Anda di halaman 1dari 19

5

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anestesi Umum


2.1.1. Definisi
Anestesi umum adalah ketidaksadaran yang dihasilkan oleh medikasi
(Torpy, 2011). Anestesi umum adalah keadaan fisiologis yang berubah ditandai
dengan hilangnya kesadaran reversibel, analgesia dari seluruh tubuh, amnesia, dan
beberapa derajat relaksasi otot (Morgan et al., 2006). Ketidaksadaran tersebut
yang memungkinkan pasienuntuk mentolerirprosedur bedahyang
akanmenimbulkan rasa sakittak tertahankan, yang
mempotensiasieksaserbasifisiologisyang ekstrim, danmenghasilkaningatan yang
tidak menyenangkan. Selamaanestesi umum, seseorang tersebut tidak sadar
tetapitidakdalam keadaantidur yang alami. Seorang pasiendibiusdapat
dianggapsebagai berada dalam keadaanterkontrol, keadaantidak sadar yang
reversibel (Press, 2013).
Anestesi umumtidak terbatas padapenggunaan ageninhalasi. Banyakobat
yangdiberikan secara oral, intramuskular, danintravena yangmenambah
ataumenghasilkankeadaananestesidalamrentang dosisterapi (Morgan et al., 2006).
Tetapi saat ini anestesi umum biasanya
menggunakansediaanintravenadaninhalasiuntuk memungkinkan aksesbedahyang
memadaike tempat yang akan dioperasi. Hal yang perludicatat adalah
bahwaanestesi umummungkintidak selalumenjadi pilihan terbaik. Semua itu
tergantung padapresentasiklinispasien, dan anestesilokal atau regionalmungkin
lebih tepat. (Press, 2013).
Kombinasiagen anestesiyang digunakanuntuk anestesi umumsering
meninggalkanpasiendenganklinis berikut (Press, 2013):
1. Tidak dapat dibangkitkan bahkansekunderterhadap rangsanganyang
menyakitkan.
2. Tidak dapatmengingat apa yang terjadi(amnesia).
3. Tidak mampu mempertahankanperlindunganjalan napasyang
memadaidan/atau ventilasispontanakibatkelumpuhan otot.

Universitas Sumatera Utara


6

4. Perubahankardiovaskularsekunder terhadap efekstimulan/depresanagen


anestesi.
Adapun tahapan-tahapananestesi umum, sebagai berikut (Ezekiel, 2008):
1. Tahap1(amnesia) dimulai denganinduksianestesi danberakhirdengan
hilangnyakesadaran(hilangnya reflekskelopak mata). Ambangpersepsi
sakitselama tahap initidakditurunkan.
2. Tahap 2(delirium) ditandai denganeksitasiyang tidak terinhibisi.
Agitasi,delirium, respirasi yang iregulerdanmenahan nafas. Pupil dilatasi dan
matayangdivergensi. Respons terhadap stimuli berbahayadapat terjadi
selamatahap inimungkin termasukmuntah, spasme laring, hipertensi,
takikardia, dan gerakanyang tidak terkendali.
3. Tahap 3(anestesi bedah) ditandai dengantatapan terpusat, pupil konstriksi,
dan respirasi teratur. Target kedalamananestesicukup ketikastimulasiyang
menyakitkantidakmenimbulkanreflekssomatikataumengganggu respon
otonom.
4. Tahap 4(kematian yang akan datang / overdosis) adalahditandai
dengantimbulnyaapnea, pupil yang berdilatasi dantidak reaktif, danhipotensi.

2.1.2. Obat-Obatan dalam Anestesi Umum


Menurut Torpy (2011), beberapaobatyang paling umum digunakanuntuk
memberikan anestesiumum adalah:
a. Propofol, menghasilkanketidaksadaran(induksi anestesi umum). Dalam
dosiskecil, dapat digunakanuntuk memberikansedasi.
b. Benzodiazepin, mengurangi kecemasan tepatsebelum operasi. Beberapa
obat-obatan yangmengurangi kecemasanjuga dapat membantumenahan
terjadinya ingatan darisebuah kejadian.
c. Narkotika, mencegah ataumengobati rasa sakit.
d. Agen anestesi volatil (mudah menguap), terhirupdalam campurangas yang
mengandungoksigen. Kadang-kadang, untuk menghindarimemulai jalur
intravena(IV) pada bayidan anak-anak, agenvolatildiberikanmelalui
maskeruntuk induksianestesi umum.

