Anda di halaman 1dari 1

*) Bila ditulis tangan mohon diisi dengan huruf BALOK

*) Alamat 2 diisi bila berbeda dengan alamat 1

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI PENDIDIKAN / SPESIALIS

Kepada Yth :
Sejawat Ketua
Pengurus Cabang PDGI Kota Manado
drg. SANIL MARENTEK

Dengan ini saya,


Nama lengkap & gelar : drg. ANGGA SEPTIAN
Tempat, tanggal lahir : NGANJUK, 5 JUNI 1989
Alumni : FKG UNIVERSITAS JEMBER
Tahun lulus : 2013
Anggota PDGI cabang : MANADO
NPA PDGI :
STR No. : 3512100113144915
Masa berlaku STR : 17 SEPTEMBER 2013 17 SEPTEMBER 2018
No. KTP/ NIK : 3518080506890005
Alamat 1 : DESA NGLAWAK RT:1 RW:1 KERTOSONO
( sesuai KTP )

Kab/Kota :NGANJUK .................Propinsi: JAWA TIMUR .............


Alamat 2 : SARONGSONG 1 AIRMADIDI LINGKUNGAN 2...........................
(domisili / rumah tinggal / lainnya) ......................................................................................................
Kab/Kota MINAHASA UTARA.... Propinsi SULAWESI UTARA....

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Mengikuti Program Pendidikan


Lanjutan / Dokter Gigi Spesialis pada :

Bidang : BEDAH MULUT..............................................................................................


Fakultas : KEDOKTERAN GIGI.......................................................................................
Universitas : INDONESIA....................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang
diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

MANADO NOVEMBER 2015

Pemohon

drg. Angga Septian