Anda di halaman 1dari 7

N DX.

NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Pola Nafas tidak Setelah dilakukan Posisikan pasien
efektif berhubungan tindakan untuk
dengan depresi pusat keperawatan memaksimalkan
pernafasan selama 3x24 ventilasi
jam pasien Pasang mayo bila
menunjukkan perlu
keefektifan pola Lakukan fisioterapi
nafas, dibuktikan dada jika perlu
dengan kriteria hasil:
Keluarkan sekret
vMendemonstrasikan
dengan batuk atau
batuk efektif dan
suction
suara nafas yang
Auskultasi suara
bersih, tidak ada
nafas, catat adanya
sianosis dan dyspneu
suara tambahan
(mampu
Berikan
mengeluarkan
bronkodilator
sputum, mampu
Berikan pelembab
bernafas dg mudah,
udara Kassa basah
tidakada pursed lips)
NaCl Lembab
vMenunjukkan jalan
Atur intake untuk
nafas yang paten
(klien tidak merasa cairan

tercekik, irama nafas, mengoptimalkan

frekuensi pernafasan keseimbangan.

dalam rentang Monitor respirasi dan

normal, tidak ada status O2

suara nafas v Bersihkan mulut,


abnormal) hidung dan secret
vTanda Tanda vital trakea
dalam rentang v Pertahankan jalan
normal (tekanan nafas yang paten
darah, nadi, v Observasi adanya
pernafasan) tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
v Monitor vital sign
v Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
v Ajarkan
bagaimana batuk
efektif
v Monitor pola
nafas

2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan Pertahankan


Cairan berhubungan tindakan catatan intake dan
dengan Mekanisme keperawatan output yang akurat
pengaturan melemah selama......Kelebihan Pasang urin
volume cairan kateter jika diperlukan
teratasi dengan Monitor hasil lab
kriteria: yang sesuai dengan
v Terbebas dari retensi cairan (BUN ,
edema, efusi, Hmt , osmolalitas urin )
anaskara Monitor vital sign
v Bunyi nafas Monitor indikasi
bersih, tidak ada retensi / kelebihan
dyspneu/ortopneu cairan (cracles, CVP ,
v Terbebas dari edema, distensi vena
distensi vena leher, asites)
jugularis, Kaji lokasi dan
v Memelihara luas edema
tekanan vena sentral, Monitor masukan
tekanan kapiler paru, makanan / cairan
output jantung dan Monitor status
vital sign DBN nutrisi
v Terbebas dari Berikan diuretik
kelelahan, sesuai interuksi
kecemasan atau Kolaborasi
bingung pemberian obat
Monitor berat
badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan
gejala dari odema
Perfusi jaringan Setelah dilakukan v Observasi status
renal tidak asuhan selama 3x24 hidrasi (kelembaban
efektif berhubungan jam ketidakefektifan membran mukosa, TD
dengan gangguan perfusi jaringan renal ortostatik, dan
transport O2 teratasi dengan keadekuatan dinding
kriteria hasil: nadi)
v Tekanan systole v Monitor HMT,
dan diastole dalam Ureum, albumin, total
batas normal protein, serum
v Tidak ada osmolalitas dan urin
gangguan mental, v Observasi tanda-tanda
orientasi kognitif dan cairan berlebih/ retensi
kekuatan otot (CVP menigkat, oedem,
v Na, K, Cl, Ca, Mg, distensi vena leher dan
BUN, Creat dan asites)
Biknat dalam batas v Pertahankan intake
normal dan output secara akurat
v Tidak ada distensi v Monitor TTV
vena leher Pasien Hemodialisis:
v Tidak ada bunyi v Observasi terhadap
paru tambahan dehidrasi, kram otot dan
v Intake output aktivitas kejang
seimbang v Observasi reaksi
v Tidak ada oedem tranfusi
perifer dan asites v Monitor TD
v Tdak ada rasa v Monitor BUN, Creat,
haus yang abnormal HMT dan elektrolit
v Membran mukosa v Timbang BB sebelum
lembab dan sesudah prosedur
v Hematokrit dbn v Kaji status mental
v Warna dan bau v Monitor CT
urin dalam batas Pasien Peritoneal
normal. Dialisis:
v Kaji temperatur, TD,
denyut perifer, RR dan
BB
v Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit selama
prosedur
v Monitor adanya
respiratory distress
v Monitor banyaknya
dan penampakan cairan
v Monitor tanda-tanda
infeksi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan v Observasi adanya
Berhubungan dengan tindakan pembatasan klien dalam
ketidakseimbangan keperawatan melakukan aktivitas
antara suplai dari selama 3x24 jam v Kaji adanya faktor
kebutuhan oksigen pasien bertoleransi yang menyebabkan
terhadap aktivitas kelelahan
dengan Kriteria Hasil v Monitor nutrisi dan
: sumber energi yang
v Berpartisipasi adekuat
dalam aktivitas fisik v Monitor pasien akan
tanpa disertai adanya kelelahan fisik
peningkatan tekanan dan emosi secara
darah, nadi dan RR berlebihan
v Mampu v Monitor respon
melakukan aktivitas kardivaskuler terhadap
sehari hari (ADLs) aktivitas (takikardi,
secara mandiri disritmia, sesak nafas,
v Keseimbangan diaporesis, pucat,
aktivitas dan istirahat perubahan
hemodinamik)
v Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
v Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
v Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
v Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.