Universitas Sumatera Utara


7

e. Obat laintermasuk agenantiemetik(untuk melindungi terhadap mual dan


muntah), relaksan otot, obat-obatanuntuk mengontroltekanan darahatau heart
rate, dan obatantiinflamasi nonsteroid(NSAID).

2.1.3. Keuntungan dan Kerugian Anestesi Umum


Penyedia anestesi bertanggung jawab untuk menilai semua faktor yang
mempengaruhi kondisi medis pasien dan memilih teknik anestesi yang optimal
sesuai. Atribut anestesi umum meliputi (Press, 2013):
Keuntungan
- Mengurangi kesadaran dan ingatan intraoperatif pasien.
- Memungkinkan relaksasi otot yang diperlukan untuk jangka waktu yang
lama.
- Memfasilitasi kontrol penuh terhadap jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi.
- Dapat digunakan dalam kasus-kasus kepekaan terhadap agen anestesi lokal.
- Dapat diberikan tanpa memindahkan pasien dari posisi terlentang.
- Dapat disesuaikan dengan mudah dengan durasi prosedur yang tak terduga.
- Dapat diberikan dengan cepat dan bersifat reversibel.
Kekurangan
- Membutuhkan peningkatan kompleksitas perawatan dan biaya terkait.
- Membutuhkan beberapa derajat persiapan pasien sebelum operasi.
- Dapat menyebabkan fluktuasi fisiologis yang memerlukan intervensi aktif.
- Terkait dengan komplikasi yang kurang serius seperti mual atau muntah,
sakit tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan tertunda kembali ke fungsi
mental yang normal.
- Terkait dengan malignant hyperthermia, kejadian langka, dimana kondisi
otot terhadap paparan beberapa agen anestesi umum dapat menghasilkan
peningkatan suhu akut dan berpotensi mematikan, hiperkarbia, asidosis
metabolik, dan hiperkalemia.

Universitas Sumatera Utara


8

Dengan kemajuan modern di obat-obatan, teknologi pemantauan, dan


sistem keamanan, serta penyedia anestesi yang berpendidikan tinggi, risiko yang
disebabkan oleh anestesi kepada pasien yang menjalani operasi rutin sangat kecil.
Kematian disebabkan anestesi umum dikatakan terjadi pada tingkat kurang dari
1:100.000. Komplikasi minor terjadi pada tingkat yang dapat diprediksi, bahkan
pada pasien yang sebelumnya dalam keadaan sehat. Frekuensi gejala yang terkait
anestesi selama 24 jam pertama setelah operasi rawat jalan adalah sebagai berikut
(Press, 2013):
- Muntah: 10-20 %
- Mual: 10-40 %
- Sakit tenggorokan: 25 %
- Nyeri Insisional: 30 %

2.2. Operasi Mata dan Anestesi Umum


Pilihan antaraanestesi umumatapunlokal harusdibuat bersama olehpasien,
anestesiologis, dan ahli bedah. Beberapa pasienmenolak anestesi lokalkarenatakut
akan terjagaselama prosedurbedah dan mendapatingatanrasa sakit
selamateknikregional.Meskipun tidak adabukti yang meyakinkan bahwasalah
satubentukanestesilebih aman, anestesi lokaltampaknya lebih kurang
menyebabkan stres. Anestesi umumdiindikasikanpada anak-anakdan pasientidak
kooperatif, karena bahkangerakan kepala yang kecil dapatmenyebabkan
bencanaselama bedah mikro (Morgan et al., 2006).

2.2.1. Pembagian Operasi Mata


Menurut Smith (2004), operasi mata dapat dibagi menjadi dua kategori
yang berbeda: ekstraokular dan intraokular.
a. Operasi ekstraokular, dilakukan pada struktur sekitar mata itu sendiri, seperti
kelopak mata dan konjungtiva. Jaringan ini memiliki suplai darah yang sangat
baik. Oleh karena itu jaringan sembuh dengan baik dan jarang terinfeksi
serius. Jaringan tersebut berada pada permukaan tubuh sehingga paparan
terhadap pembedahan biasanya tidak menjadi masalah. Jaringan dapat dibius

Universitas Sumatera Utara


9

dengan mudah dengan infiltrasi jaringan menggunakan anestesi lokal.


