Keutuhan klinis yang sekarang dikenal sebagai Ludwig angina (LA) digambarkan dalam masa

Hippocrates dan Galen. penyakit serius dan berpotensi fatal ini terus dibahas di THT dan sastra
bedah mulut. Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig memberikan gambaran yang jelas dari proses
penyakit ini pada tahun 1836 setelah observasi yang cermat dari waktu ke waktu tentu saja klinis
dan temuan postmortem. Dia menggambarkan patofisiologi sebagai cepat selulitis gangren
progresif yang dimulai di sekitar kelenjar submandibular dan menyebar melalui kontinuitas
daripada melalui sistem limfatik. Bahkan dengan upaya pengobatan, LA adalah sering fatal,
dengan tingkat kematian yang lebih besar dari 50% di era antibiotik. Kematian bisa terjadi tiba-
tiba, dan ini dikaitkan dengan sepsis sampai peran obstruksi pernafasan dalam proses penyakit
ini dihargai di awal 1900-an.
Sebuah penurunan yang signifikan dalam angka kematian dilaporkan pada tahun 1942, karena
diagnosis dini dan pengobatan agresif dengan dekompresi bedah dari ruang submandibula dan
sublingual dengan anestesi lokal. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk memungkinkan basis
ditinggikan dari ruang lidah untuk perpindahan untuk mempertahankan jalan napas paten. Pada
abad ke-20 akhir abad 19 dan awal, LA sering dianggap terkait dengan pemberian anestesi lokal
untuk ekstraksi gigi.
Penyebab utama adalah terkait dengan gingiva atau penyakit gigi. Penyebab lain LA termasuk
abses peritonsillar dan parapharyngeal, laserasi lisan, otitis media, lymphangiomas, dan patah
tulang mandibula

