Anda di halaman 1dari 9

MADRASAH TSANAWIYAH ITTIHAD

MTs. ITTIHAD
KOTA SAMARINDA
KELURAHAN LEMPAKE KECAMATAN SAMARINDA UTARA
YAYASAN AGAMA ISLAM ITTIHAD LEMPAKE
AKTE NOTARIS NO. 46 TANGGAL 13 DESEMBER 2005
Alamat : Jln. K. H. Hasyim Asyari Joyomulyo Lempake Samarinda Utara. HP. 081347330757

No : 030/MTs-ITT/LM-II/2010
Lamp : 1 (satu) Berkas
Prihal : Mohon Pencairan Dana
APBD Provinsi tahun 2010 2011

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Provinsi Kalimantan Timur
Cq. Biro Binsos dan Pemberdayaan Perempuan

di-
Samarinda

Assalamualaikum wr. wb
Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua selalu dalam lindungan Allah SWT, dan sukses dalam
beraktifitas. Amin.
Bersama ini kami dari pengelola Madrasah Tsanawiyah MTs. Ittihad Kelurahan Lempake Joyo Mulyo,
mengajukan permohonan pencairan dana bantuan APBD 2010 UNTUK MTs. ITTIHAD sebesar 50.000.000,-
(Limapuluh Juta Rupiah). Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Daftar struktur organisasi Madrasah MTs. Ittihad Lempake Tahun 2010/2011.


2. Sutar Keterangan Domisili dari Kelurahan
3. Akte Pendirian MTs. Ittihad
4. Foto copy Rekening Bank BPD Kaltim
5. Foto copy KTP Ketua, Sekretaris, dan Bendahara Madrasah.
6. Surat Pernyataan bersedia mempertanggungjawabkan dan melaporkan penggunaan dana bantuan kepada
Gubernur Kaltim Cq. Kepala biro sosial dan pemberdayaan Perempuan Setda. Propinsi Kaltim.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamit Tharieq


Wassalamualikum Wr. Wb.

Samarinda, 24 Mei 2010

Kepala Madrasah Sekretaris,


MTs. Ittihad

Joko Bagus Wibowo, S.Ag Rahmadona, S.Si


NIP. 197307112008011018
Sekretariat : Jl. K.H. Hasyim Asyari Joyomulyo RT 37 Lempake Samarinda Utara. HP. 081347330757

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL


TAHUN ANGGARAN 2010

1. Nama (Ketua / Pimpinan) : Joko Bagus Wibowa, S.Ag


Tempat Tanggal Lahir : Samarinda 11 Juli 1973
Alamat Rumah : JL. KH. Hasyim Asyari Joyo Mulyo RT 37 Lempake
Samarinda Utara
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat Pekerjaan : MTs. ITTIHAD JL. KH. Hasyim Asyari Joyo Mulyo RT 37
Lempake Samarinda Utara
Telp.Rumah/Kantor/HP : 081347330757
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia mempertanggung jawabkan penggunaan dana bantuan sosial atau bantuan hibah sesuai
dengan dana bantuan yang diberikan oleh pemerintah Propinsi Kaltim tahun anggaran 2010 sebesar
100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah).
2. Bersedia melaporkan pertanggung jawaban penggunaan dana bantuan sosial atau bantuan hibah
beserta bukti-bukti pengeluaran kepada Gubernur Kaltim Cq. Biro Sosial Setda Prov. Kaltim
tembusan Kepala Inspektorat Prov. Kaltim dan Kepala Biro Keuangan Setda Prov. Kaltim jalan
Gajah Mada No. 1 Samarinda.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sangsi hukum sesuai dengan ketentuan / peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana bantuan sosial atau bantuan
hibah yang telah diterima apabia tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pemerintah Propinsi Kaltim.
Samarinda, 28 Nopember 2010

Ketua

Joko Bagus Wibowo, S.Ag


NIP. 197307112008011018

MADRASAH TSANAWIYAH ITTIHAD


MTs. ITTIHAD
KOTA SAMARINDA
KELURAHAN LEMPAKE KECAMATAN SAMARINDA UTARA
YAYASAN AGAMA ISLAM ITTIHAD LEMPAKE
AKTE NOTARIS NO. 46 TANGGAL 13 DESEMBER 2005
Alamat : Jln. K. H. Hasyim Asyari Joyomulyo Lempake Samarinda Utara. HP. 081347330757

No : 030/MTs-ITT/LM-II/2010
Lampiran : 1 ( satu ) lembar
Perihal : Mohon di buatkan Surat Rekomendasi Berdomesili