Adrenalin (1 dalam 100.000) selalu digunakan dalam anestesi lokal untuk
mengurangi perdarahan karena jaringan ini sangat vaskular. Dengan semua
alasan tersebut, prinsip-prinsip operasi ekstraokular adalah sama dengan
untuk operasi umum. Namun jaringan ekstraokular agak kecil dan melakukan
pembesaran biasanya membantu dokter bedah.
b. Operasi intraokular, dilakukan pada mata itu sendiri. Struktur mata selain
yang sangat kecil, juga sangat khusus dan rentan. Karena itu ada beberapa
aturan dasar atau prinsip-prinsip lainnya untuk setiap jenis operasi intraokular.
Karena bersifat khusus, mata hanya memiliki kekuatan terbatas dari
pemulihan cedera termasuk cedera dari operasi. Bagian lain dari tubuh akan
sering sembuh sepenuhnya sekalipun dari penanganan yang kasar pada
operasi atau dari komplikasi seperti infeksi. Ataupun secara alternatif dapat
dilakukan operasi lain untuk memperbaiki komplikasi pasca-operasi. Namun,
hal tersebut tidak berlaku pada mata. Operasi yang buruk atau komplikasi
pascaoperasi sering akan menyebabkan kehilangan penglihatan secara
permanen.

2.2.2. Anestesi Umum pada Operasi Mata


Anestesi umum digunakan pada sekitar 35 % dari kasus operasi mata, dan
yang paling umum di antaranya adalah lengthy retinal surgerydan operasi
strabismus pada pediatrik. Indikasi untuk anestesi umum meliputi berikut (Basta,
2008):
- Ketidakmampuan pasien untuk bekerja sama dengan monitored anesthesia
care (MAC; misalnya, anak-anak, orang dewasa dengan defisit mental atau
psikologis, tremor, ketidakmampuan untuk berbaring terlentang).
- Akinesia okular lengkap diinginkan oleh dokter bedah.
- Prosedur yang panjang (> 3-4 jam).
- Bagian bedah tidak setuju untuk anestesi regional, lokal, atau topikal
(misalnya, rabun bola mata yang besar, koagulopati).
- Injeksi intratekal atau intravaskular anestesi lokal.

Universitas Sumatera Utara


10

- Keinginan dokter bedah atau pasien.

Ada kontroversi mengenai keselamatan relatif dari anestesi umum dan


regional pada operasi mata. Kedua teknik telah menunjukkan tidak ada perbedaan
pasca operasi berkaitan dengan memori, fungsi kognitif dan saturasi oksigen.
Kejadian kematian dan komplikasi utama adalah sama (Basta, 2008).
Anestesi regional telah dilaporkan berkaitan dengan episode yang lebih
sedikit untuk desaturasi oksigen intraoperatif, fluktuasi hemodinamik, PONV, dan
kurangnya nyeri awal pascaoperasi. Anestesi regional untuk operasi mata
juga telah terbukti bebas dari respon stres hormonal yang dikaitkan
dengan anestesi umum. Dengan pertimbangan ini, tampaknya bijaksana untuk
menghindari anestesi umum, bila mungkin, pada pasien dengan penyakit jantung
atau paru yang parah, serta pada mereka yang sangat rentan terhadap PONV
(Basta, 2008).
Tujuan dari anestesi umum untuk operasi mata mencakup induksi yang
lancar dengan TIO yang stabil, penghindaran atau pengobatan refleks
okulokardiak yang parah, dan pemeliharaan lapangan bergerak. Tujuan ini dapat
dicapai dalam berbagai cara, dengan menggunakan anestesi inhalasi, agen IV, atau
teknik gabungan (Basta, 2008). Relaksan otot terutama berguna selama bedah
mikro intraokular, ketika gerakan pasien yang sedikit saja dapat menjadi bencana
(Basta, 2008).

2.2.3. Jenis Operasi Mata dengan Anestesi Umum


2.2.3.1. Strabismus
Operasi strabismusseringdikaitkan dengan tingkat yang tinggi untuk
mengalami PONV (Kranke etal., 2009).InsidenPONVbisa mencapai 88%
tanpaprofilaksisantiemetikdengan tingkatadmisihingga 30% setelahprosedur (Aly
etal., 2014). Strabismus berarti misalignment okuler atau penyimpangan dari satu
mata relatif terhadap sumbu visual yang lain. Etiologinya mungkin berhubungan
dengan kelainan penglihatan binokular atau masalah neuromuskular dari motilitas
okular (Basta, 2008).