Pathogenesis
Perkembangan LA difasilitasi oleh anatomi dasar mulut. Dalam salah satu deskripsi LA
patogenesis, abses gigi periapikal dari gigi molar kedua dan ketiga menembus korteks bagian
dalam mandibula. Karena akar ini memperpanjang inferior terhadap masuknya mandibula otot
milohioid, infeksi submandibular terjadi kemudian. Komunikasi sekitar margin posterior dari
otot milohioid menghasilkan keterlibatan cepat dari sublingual dan ruang kontralateral.
Mandibula, hyoid, dan lapisan superfisial dari ekspansi jaringan dalam rahim batas fasia sebagai
edema berkembang. Hal ini menyebabkan perpindahan superior dan posterior dasar mulut dan
dasar lidah (Gambar 1). kompromi jalan napas yang dihasilkan bisa berbahaya sampai hampir
selesai, ketika sesak napas tiba-tiba terjadi
Memahami anatomi ruang leher dalam dan pesawat fasia sangat penting untuk pengobatan yang
efektif dari penyakit ini. Ruang submandibular adalah ruang potensial di atas tulang hyoid.
Ruang ini terdiri dari ruang sublingual, yang lebih unggul otot milohioid, dan ruang
submandibular bawah otot. Ruang ini dapat dianggap sebagai 1 unit karena perbatasan posterior
bebas dari otot milohioid memungkinkan mereka untuk berkomunikasi. Lapisan superfisial dari
fasia leher rahim dalam berfungsi sebagai penghalang terhadap penyebaran infeksi (Gambar 2).
Selain mandibula dan tulang hyoid, batas fasia edema. Pembengkakan di ruang submandibula
menyebabkan perpindahan superior dan posterior dasar mulut dan lidah, dengan kompromi jalan
napas dihasilkan. Akibatnya, jalur yang paling perlawanan, menuju jalan napas, menjadi daerah
yang paling rentan anatomis, yang merupakan asal-usul dari krisis napas tak terelakkan (Gambar
3)
Lapisan superfisial dari fasia leher rahim dalam mengelilingi kelenjar submandibular. Infeksi
atau pembengkakan pada kelenjar ini awalnya dikandung oleh lapisan ini. Pembengkakan dan
peradangan berkepanjangan melemahkan fasia dan memungkinkan perluasan yang cepat dari
infeksi ke dalam ruang submandibula
Ludwig angina sekarang dipahami sebagai berpotensi mematikan, menyebar dengan cepat
selulitis dari ruang sublingual dan submandibular. proses inflamasi ini termasuk bengkak di
bawah lidah, kayu seperti pembengkakan leher, dan kesulitan dengan pidato, penelanan, dan,
kadang-kadang, respirasi. Penyakit ini dikenali oleh 5 karakteristik diidentifikasi: (1) selulitis
submandibular; (2) keterlibatan lebih dari 1 ruang; (3) perkembangan selulitis gangren dengan
infiltrasi serosanguineous dan nanah minimal; (4) perluasan selulitis ke jaringan ikat, fasia, dan
otot; dan (5) penyebaran selulitis oleh kontinuitas, tidak melalui sistem limfatik. Banyak pasien
dengan LA menunjukkan "bull neck" penampilan sebagai peradangan menyebar ke daerah
submandibula, memberikan penampilan yang besar "dagu ganda."
gangguan gigi dan gingiva mencapai sekitar 70% dari semua kasus LA. Akar gigi geraham
bawah kedua dan ketiga menembus korteks bagian mandibula dan meluas inferior terhadap
masuknya otot milohioid. Abses periapikal dapat berkembang menjadi infeksi ruang
submandibular. trauma rahang bawah, menembus cedera permukaan mulut, otitis media,
neoplasia lisan, dan lymphangiomas telah dikaitkan dengan patogenesis LA.
Tingkat kematian untuk pasien dengan LA, ketika diobati dengan antibiotik, bervariasi antara 0%
dan 10%. Ketika awal, terapi antibiotik yang tepat disediakan, kebutuhan untuk intervensi bedah
menurun. sifat kematian LA terkait dapat disebabkan oleh obstruksi jalan napas atau infeksi
progresif dan sepsis.
meninjau dari 121 dalam kasus LA dirawat selama periode 17-tahun, rentang usia yang
dilaporkan pasien dengan LA adalah 18-87 tahun, dengan 68 perempuan dan 53 laki-laki. Situs
infeksi primer adalah odontogenik di 88% dari pasien. Ekstensi ke dalam ruang parapharyngeal
terjadi pada 51% kasus, sedangkan 26% mengalami ekstensi retropharyngeal. Diabetes mellitus
ada di 38% dari pasien-pasien ini. komplikasi utama seperti mediastinitis, sepsis, dan kematian
ditemukan di 27% kasus di seri ini. Dalam 72% dari pasien, jalan napas dikontrol dengan
intubasi nasotrakeal; itu
sisanya 28% tracheostomies menjalani.
Dalam 9 kasus LA yang terjadi selama 6 tahun periode tersebut, pasien dinyatakan demam, leher
bengkak, pembengkakan submandibula bilateral, dan elevasi lidah. infeksi gigi adalah penyebab
yang mendasari dalam 89% dari kasus-kasus ini. Dosis tinggi antibiotik intravena ditargetkan
terhadap patogen yang diduga diberikan kepada semua pasien. Dua orang berhasil diobati
dengan manajemen medis konservatif. drainase bedah dilakukan di 78% dari pasien, dan
trakeostomi diperlukan dalam 1 kasus.
Dalam pengaturan lain, 210 pasien dirawat karena LA selama periode 17-tahun diteliti. infeksi
gigi adalah penyebab paling umum (43%), diikuti oleh penyalahgunaan narkoba suntikan (12%)
dan faringotonsilitis (6%). viridans Streptococcus adalah organisme yang paling umum
dibudidayakan (39%), diikuti oleh Staphylococcus epidermidis (22%), dan Staphylococcus
aureus (22%). Tracheostomy diperlukan dalam 75% kasus LA ini.

Pilihan pengobatan

LA dapat terwujud dengan berbagai tingkat keparahan. Pada tahap awal infeksi, beberapa gejala
saluran napas dapat hadir. Ketika hal ini terjadi, antibiotik intravena dan pengamatan yang
cermat adalah pilihan yang layak. proses infeksi canggih memerlukan drainase bedah, airway
dikendalikan, dan pengobatan di unit perawatan intensif.
Sebagian besar pasien dengan LA telah dicampur infeksi polymicrobial. Organisme sering
bertanggung jawab untuk sepsis adalah streptokokus dan staphylococci. Infeksi simbiosis dengan
bakteri anaerob sekarang dikenal signifikansi lebih besar dari yang diperkirakan sebelumnya.
Banyak bakteri lainnya dapat terlibat dalam infeksi, termasuk batang gram-negatif
terapi antibiotik intravena agresif sangat penting dalam pengobatan LA. cakupan antibiotik awal
adalah empiris, biasanya ditargetkan pada kokus gram positif, dengan penisilin pilihan mungkin.
cakupan anaerobik juga harus diberikan. Metronidazol dianjurkan karena meningkatnya
terjadinya strain yang resisten penisilin spesies Bacteroides. Kombinasi empiris klindamisin,
penisilin, dan metronidazol sering dianjurkan. konfirmasi laboratorium dari patogen tertentu
yang terlibat hasil penyesuaian yang diperlukan terapi antibiotik.

