Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN GCS


E3M6V5= 14 DENGAN LATERALISASI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Muhammad Nadhim
2201011521005

Mentor Residen :
Yudi Manurung

Mentor Senior :
dr.Erik Prabowo,Msi.Med,Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. NW
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Grobogan,Purwodadi
MRS : 9 Februari 2017
No. CM : C623565

II. DAFTAR MASALAH


N MasalahAktif Tanggal No MasalahPasif Tanggal
o
1. Penurunan kesadaran 9 Februari 2017 -
GCS E3M6V5 = 14

2. Nyeri kepala 9 Februari 2017

3. Pupil anisokor 9 Februari 2017

III PRIMARY SURVEY


Airway and c-spine control : dapat berbicara spontan --> jalan napas
paten.
Breathing and ventilation : frekuensi napas 20x/menit, trakea di tengah,
JVP tidak meningkat, pengembangan dada
simetris saat statis dan dinamis, tidak ada
retraksi dinding dada, nafas reguler.
Circulation and bleeding control : frekuensi nadi 84x/menit, isi dan
tegangan cukup, tekanan darah
120/70 akral hangat, cap refill <2,
tidak ada perdarahan aktif.
Disability : GCS E3M6V5 = 14
Pupil anisokor
Exposure : tidak ada jejas

IV. SECONDARY SURVEY


Anamnesis dan Aloanamnesis dengan keluarga (saksi) pasien di IGD RSDK
pada tanggal 9 Februari 2017 pukul 14.00 WIB.
Keluhan Utama : Nyeri kepala

1. Riwayat Penyakit Sekarang:


3 hari yang lalu SMRS pasien terjatuh dan kepalanya terbentur
bemper belakang truk saat mengangkat pasir diatas bak truk . Kemudian pasien
pingsan, dan 10 menit kemudian pasien sadar namun tampak lemah. Pasien
merasa pusing, dan pasien muntah mengeluarkan darah sebanyak 6 kali . Tidak
ada kejang dan tidak ada darah yang keluar dari hidung maupun telinga. Oleh
keluarganya pasien dibawa ke RS. Purwodadi. Disana dilakukan penjahitan
pada telinga kanan kiri pasien dan dilakukan CT-Scan Kepala karena
keterbatasan kompetensi kemudian pasien di rujuk ke RSDK.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat asma disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga:


- Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
- Riwayat DM pada keluarga disangkal
- Riwayat asma pada keluarga disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai kuli pasir. Pembiayaan pengobatan menggunakan
JKN PBI.
Kesan: sosial ekonomi cukup.

IV. DATA OBYEKTIF


Pemeriksaan fisik tanggal 9 Februari 2017 pukul 14.00 WIB di label kuning
IGD RSDK
1. Status Praesens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E3M6V5= 14
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan :20x/menit
Tekanan darah :120/70 mmHg
Nadi :84x/menit reguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC (aksiler)
Nyeri : VAS 5
Status Gizi :
BB : 70 kg
TB : 170 cm
BMI : 24.22
Kesan : normoweight

2. Status Internus
Kepala : mesosefal
Mata : status lokalis
Telinga : status lokalis
Hidung : discharge tidak ada, rhinorhea tidak ada,
rhinorrhagi tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : sianosis tidak ada , mukosa kering tidak ada
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfonodi tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, deviasi
trakea tidak ada, nyeri tekan regio cervical (-)

Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicularis
Sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop
(-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan, venektasi tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih tidak
ada
Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskuler tidak
ada, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Akral dingin tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada
Capillary refill <2/<2 <2/< 2
Edema tidak ada/ tidak ada tidak ada/ tidak ada

3. Status lokalis :
Telinga : Terdapat luka terjahit pada telinga kanan bagian depan dan telinga
kiri bagian belakang, otorrhea tidak ada, otorrhagi tidak ada, tidak tampak battle
sign.
Mata : konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
mata cowong tidak ada, tidak tampak racoons eyes, refleks cahaya (+), pupil
anisokor, diameter 5mm/3mm
4. Status Neurologis

N I (Olfactorius)
kanan kiri
Subjektif tidak dilakukan
Objektif dengan bahan tidak dilakukan

N II (Opticus)
kanan kiri
Tajam penglihatan tidak dilakukan
Lapangan penglihatan tidak dilakukan
Melihat warna tidak dilakukan
Fundus okuli tidak dilakukan

N III (Occulomotorius)
kanan kiri

Pergerakan mata bebas bebas


Strabismus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil :
- diameter 5 mm 3 mm
- bentuk bulat bulat
- reflek direk + +
- reflek indirek + +
Konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada
N IV (Trochlearis) kanan kiri
Pergerakan mata bebas bebas