Universitas Sumatera Utara


11

Koreksi bedah strabismus adalah reposisi otot ekstraokular. Koreksi ini


memerlukan berbagai macam teknik untuk melemahkan otot ekstraokular dengan
memindahkan insersinya pada bola mata atau untuk memperkuat otot ekstraokular
dengan mengeliminasi sebuah strip pendek dari tendon atau otot (Barash, 2009).
Untuk memperkuat otot, dilakukan reseksi. Untuk melemahkan otot, dilakukan
resesi. Pada kasus yang parah, reseksi mungkin dilakukan pada satu otot dan
resesi pada otot yang berlawanan. Karena pematangan visual terjadi pada usia 5
tahun, koreksi strabismus biasanya dicoba pada awal masa kanak-kanak. Jika
tidak dikoreksi, amblyopia, atau cacat dalam penglihatan sentral, dapat terjadi
(Aitkenhead et al., 2013).
Jahitan yang dapat disesuaikan kadang-kadang digunakan untuk
meningkatkan peluang alignment dengan sebuah operasi tunggal. Penyesuaian
dilakukan langsung dalam periode pasca operasi, ketika pasien sepenuhnya terjaga
dan bisa fokus. Pada pasien yang mempunyai riwayat operasi strabismus atau
trauma orbital sebelumnya, dokter bedah mungkin perlu untuk membedakan
antara pergerakan mata paretik dan restriksi dengan melakukan forced duction test
(Aitkenhead et al., 2013). Pasien anak banyak dan sering menjalani operasi
strabismus dan membutuhkan anestesi umum. Beberapa pasien dewasa cukup
baik dengan teknik regional dan sedasi secara intravena (Basta, 2008).
Kebanyakan pasien lebih memilih anestesi umum dan memberikan hasil
yang sangat memuaskan dengan propofol, remifentanil, antagonis 5HT3, dan/atau
deksametason ,dan non-opiat untuk nyeri (Basta, 2008).

2.2.3.2. Penetrating Keratoplasty


Penetrating Keratoplasty mengacu pada bedah penggantian sebagian
kornea dengan jaringan donor. Jaringan donor yang berasal dari pasien disebut
autograft. Jaringan yang berasal dari lain orang disebut allograft. Indikasi
untuk prosedur ini banyak opasitas kornea, keratokonus, infeksi, dan jaringan
parut adalah beberapa diantaranya. Baik anestesi regional maupun anestesi umum
mungkin tepat untuk prosedur ini (Basta, 2008).

Universitas Sumatera Utara


12

2.2.3.3. Katarak
Katarak adalah penyebab umum gangguan penglihatan pada orang tua.
Karenatingginya prevalensikatarak, ekstraksi katarakadalahoperasi matayang
paling umum(Uhr, 2003). Patogenesis katarak adalah multifaktorial tetapi pada
dasarnya menghasilkan opasitas dari lensa. Lensa tertutup dalam lapisan yang
disebut kapsul lensa. Operasi katarak memisahkan katarak dari kapsul lensa.
Dalam kebanyakan kasus, lensa akan diganti dengan implan lensa intraokular
(IOL). Jika IOL tidak dapat digunakan, lensa kontak atau kacamata harus dipakai
untuk mengkompensasi kurangnya kemampuan lensa alami (Husney dan Karp,
2011).
Ekstraksi katarak ekstrakapsular (ECCE) adalah metode yang paling
disukai dari ekstraksi katarak rutin. Prosedur dilakukan melalui insisi yang lebih
kecil dan kurang traumatis bagi endothelium kornea. Pengangkatan lensa dengan
kapsul posterior utuh memberikan posisi yang lebih baik dari implan lensa
intraokular. Fakoemulsifikasi adalah teknik ECCE yang dilakukan melalui insisi
3-4mm. Inti katarak terfragmentasi dengan jarum ultrasonik dan kemudian
diaspirasi. Ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE) adalah teknik yang secara
komplit menghilangkan lensa dengan kapsul melalui insisi yang jauh lebih besar.
ICCE dilakukan pada kasus tertentu dan di lokasi di mana peralatan canggih tidak
tersedia. Ekstraksi katarak biasanya dilakukan dengan injeksi retrobulbar atau
peribulbar dan, jika diperlukan, blok saraf wajah. Sedasi intravena dan analgesia
harus diberikan untuk menetapkan blok tersebut. Prosedur tersebut dapat
dilakukan di bawah anestesi topikal pada pasien tertentu (Basta, 2008). Walau
demikian, saat ini pada pasien katarak pediatrik dan beberapa orang dewasa
(misalnya, retardasi mental), anestesi umum masih berperan dan digunakan (Shah,
2010).