penilaian awal dan pengobatan LA didasarkan pada riwayat klinis. Radiografi leher dan dada
dapat menunjukkan sejauh mana pembengkakan jaringan lunak atau gas dalam jaringan,
kompatibel dengan infeksi anaerob. Sebuah rontgen dada bisa menunjukkan perpanjangan
intrathoracic dari proses infeksi. Studi USG dapat menyoroti koleksi nanah atau pembentukan
abses. Computed tomography dan pencitraan resonansi magnetik dapat mengkonfirmasi
kehadiran edema jalan nafas dan mengidentifikasi dan melokalisasi koleksi cairan mediastinum.

Sebagai kejadian LA telah menurun, dokter lebih sedikit berpengalaman dalam diagnosis dan
pengobatan. Karena manajemen jalan napas adalah perhatian utama, penyedia anestesi akan terus
terlibat dalam pengobatan pasien dengan LA. Stridor, kesulitan dengan sekresi, dan sianosis
merupakan manifestasi akhir dari obstruksi jalan napas yang akan datang. Beberapa pasien dapat
Berhasil dikelola dengan antibiotik intravena dalam pengaturan perawatan dipantau. Pada pasien
dengan LA dengan saluran udara renggang, jalan nafas harus diamankan. intubasi Orotracheal
biasanya tidak layak karena edema dan pembengkakan terkait dengan proses penyakit.

Fiberoptik intubasi nasotrakeal dianggap diterima dengan dokter bedah yang hadir dan nampan
tracheostomy tersedia. Blind intubasi nasal tidak dianjurkan. Tracheostomy dengan anestesi lokal
dapat menjadi pilihan yang wajar bila dilakukan di ruang operasi dengan perawatan anestesi
dimonitor.

Salah satu rekomendasi adalah untuk melakukan intubasi fiberoptik, menguras ruang
terpengaruh, dan menyediakan ventilasi, sedasi, dan analgesia semalam dalam pengaturan
perawatan kritis. Waktu ekstubasi adalah keputusan klinis berdasarkan perjalanan klinis dan
temuan fisik pada waktu itu. Kursus LA berlangsung cepat, dan kompromi jalan napas dapat
terjadi dengan peringatan minimal. Potensi ketidaknyamanan intubasi atau bekas luka
tracheostomy yang lebih baik untuk sebuah acara anoxic yang dapat hasil dari krisis napas
darurat kacau.

Sementara pengamatan jalan napas telah menjadi pilihan yang lebih layak pada pasien dengan
LA dalam 50 tahun terakhir, manajemen jalan napas tetap menjadi prioritas dengan proses
penyakit ini. Observasi mungkin tepat dalam kasus LA keparahan yang lebih rendah. jalan nafas
dapat menjadi dikompromikan cepat dengan morbiditas dan mortalitas yang dihasilkan. Airway
control, terapi antibakteri, dan insisi dan drainase bila diperlukan adalah andalan pengobatan
awal. kompromi jalan napas yang akan datang membutuhkan intubasi awal atau trakeostomi dan
membantu menghindari kebutuhan untuk manajemen jalan napas darurat di pengaturan yang
tidak terkendali.

implikasi anestesi
Pasien dengan LA sering memiliki sakit gigi, sejarah ekstraksi baru gigi atau kesehatan gigi yang
buruk, disfagia dan odynophagia, nyeri leher bagian atas dan pembengkakan, dan disfonia dan /
atau disartria. Demam, takikardia, indurasi berotot dan pembengkakan ruang submandibular
lembut, dan ditinggikan, lidah menonjol dapat diharapkan. Trismus sering hadir dan
menunjukkan iritasi otot pengunyahan. Dyspnea, takipnea, stridor inspirasi, dan sianosis
merupakan tanda-tanda obstruksi jalan napas yang akan datang terkait dengan edema
supraglottic progresif. laringospasme akut karena aspirasi, posisi terlentang pasien, atau berusaha
intubasi endotrakeal dapat menyebabkan menyelesaikan obstruksi jalan napas atas. Analog
dengan pengobatan epiglottitis akut, instrumentasi saluran napas harus memerlukan sangat hati-
hati untuk menghindari kehilangan apa yang mungkin masih jalan napas paten.