N V (Trigeminus) kanan kiri


Membuka mulut (+)
Mengunyah (+)
Menggigit (+)
Reflek kornea (+)
Sensibilitas muka (+)

N VI (Abducens)
kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus sentral sentral

N VII (Facialis)
kanan kiri
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul tidak dilakukan
Perasaan lidah 2/3 depan tidak dilakukan

N VIII (Vestibulocochlearis)
kanan kiri
Detik arloji tidak dilakukan
Suara berbisik tidak dilakukan
Test rinne tidakdilakukan
Test weber tidak dilakukan
Test swabach tidak dilakukan

N IX (Glossopharingeus)
kanan kiri
Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan

N X (Vagus)
Arcus faring :Simetris
Bicara : normal, jelas
Menelan : tidak diperiksa
Okulokardiak : tidak diperiksa

N XI (Aksesorius)
kanan kiri
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +

N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : bebas
Tremor : tidak terdapat tremor
Artikulasi : jelas
Deviasi : tidak terdapat deviasi

ANGGOTA GERAK
I. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks
Kanan Kiri
Refleks biceps : tidak diperiksa
Refleks tricep : tidak diperiksa

Sensibilitas
Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan suhu : tidak dilakukan tidak dilakukan
Perasaan lokalis : tidak dilakukan tidak dilakukan
Perasaan posisi : tidak dilakukan tidak dilakukan

II. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)


Motorik kanan kiri

Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas kanan kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan suhu : tidak dilakukan tidak dilakukan
Perasaan lokalis : tidak dilakukan tidak dilakukan
Perasaan posisi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Patella : tidak dilakukan
Refleks Achiles : tidak dilakukan
Refleks Babinski : - -
Refleks Chaddock : tidak dilakukan

III. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN


Cara berjalan : tidak dilakukan
Test Romberg : tidak dilakukan
Ataxia : tidak dilakukan
Disdiadokinesis : tidak dilakukan

ALAT VEGETATIF
Miksi : terpasang DC
Defekasi : tidak dilakukan

IV. RESUME
Pada tanggal 9 Februari 2017, datang pasien rujukan dari RSUD
Purwodadi dengan penurunan kesadaran. 3 hari yang lalu SMRS pasien terjatuh
dan kepalanya terbentur bak truk bagian belakang. Kemudian pasien pingsan, dan
10 menit kemudian pasien sadar namun tampak lemah. Pasien merasa pusing, dan
pasien muntah keluar darah 6 kali
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
1. Status Praesens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E3M6V5= 14
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan :20x/menit
Tekanan darah :120/70 mmHg
Nadi :84x/menit reguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC (aksiler)
Nyeri : VAS 5
Status Gizi :
BB : 70 kg
TB : 170 cm
BMI : 24.22
Kesan : gizi cukup
2. Status Generalis : tidak ada kelainan
3. Status Lokalis :
Telinga : Terdapat luka terjahit pada telinga kanan bagian depan dan
telinga kiri bagian belakang
Mata : konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak
ada, mata cowong tidak ada, refleks cahaya (+), pupil anisokor,
diameter 5mm/3mm

V. DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis Klinik : cedera kepala ringan, dengan GCS 14
Dengan differential diagnosis :
- EDH
- SDH
- ICH
2. Diagnosis Topis :
Temporoparietal sinistra
3. Diagnosis Etiologi :
Perdarahan intrakranial

VI. INITIAL PLAN


Dx : S : konfirmasi hasil CT-Scan
O : foto thorax AP.
Rx : - O2 10 lpm non-rebreathing mask
- Head up 300
- Infus RL 20 tpm
- injeksi Ketolorac 30mg/8 jam
- injeksi Ranitidine 50mg/12 jam
Mx : Keadaan umum, tanda-tanda vital, nyeri, tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial, kesadaran, defisit neurologis, cek laboratorium darah
lengkap, GDS,.
Ex :
Menjelaskan pada pasien bahwa kemungkinan terdapat perdarahan di
dalam tengkorak. Untuk memastikan perlu dilakukan pemeriksaan MSCT
kepala tanpa kontras. Apabila didapatkan perdarahn akan dilakukan
operasi pembukaan tulang kepala untuk mengeluarkan perdarahan.
Menjelaskan kepada keluarga dan pasien bahwa perlu dilakukan
pengawasan tingkat kesadaran, tanda vital, tanda-tanda peningkatan
tekanan intra kranial.