2.2.3.4. Glaukoma
Glaukoma adalah istilah umum untuk kelompok penyakit mata yang
ditandai dengan peningkatan tekanan intraokular. Goniotomi adalah prosedur
dilakukan untuk mengobati glaukoma infantil. Sebuah sayatan dangkal dibuat di

Universitas Sumatera Utara


13

trabecular meshwork untuk meningkatkan aliran aqueous humor dari


ruang anterior. Bayi dan anak-anak memerlukan anestesi umum untuk
prosedur ini. Trabekulektomi adalah paling umum dilakukan pada orang dewasa.
Sebuah blok jaringan limbal akan diangkat di bawah scleral flap, memungkinkan
aliran aqueous. Antimetabolit, seperti di mitomisin, dapat disuntikkan
intraoperatif untuk membantu mencegah kegagalan bedah sekunder terhadap
jaringan paru. Iridektomi biasanya dilakukan dengan sebuah laser yttrium -
aluminium garnet - ( YAG ); namun, sebuah iridektomi insisional kadang-kadang
diperlukan. Iridektomi adalah pengobatan definitif untuk glaukoma sudut tertutup.
Anestesi untuk operasi glaukoma pada orang dewasa biasanya dilakukan dengan
injeksi retrobulbar atau peribulbar dan , jika diperlukan , blok saraf wajah (Basta,
2008).

2.2.3.5. Bedah Vitreoretinal


Vitrektomi mengacu pada pembedahan ekstraksi isi ruang vitreous dan
penggantian mereka dengan larutan fisiologis. Vitrektomi segmen anterior
dilakukan untuk kehilangan vitreous selama operasi katarak. Vitrektomi segmen
posterior diindikasikan untuk pengangkatan badan asing di intraokular,
manajemen dari retinal detachment yang sulit dengan membran intraokular,
penghapusan kekeruhan media, dan pengentasan traksi vitreous pada retina.
Karena operasi dapat diperpanjang dan banyak pasien memiliki kondisi medis
yang menyertai (misalnya, diabetes, penyakit ginjal, atau penyakit jantung),
vitrektomi dapat memberikan tantangan yang sulit untuk para anestesiologis
(Basta, 2008).
Anestesi umum telah secara tradisional digunakan untuk operasi
vitreoretinal. Namun, dengan menggunakan anestesi lokal dengan MAC telah
menjadi alternatif yang menarik. Anestesi umum sesuai untuk kasus operasi
dengan jangka yang lebih lama (Basta, 2008).

Universitas Sumatera Utara


14

2.2.3.6. Bedah Orbital


Kebanyakan operasi orbital membutuhkan anestesi umum kecuali prosedur
terbatas pada anterior bola mata dan tidak melibatkan tulang orbita .

Orbitotomi
Orbitotomi dilakukan untuk mendapatkan akses bedah ke bola mata.
Pendekatan yang dilakukan termasuk transkonjungtival, transseptal, dan
transperiosteal. Indikasi untuk orbitotomi termasuk tumor, abses, benda asing, dan
patah tulang orbital (Basta, 2008).

Dekompresi Orbital
Dekompresi orbital diindikasikan untuk koreksi eksoftalmus yang
dihasilkan penyakit Graves. Akses ke orbita diperoleh dengan pendekatan
transkonjungtival atau transperiosteal. Beberapa ahli bedah menggunakan sayatan
koronal dengan refleksi dari kulit kepala secara anterior ke tingkat se-level orbita.
Kasus bisa panjang (4+ jam), dan kehilangan darah bisa cukup besar untuk
memerlukan transfusi (Basta, 2008).

2.3. Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)


Komplikasi paling umum yang dialami pasien berhubungan dengan
anestesi dan operasi adalah mual dan muntah pascaoperasi atau postoperative
nausea and vomiting (PONV). Komplikasi ini sangat menyusahkan, dan sangat
dicegah untuk terjadi. PONV merupakan masalah yang penting dandapat
menyebabkan outcome yang seriusserta peningkatanpengeluaran perawatan
kesehatan (Rother, 2012). PONV biasanya didefinisikan sebagaimual (nausea),
muntah-muntah (vomiting)ataumuntah (retching)yang terjadiselama24-48
jampertamasetelah operasi pada pasien dan mempengaruhi sebanyak 20-30%
pasien (Pierre dan Whelan, 2013; Rother, 2012). PONV juga didefinisikan sebagai
mualdan/ataumuntahterjadidalam waktu 24 jamsetelah operasi (McCracken, 2008).
Insidensikeseluruhan dari PONV secara umum padapasien yang menjalani
pembedahanadalah25-30%, tetapi di antarapasien berisiko tinggiPONVbisa

Universitas Sumatera Utara


15

mencapai70-80% (Doubravska et al., 2010). Insidensi dari mualnya sendiri sekitar


50% (Gan et al., 2014). Bahkan pasien dengan nolfaktor risiko
diketahuimembawa10% risiko untuk PONV (Smith et al., 2012). FisiologiPONV
juga kompleks dantidak secara sempurnadipahami. (Pierre DanWhelan, 2012).
Pengenalan masalah ini, diikuti oleh perubahan dalam rencana anestesi telah
menghasilkan perbaikan siknifikan dalam outcome dan kepuasan pasien. Namun
bila tidak diobati, mual terjadi sebanyak 40 % dari pasien yang menjalani anestesi
umum (Benedict dan Tremper, 2008).