Ulasan studi diagnostik dan pencitraan bersama dengan diskusi tentang rencana bedah sangat
penting sebelum memulai anestesi untuk pasien dengan LA. Sulit napas peralatan manajemen
harus di tangan, dan laringoskopi paling berpengalaman harus mengelola jalan napas.
Trakeostomi mungkin disukai ketika berlarut-larut edema jaringan lunak diantisipasi.

ntubasi endotrakeal sulit pada pasien dengan LA. laringoskopi langsung dapat memicu runtuhnya
saluran napas akut. intubasi fiberoptik mungkin diperlukan. Dalam pengaturan darurat
pembengkakan parah dan trismus, ketika intubasi bukanlah pilihan yang layak, trakeostomi
adalah solusi terbaik untuk menyediakan jalan napas paten

Terjaga intubasi fiberoptik telah diusulkan sebagai pendekatan lini pertama di obstruksi jalan
napas atas. Namun, dengan adanya nanah dan sekresi berlebihan, intubasi fiberoptik ini mungkin
tidak menjadi pilihan yang layak. Inhalasi induksi telah digunakan dengan sukses di sejumlah
kasus yang dilaporkan LA. Airway instrumentasi di LA, seperti di epiglottitis, membawa risiko
besar kerusakan pada bengkak dan rapuh faring mukosa, dengan abses perforasi dan saluran
napas bagian atas lengkap obstruksi sebagai hasil yang mungkin.

Pendekatan tim untuk patologi berpotensi mematikan ini adalah penting. Anestesi dan operasi
tim harus mengidentifikasi rencana primer dan sekunder saling menyenangkan untuk manajemen
jalan nafas pada pasien dengan LA. Ketika keputusan telah dibuat untuk mengamankan jalan
napas, setiap kelompok penyedia harus memiliki peralatan nafas sulit dengan yang mereka
paling lancar siap untuk digunakan. Algoritma sulit napas ASA harus melayani sebagai panduan
untuk keputusan klinis yang berkaitan dengan jalan napas pada pasien dengan LA.

Diskusi
Jalan nafas membahayakan telah lama diidentifikasi sebagai penyebab kematian di LA. The
angina jangka berarti sakit mencekik spasmodik dan menggambarkan pengalaman pasien dengan
tidak diobati LA. Karena patogenesis LA lebih baik dipahami, terapi antibiotik, drainase bedah
bila diperlukan, dan manajemen jalan napas yang tepat telah menyebabkan penurunan angka
kematian
terkait dengan LA.

manajemen Jalan nafas adalah perhatian utama dari semua praktisi yang mengobati LA. Namun,
terapi antimikroba sangat penting dan dapat meniadakan kebutuhan untuk manajemen jalan
napas yang agresif. observasi Jalan nafas pada beberapa pasien dengan LA menerima terapi
antibiotik adalah pilihan yang layak.

penilaian klinis pada saat presentasi adalah dasar dari mana keputusan pengobatan masa depan
yang dibuat. Kebanyakan pasien dengan LA memiliki edema submandibular bersama dengan
elevasi dan penonjolan lidah; tanda-tanda ini adalah pembeda miskin perlunya intervensi jalan
napas. Stridor, kesulitan mengelola sekresi, kecemasan, dan sianosis merupakan tanda-tanda
akhir dari obstruksi jalan napas yang akan datang dan menentukan kebutuhan yang mendesak
untuk jalan napas buatan. edema perkembangan yang cepat dan penyakit hidup bersama yang
signifikan dapat menentukan kebutuhan intervensi napas awal. Pasien paling cocok untuk
pengamatan saluran napas yang sehat dan hadir pada tahap awal dari LA tanpa obstruksi jalan
napas.

terapi antibiotik dan ditingkatkan kebersihan gigi telah secara signifikan menurunkan kejadian
LA. pengalaman terbatas dengan penyakit ini dapat mempengaruhi penilaian dan pengambilan
keputusan dari para praktisi mengobati. Temuan penelitian menunjukkan bahwa pengalaman
klinis dengan napas decompensating cepat di LA mengarah dokter yang terkena dampak untuk
merekomendasikan langkah-langkah manajemen jalan napas yang agresif. Praktisi dengan
pengalaman lebih menguntungkan cenderung merasa nyaman dengan mengamati pasien yang
dipilih dengan LA.

