rho (-/-), - Amlodipin 1x10 mg
Whe (-/-), BJ I-II Regular, - Novorapid 3 x 12 IU (SC)
Murmur (-) - Lantus 1 x 12 IU (SC)
Abdomen: cekung, supel,
BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (+), deformitas (-)

Status Neurologis
Rangsang Meningeal : Kaku
kuduk (-), Lasegue/kernig
(-/-), Brudzinky I,II,III (-/-/-)
CNS : Mata : pupil bulat
anisokor, ODS 4:2 mm,
reflex cahaya (+ menurun /
+)

Wajah : dbn
Lidah : dbn
Motorik : sulit dievaluasi

Sensibilitas : dbn
 Vegetatif : Makan/Minum
(+/+), BAB/BAK (+/+)
Refleks Fisiologis :
BTR (+ /+), KPR (+/+),
APR (+/+)
RefleksPatologis : Babinsky
(-/-), chaddock (-/-), gonda
(-/-), Gordon (-/-),
Oppenheim (-/-), schaeffer
(-/-)

GDS pagi: 148 mg/dL

A : Lesi multiple suspect

malignant, edema serebri,
DM tipe II
15 September 2016 S : tidak ada keluhan
O : Kesadaran: (ExV5M6)
TTV: TD : 100/70 mmHg, N
: 96 x/mnt, R : 18 x/mnt,
SB : 36.5
Status Interna
Kepala/leher : Conjungtiva
anemis +/+, Sklera ikterik
-/-, OC (+), Pem> KGB (-)
Thoraks : simetris, retraksi
(-), ikut gerak nafas, SN
vesikuler +/+, Rho (-/-),
Whe (-/-), BJ I-II Regular,
Murmur (-)
Abdomen: cekung, supel,
BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat,
edema (+), deformitas (-)
- IVFD NaCl 0.9% 1000 cc :
Clinimix 1000 cc/24 jam
- Diet MLP 6 x 200 cc
- Inj. Citicolin 2 x 250 mg (IV)
- Inj. Metilprednisolon 2 x 62.5 mg
- Inj omeprazole 2 x 40 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
- Inj. Ondancentron 2 x 1 amp
- Phenytoin 2 x 100 mg (PO)
- Kloramfenikol zalf ue (OS)
- Cendo lyteers gtt 3xI
- Fluconazol 1 x 200 mg (PO)
- Fenofibrat 1 x 200 mg (PO)
- Amlodipin 1x10 mg
- Novorapid 3 x 12 IU (SC)
- Lantus 1 x 12 IU (SC)
- Pasien balik Nabire

Status Neurologis
Rangsang Meningeal : Kaku
kuduk (-), Lasegue/kernig
(-/-), Brudzinky I,II,III (-/-/-)
CNS : Mata : pupil bulat
anisokor, ODS 4:2 mm,
reflex cahaya (+ menurun /
+)
 Wajah : dbn
Lidah : dbn
Motorik : sulit dievaluasi

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : Makan/Minum
(+/+), BAB/BAK (+/+)
Refleks Fisiologis :
BTR (+ /+), KPR (+/+),
APR (+/+)
RefleksPatologis : Babinsky
(-/-), chaddock (-/-), gonda
(-/-), Gordon (-/-),
Oppenheim (-/-), schaeffer
(-/-)

GDS pagi: 297 mg/dL

A : Lesi multiple suspect

malignant, edema serebri,
DM tipe II

9. DIAGNOSA AKHIR
Lesi multiple suspect malignant, edema serebri, DM tipe II

10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia Malam
Quo ad functionam : Dubia Malam
Quo ad sanationam : Dubia Malam

Co Ass Bertugas, Dokter Penanggung jawab CC2,

Fransiska Apomfires, S. Ked dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med, FINS, FIIN