Tabel 2.1. Komplikasi anestesi potensial pada pasien sehat


Komplikasi Frekuensi (Referensi)
Postoperative nausea and
1:311
vomiting
Ocular injury 1:600-1:1600103,104

Unanticipated difficult airway 1:8-1:100045

Intraoperative awareness 1:100-1:50025,105

Malignant hyperthermia 1:30,00016,106


Sumber: Anaethesiology, 2008

Mualdan muntah pasca operasi(PONV) tetap merupakan masalahklinis


yang signifikanyang dapatmengurangikualitashidup pasiendifasilitas rumah
sakit/perawatan, sertapada hari dimana dapat segerapostdischarge. Selain itu,
PONVdapat meningkatkanbiayaperioperatif, meningkatkanmorbiditasperioperatif,
meningkatkanlama perawatan di postanesthesia care unit (PACU),
memperpanjangrawat inap, memperlama waktu tinggal/delaydischarge, menunda
waktudimana pasiendapatkembali bekerja, danmenyebabkanadmisi kembali
(Lichtor dan Kalghatgi, 2008). Sebuah episode dari muntah dapat memperpanjang
lama inap di PACU sekitar selama 25 menit (Cheong et al., 2013). Mual PONV,
dengan atau tanpa muntah, mungkin adalah faktor yang paling penting
berkontribusi terhadap penundaan pelepasan dan peningkatan penerimaan

Universitas Sumatera Utara


16

yang tidak terduga dari pasien anak-anak dan dewasa setelah operasi rawat jalan
(Lichtor dan Kalghatgi, 2008).
Pasien tidak suka dengan muntah. Dalam satu survei yang diambil
sebelum operasi, pasien menilai muntah sebagai hal yang paling tidak diinginkan
dan menunjukkan bahwa jika mereka diberi $100, mereka akan menghabiskan
sebagian besar uang untuk mencegahnya (Lichtor dan Kalghatgi, 2008).
PONVjarangmembunuhpasiendanhampir tidak pernahmenjadi kronis.
TapiPONV adalah pengalaman yangsangat tidak menyenangkan bagipasien.
Banyak orang dewasabahkan menganggapPONVlebih menyulitkandaripada nyeri
pasca operasi (Doubravska et al., 2010).

2.3.1. Fisiologi Mual dan Muntah


Emesis atau muntah didefinisikan sebagai refleks mengejeksi secara paksa
isi lambung melalui mulut. Muntah biasanya dimulai oleh retching. Hal ini
dikendalikan oleh sekelompok inti yang terkait erat dalam batang otak disebut
sebagai 'pusat muntah' yang kaya akan reseptor dopaminergik, histamin, 5-
hidroksitriptamin, neurokinin dan kolinergik muskarinik. Ketika pusat muntah
dirangsang, serangkaian kompleks impuls saraf mengkoordinasikan relaksasi
simultan dari otot-otot lambung serta kontraksi perut otot dan diafragma,
mengeluarkan muntah dari perut. Gejala muntah bersifat subjektif
untuk setiap pasien (Doubravska et al., 2010).
Mual adalah sensasi subjektif dan tidak menyenangkan terkait dengan
kesadaran dari dorongan untuk muntah (Tinsley dan Barone, 2012). Mual, yang
sering menjadi prekursor muntah, dipicu oleh rendahnya tingkat rangsangan yang
sama yang bertanggung jawab untuk refleks muntah tetapi mekanisme pasti yang
mendasari sensasi mual tersebut masih belum jelas. Hal ini sering disertai dengan
salivasi, berkeringat dan pucat (Rother, 2012).
Retching adalah kontraksi ritmis dan spasmodik otot-otot pernapasan,
diafragma, dinding dada, dan otot perut, tanpa terjadi pengeluaran isi lambung
(Tinsley Dan Barone, 2012).