Perkembangan kompromi jalan napas selama LA adalah berbahaya, namun obstruksi akut adalah
tiba-tiba. faktor klinis seperti edema supraglottic, kaku kuduk, dan trismus dapat mengganggu
manajemen jalan nafas dalam skenario darurat. Pengaturan klinis yang tepat untuk pasien dengan
LA adalah penting. Pemeriksaan dilakukan secara berkala memungkinkan dokter untuk
memantau perkembangan penyakit atau respon terapi. penggunaan rutin pulse oximetry ada
pengganti untuk pengasuh yang cerdik. Jika kontrol jalan napas darurat diperlukan, peralatan
yang sesuai dan personil harus tersedia.
Ludwig angina, seperti semua penyakit, diwujudkan di seluruh spektrum keparahan. Pada awal
infeksi, pasien memiliki sedikit gejala saluran napas dan dapat diobati dengan antibiotik
intravena dan pengamatan yang cermat. Tidak ada satu set aturan yang berlaku untuk semua
pasien. algoritma klinis bukanlah pengganti penilaian klinis dan pengalaman. Setiap dokter
bedah dan rumah sakit memiliki tingkat kemampuan sehubungan dengan ketajaman pasien dan
kompleksitas prosedural. keputusan manajemen pasien harus menyertakan kemampuan penyedia
tersedia dan fasilitas klinis. Pada kali, keputusan yang paling tepat adalah untuk mentransfer
pasien ke fasilitas pelayanan sekunder atau tersier di mana lebih keahlian dan sumber daya yang
tersedia.

Sementara infeksi gigi atau gingiva menyebabkan sekitar 70% dari kasus LA, sejumlah fokus
infeksi kurang umum telah terlibat dalam penyebab LA: quinsy (peritonsillar abscess),
sialadenitis, epiglottitis, dan tiroglosus kista yang terinfeksi. Ludwig angina dapat mengikuti
infeksi pasca trauma berhubungan dengan senyawa fraktur mandibula, cedera penetrasi ke dasar
mulut, atau trauma dari intubasi endotrakeal atau bronkoskopi

Sebagian besar kasus LA terjadi pada individu yang sebelumnya sehat. Namun, penyakit hidup
bersama tertentu dapat menyebabkan infeksi periodontal yang parah, seperti diabetes mellitus,
neutropenia, anemia aplastik, dan glomerulonefritis. Beberapa literatur mendukung kerentanan
meningkat ke LA di imunodefisiensi host. Sebuah proses diagnostik diferensial menyeluruh
diperlukan untuk mencegah perkembangan LA untuk membahayakan jalan napas.

Ketika pasien mencari perawatan, mereka klasik memiliki sakit gigi, sejarah ekstraksi baru gigi
atau kesehatan gigi yang buruk, disfagia dan odynophagia, nyeri leher bagian atas dan
pembengkakan, dan disfonia dan / atau disartria. Seperti disebutkan sebelumnya, trismus dapat
hadir dan menunjukkan iritasi otot pengunyahan. Dyspnea, takipnea, stridor inspirasi, dan
sianosis merupakan tanda-tanda obstruksi jalan napas yang akan datang sekunder untuk edema
supraglottic progresif dan kompromi jalan napas. laringospasme akut karena aspirasi, posisi
terlentang pasien, atau berusaha intubasi endotrakeal dapat memicu timbulnya cepat obstruksi
jalan napas atas yang lengkap

Kebanyakan pasien dengan LA telah dicampur infeksi polymicrobial. Organisme yang paling
sering terlibat adalah streptokokus dan staphylococci. Infeksi simbiosis dengan bakteri anaerob
lebih signifikan dari sebelumnya dihargai. Beberapa organisme lain berkontribusi terhadap
infeksi, termasuk berbagai batang gram-negatif dan organisme yang lebih tidak biasa lainnya.