Kepada Yth :
Bapak Lurah Kelurahan Lempake
di
Tempat

Assalamualaikum wr. wb

Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua selalu dalam lindungan Allah SWT,
Amin.
Dengan kerendahan hati, kami Kepala MTs. Ittihad dengan ini mohon di buatkan surat
rekomendasi berdomisili untuk kelengkapan persyaratan administrasi APBD 2010 yang diminta oleh
Gubernur Kalimantan Timur Cq. Bina Sosial Propinsi Kalimantan Timur ( dengan alamat
MTs. ITTIHAD JL. KH. Hasyim Asyari Joyo Mulyo RT. 37 Kelurahan Lempake Kecamatan
Samarinda Utara.)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatianya kami mengucapkan ribuan
terimakasih, semoga amal ibadah kita mendapat ridho dari Allah SWT. Amin.

Wassalamualikum Wr. Wb.

Samarinda, 24 Mei 2010

Kepala Madrasah

Joko Bagus Wibowo, S.Ag


NIP. 197307112008011018
MADRASAH TSANAWIYAH ITTIHAD
MTs. ITTIHAD
KOTA SAMARINDA
KELURAHAN LEMPAKE KECAMATAN SAMARINDA UTARA
YAYASAN AGAMA ISLAM ITTIHAD LEMPAKE
AKTE NOTARIS NO. 46 TANGGAL 13 DESEMBER 2005
Alamat : Jln. K. H. Hasyim Asyari Joyomulyo Lempake Samarinda Utara. HP. 081347330757

No : 030/MTs-ITT/LM-II/2010
Lamp : 1 (satu) Berkas
Prihal : Mohon Pencairan Dana
APBD Provinsi tahun 2010 2011

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Provinsi Kalimantan Timur
Cq. Biro Binsos dan Pemberdayaan Perempuan
di-
Samarinda
Assalamualaikum wr. wb
Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua selalu dalam lindungan Allah SWT, dan sukses
dalam beraktifitas. Amin.
Bersama ini kami dari pengelola Madrasah Tsanawiyah MTs. Ittihad Kelurahan Lempake Joyo Mulyo,
mengajukan permohonan pencairan dana bantuan APBD 2010 UNTUK MTs. ITTIHAD sebesar
50.000.000,- (Limapuluh Juta Rupiah). Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
lampirkan :

1. Proposal permohonan dana


2. Rencana anggaran biaya MTs. Ittihad
3. Akte Pendirian MTs. Ittihad
4. Surat keputusan, susunan pengurus MTs. Ittihad
5. Surat keterangan domisili dari kelurahan
6. Sertifikat nomor identitas sekolah Dinas Pendidikan
7. Denah Lokasi MTs. Ittihad
8. Surat status tanah lokasi MTs. Ittihad
9. Foto gambar fasilitas sekolah yang direhap
10. Foto copy Rekening Bank BPD Kaltim
10. Foto copy KTP Ketua, Sekretaris, dan Bendahara Madrasah
11. Surat Pernyataan bersedia mempertanggung jawabkan dan melaporkan penggunaan dana
bantuan kepada Gubernur Kaltim Cq. Kepala biro sosial dan pemberdayaan Perempuan
Setda. Propinsi Kaltim.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.
Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamit Tharieq
Wassalamualikum Wr. Wb.

Samarinda, 24 Mei 2010


Kepala Madrasah Sekretaris,
MTs. Ittihad

Joko Bagus Wibowo, S.Ag Rahmadona, S.Si


NIP. 197307112008011018
SURAT PERNYATAAN TANAH WAKAF

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : H. Abdul Azis

Umur : 80 Tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : RT. 37 Joyo Mulyo Kelurahan Lempake Kecamatan Samarinda Utara

Selanjutnya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa lokasi Masjid Baitul Muslim Joyo

Mulyo adalah tanah wakaf dari saya dengan ukuran dan batas, batasnya sebagai berikut :

1. Sebelah Utara : a. Berbatasan Puskesmas 20 meter

b. Berbatasan SD. Negeri 015 21 meter

2. Sebelah Barat : Berbatasan Lokasi Pondok Pesantren ITTIHAD : 55 meter

3. Sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah pak Maruwan 41 meter

4. Sebelah Timur : Berbatasan jalan poros Joyo Mulyo 37 meter

Demikian surat pernyataan tanah wakaf ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di

pergunakan sebagai mana mestinya.