Universitas Sumatera Utara


17

'Pusat muntah', terletak di formasi reticularis lateral medulla dan menerima


masukan dari berbagai sumber aferen. Masukan dari mekanoreseptor dan
kemoreseptor di saluran pencernaan dilakukan melalui saraf vagus, yang
melibatkan reseptor 5HT dan dopamin. Input lainnya termasuk mereka yang
berasal dari sistem vestibular, sistem kardiovaskular, faring dan rangsangan yang
lebih kompleks dari pusat kortikal yang lebih tinggi yang menanggapi rasa sakit,
rasa takut dan ansietas (Rother, 2012).
Ada juga masukan dari daerah yang dikenal sebagai 'zona pemicu
kemoreseptor' atau CTZ. Daerah ini dudukdi luarsawar darah otakdan terletak di
daerah postrema medula dan sangat sensitif terhadap rangsangan emetik, dengan
reseptor 5HT dan dopaminergik yang berlimpah (Chandrakantan, 2011; Tinsley
dan Barone, 2012). Daerah ini respon terhadap racun dalam darah dan cairan
serebrospinal, dan berkomunikasi dengan pusat muntah. Banyak jenis operasi
merangsang pusat muntah seperti pada berbagai jenis obat perioperatif dan agen
anestesi, menjelaskan mengapa mual dan muntah adalah keluhan yang umum
pada operasi. Pusat muntah mengintegrasikan berbagai masukan dan kemudian
mengkoordinasikan cabang eferen dari saraf kranial V, VII, IX, X, XII dan
mengatur kontraksi otot dan respon kardiovaskular yang digunakan selama emesis
(Rother, 2012). Impulsmotordisampaikan pada saluranpencernaan bagian atas
danmelaluisaraf spinalke diafragmadan otot abdominal.
Bagianhiatusdiafragmarileksdantekananintra-abdominal ditransfer kethoraks.
Rektusabdominisdan ototoblikeksternal dari dindinganterior abdomen
berkontraksi, sfingter esofagusrileks, terjadi peristaltik berbalik, dan glotis serta
mulutterbuka saat isi lambung dikeluarkan (Tinsley dan Barone,2012).

Universitas Sumatera Utara


18

Gambar 2.1. Fisiologi mual dan muntah (Rother, 2012)

Menurut Tinsley dan Barone (2012), emesisdapat dibagi menjaditiga tahap:


- Tahappreejeksi,ditandaiolehgejalamualsertatanda-tandaotonom berupa
peningkatanair liur, menelan, pucat, diaforesis, dantakikardia.
- Tahap ejeksi,terdiri darimuntah-muntah (vomiting)dan muntah (retching).
- Tahappascaejeksi,terdiri darirelaksasiotot-ototpernapasan danperut
danpenghentian mual.

2.3.2. Faktor Risiko PONV


Etiologi PONV bersifat multifaktorial (Doubravska,2010).
PenyebabPONVmeliputipasien sendiri danfaktor risikoterkaitnya, faktoroperasi,
danfaktor farmakologi (Rother, 2012; Tinsley dan Barone, 2012; Ezekiel, 2008;
Doubravska et al., 2010; Bryson,2007; Aftab, 2008; Pierre dan Whelan, 2012;
Lichtor dan Kalghatgi, 2008; Cheong et al., 2013).
A. Faktor Pasien:
- Jenis kelamin perempuan (terutama jika menstruasi atau hamil)
Perempuan 4,6 kali lebih mungkin untuk mengalami PONV dibandingkan
laki-laki. Insiden mual serta muntah yang lebih tinggi pada wanita yang
mungkin diakibatkan pengaruh hormonal. Beberapa peneliti bahkan