Seperti tindik badan telah menjadi semakin umum, tren tindik lidah telah menjadi lebih populer.
Seorang pasien dengan LA sekunder untuk tindik lidah baru-baru ini digambarkan dalam 1 studi
kasus. lokus ini infeksi tantangan lain dalam diagnosis diferensial dari LA dan harus
dipertimbangkan ketika situs menusuk lainnya, seperti bibir, telah digunakan.

Karena ada beberapa hambatan anatomi, infeksi pada dasar mulut dapat menyebar dengan cepat
untuk melibatkan jaringan leher lainnya, ruang fasia retropharyngeal, dan bahkan mediastinum
atau ruang subphrenic. Dilaporkan komplikasi LA, selain kompromi jalan napas, termasuk
mediastinitis, pembentukan abses subphrenic, efusi perikardial dan / atau pleura, empyema,
osteomielitis mandibula, infeksi selubung karotis dan kemungkinan pecahnya arteri karotis, dan
tromboflebitis supuratif dari internal pembuluh darah di leher.

penilaian awal dan pengobatan LA didasarkan pada pemeriksaan klinis, mengingat resiko
obstruksi jalan napas yang mungkin terjadi dengan diagnosis tertunda dan terapi. pencitraan
dapat menjelaskan infeksi keparahan. Leher dan radiografi dada dapat menunjukkan sejauh mana
pembengkakan jaringan lunak dan menunjukkan gas dalam jaringan, kompatibel dengan infeksi
anaerob. Sebuah rontgen dada bisa menunjukkan perpanjangan intrathoracic dari proses infeksi.
Ultrasonografi bisa menunjukkan koleksi nanah, serta pembentukan abses metastasis. Computed
tomography dan pencitraan resonansi magnetik juga dapat diindikasikan untuk mengkonfirmasi
keberadaan edema saluran napas dan untuk mengidentifikasi dan melokalisasi setiap koleksi
cairan mediastinum.

pemeliharaan jalan napas adalah perhatian terapi segera utama dalam pengelolaan LA. obstruksi
jalan napas akibat edema jaringan suprahyoid mungkin mengancam nyawa. Tracheostomy harus
dipertimbangkan ketika berkepanjangan edema jaringan lunak diharapkan dan ketika
pembengkakan parah dan trismus hadir

Ketika operasi diindikasikan, sayatan biasanya dibuat sejajar dan 2 jari breadths kalah dengan
sudut mandibula. Lokasi dan ukuran sayatan tergantung pada ruang anatomi yang terinfeksi;
pada kasus yang berat, sayatan dapat memperpanjang ke garis tengah di bawah dagu. Beberapa
sayatan mungkin diperlukan. Lobus superfisial kelenjar submandibular yang terlantar diikuti
dengan pembagian otot milohioid untuk dekompresi ruang fasia tertutup. diseksi tumpul dapat
digunakan untuk benar-benar mengeksplorasi kompartemen fasia terlibat dan untuk memecah
loculations bahan supuratif. Saluran air harus dimasukkan ke dalam kompartemen fasia untuk
mencegah reaccumulation puing nekrotik dan nanah. Tujuan dari drainase bedah di LA adalah
untuk mengevakuasi nanah dan dekompresi semua ruang fasia tertutup leher. Jika gigi yang
terinfeksi hadir, itu harus diekstrak untuk memastikan drainase lengkap.

Kesimpulan
Dari penilaian awal melalui pengelolaan pasca operasi, LA membutuhkan kerjasama erat
antara penyedia anestesi dan tim bedah. pengambilan keputusan terkait dengan saluran udara
perlu untuk menggabungkan patofisiologi penyakit berpotensi mematikan ini. Pemeliharaan jalan
napas paten dan cepat, pengobatan agresif infeksi yang mendasari penting

Mengingat sejumlah faktor etiologi potensial untuk Ludwig angina, tidak mungkin bahwa entitas
klinis berpotensi fatal ini akan hilang. Oleh karena itu, dokter harus menyadari patogenesis dan
pengobatan pilihan untuk LA, yang perlu dilaksanakan dengan cepat dan sistematis
menggunakan pendekatan tim