Joyo Mulyo 27 Februari 1987

Yang mewakafkan

H. Abdul Azis
MADRASAH TSANAWIYAH ITTIHAD
MTs. ITTIHAD
KOTA SAMARINDA
KELURAHAN LEMPAKE KECAMATAN SAMARINDA UTARA
YAYASAN AGAMA ISLAM ITTIHAD LEMPAKE
AKTE NOTARIS NO. 46 TANGGAL 13 DESEMBER 2005
Alamat : Jln. K. H. Hasyim Asyari Joyomulyo Lempake Samarinda Utara. HP. 081347330757

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL


TAHUN ANGGARAN 2010

1. Nama (Ketua / Pimpinan) : Joko Bagus Wibowa, S.Ag


Tempat Tanggal Lahir : Samarinda 11 Juli 1973
Alamat Rumah : JL. KH. Hasyim Asyari Joyo Mulyo RT 37 Lempake
Samarinda Utara
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat Pekerjaan : MTs. ITTIHAD JL. KH. Hasyim Asyari Joyo Mulyo RT 37
Lempake Samarinda Utara
Telp.Rumah/Kantor/HP : 081347330757
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia mempertanggung jawabkan penggunaan dana bantuan sosial atau bantuan hibah sesuai
dengan dana bantuan yang diberikan oleh pemerintah Propinsi Kaltim tahun anggaran 2010 sebesar
50.000.000 ( Lima Puluh Juta Rupiah).
2. Bersedia melaporkan pertanggung jawaban penggunaan dana bantuan sosial atau bantuan hibah
beserta bukti-bukti pengeluaran kepada Gubernur Kaltim Cq. Biro Sosial Setda Prov. Kaltim
tembusan Kepala Inspektorat Prov. Kaltim dan Kepala Biro Keuangan Setda Prov. Kaltim jalan
Gajah Mada No. 1 Samarinda.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sangsi hukum sesuai dengan ketentuan / peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana bantuan sosial atau bantuan
hibah yang telah diterima apabia tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pemerintah Propinsi Kaltim.
Samarinda, 24 Mei 2010

Kepala Sekolah

Joko Bagus Wibowo, S.Ag


NIP. 197307112008011018
Bukti-Bukti Pertanggung Jawaban Bantuan Dana Bansos
APBD Provinsi Tahun 2010

MADRASAH TSANAWIYAH
MTs. ITTIHAD

MADRASAH TSANAWIYAH ITTIHAD


Jl. K. H. Hasyim Asyari Joyo Mulyo Lempake Samarinda Utara
Kalimantan Timur
2010
MADRASAH TSANAWIYAH ITTIHAD
MTs. ITTIHAD
KOTA SAMARINDA
KELURAHAN LEMPAKE KECAMATAN SAMARINDA UTARA
YAYASAN AGAMA ISLAM ITTIHAD LEMPAKE
AKTE NOTARIS NO. 46 TANGGAL 13 DESEMBER 2005
Alamat : Jln. K. H. Hasyim Asyari Joyomulyo Lempake Samarinda Utara. HP. 081347330757

No : 035/MTs-ITT/LM-II/2011
Lamp : 1 (satu) Berkas
Prihal : Mohon Bantuan Sarana Ruang Kelas Belajar
Kelas 1, 2 dan 3

Kepada Yth :
Dirjen Pendidikan Kementrian Agama
di-
Jakarta

Assalamualaikum wr. wb
Salam silaturrohim kami sampaikan semoga kita semua selalu dalam lindungan Allah SWT, dan sukses dalam
beraktifitas. Amin.
Bersama ini kami dari pengelola Madrasah Tsanawiyah MTs. Ittihad Kelurahan Lempake Joyo Mulyo
Kecamatan Samarinda Utara Kalimantan Timur mengajukan permohonan dana bantuan Sarana Ruang Kelas
belajar 1, 2, dan 3 UNTUK MTs. ITTIHAD. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Daftar struktur organisasi Madrasah MTs. Ittihad Lempake Tahun 2010/2011.


2. Rincian Anggaran yang dibutuhkan
3.Sutar Rekomendasi dari Kementrian Agama Propinsi Kalimantan Timur
4. Foto copy Akte Pendirian MTs. Ittihad
5. Foto copy Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
6. Foto copy Nomor Identitas Sekolah (NIS)
7. Denah Lokasi Sekolah
8. Foto copy Rekening Bank BPD Kaltim
9. Foto copy KTP Kepala Sekolah, Sekretaris, dan Bendahara Madrasah.
10. Foto copy Tanah Wakaf Sekolah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamit Tharieq


Wassalamualikum Wr. Wb.

Samarinda, 18 Januari 2011

Kepala Madrasah Sekretaris,


MTs. Ittihad

Joko Bagus Wibowo, S.Ag Rahmadona, S.Si


NIP. 197307112008011018