Universitas Sumatera Utara


19

memperhatikan hubungan antara kejadian PONV dengan fase siklus


menstruasi, seperti operasi dalam waktu 1-7 hari dari siklus menstruasi.
- Riwayat motion sickness atau PONV
Pasien dengan riwayat baik motion sickness atau PONV diyakini memiliki
batas bawah toleransi yang rendah, sehingga meningkatkan risiko episode
PONV di masa depan dua sampai tiga kali. Riwayat motion sickness atau
emesis menpredisposisi PONV karena refleks untuk muntah diaktifkan
dan lengkungan refleks telah terbentuk.
- Tidak merokok
Tidak merokokberada padarisiko lebih tinggi
terkenaPONVdibandingperokok.Merokoktampaknyamenjadi faktor
protektif. Di satu studi oleh Doubravska et al. (2010) padaperokok,
risikomengalamiPONVjelas lebih rendah(8,7%) bila dibandingkan
dengannon-perokok (17,7%, p<0,0001). Hal ini disebabkan bahan kimia
dalamasap rokokmeningkatkan metabolismebeberapaobat yang digunakan
dalamanestesi, mengurangi risikoPONV.
- Usia
Anak-anak adalah yang paling berisiko dari PONV, meskipun risiko ini
menurun dengan pubertas. Anak di bawah usia 3 tahun mengalami
insiden terendah PONV; pasien antara usia 3 dan 50 adalah yang paling
berisiko. PONV biasanya menurun setelah usia 50, meskipun pasien yang
lebih tua yang menjalani operasi tulang belakang atau penggantian sendi
memiliki risiko lebih besar kejadian PONV, karena panjang lamanya
anestesi dan berkurangnya kemampuan untuk membersihkan medikasi
tersebut.
- Obesitas
Sebuah korelasi positiftelah ditemukanpada pasien obesitasdengan
kejadianPONV. Salah satu alasanyang digunakanuntuk
menjelaskanhubungan iniadalah bahwajaringan adiposa berperansebagai
reservoir untukagen anestesiinhalasi, memperpanjangwaktu paruh mereka
sehingga obatterusdilepaskan kedalam aliran darahselama fase

Universitas Sumatera Utara


20

pemulihan. Penjelasanlainnya meliputi volume lambung yang lebih besar,


refluks esofageal, dankesulitan saluran napas yangmenghasilkan lebih
banyakinflasilambung.
- Gastroparesis
- Nyeri
- Status ASA I atau II
Klasifikasi status fisik ASA terkait denganrisikoPONV.
Pasiendiklasifikasikan sebagaiASAI atauII(statusfisik yang lebih baik)
lebih sering menderitaPONV(16,3%) dibandingkan dengan yang
diklasifikasikansebagaiASAIIIatau lebih(11,7%). Perbedaan
inilebihditekankanpada wanita. Wanita denganASAI
atauIImengalamiPONVpada25,1%, tetapi mereka denganASAIIIatau lebih
sebanyak 18,5% (p <0,0001). Pada pria, perbedaandalam insidenantara
pasien ASAI atauIIdan orang-orangdenganASAIIIatau lebihsecara statistik
tidak signifikan(6,1% vs7,0%, p=0,6162).

B. Faktor Operasi:
Apakah diakibatkan oleh jenis operasi, lokasi operasi, panjangprosedur,
tipe atau agen anestesiyang digunakanmasih belum jelas. Namun menurut
penelitian yang telah dilakukan, hal tersebut berkontribusi terhadap tingkat
okurensi PONV.
- Operasi yang dikaitkan dengan peningkatan risiko PONV:
Laparoskopi untuk umum
Bedah THT
Bedah kepala dan leher
Operasi tiroid
Operasi perut (mis., laparotomi)
Operasi mata (perbaikan strabismus atau prosedur oftalmologi lainnya)
Dalam studi, proseduroftalmologikmemilikistatistiklebih tinggiuntuk
terjadinya PONV, berkaitan dengan frekuensi dua kalilebih tinggi untuk
mengalamiPONVpada pasien yang menjalanioperasistrabismus

Universitas Sumatera Utara


21

dibandingkan denganproseduroftalmologislain,
inimungkindisebabkanoleh responvagalrefleksokulokardiak yang dipicu
olehmanipulasi mata.
Operasi neurologis
Operasi payudara
Operasi ginekologis (terutama laparoskopi)
Operasi plastik
Bedah ortopedi
- Durasi operasi
Resiko PONV meningkat dengan panjang prosedur pembedahan.Pada
pasiendenganprosedur bedah yang kurang dari30 menit, risiko
PONVadalah28%; untuk proseduryang berlangsung151-180menit,
risikoPONVadalah46,2%. Operasi yang lebih lama dapat
menyebabkanpasienmenerima agen anestesiemetogenik yang
potensialselamawaktu yang lebih lama, sehinggameningkatkanpersentase
pasien denganPONV.

C. Faktor Farmakologi:
- Teknik anestesi yang terkait dengan peningkatan risiko PONV:
Anestesi umum (meningkatkan risiko PONV 11 kali lipat dibandingkan
anestesi regional)
Penggunaan obat anestesi volatil
Penggunaan nitrous oxide, etomidate, metoheksital, ketamin
Penggunaan agen anticholinesterase reversal, misalnya, neostigmin
Penggunaan opioid baik intra atau pascaoperasi
Premedikasi (morfin dan opioidlain)
Anestesi regional(risiko rendah)
- Durasi anestesi yang lebih lama
- Medikasi nyeriintraoperatif
- Pascaoperasi: nyeri, pusing, gerakansetelah operasi, asupan oraldini,
administrasi opioid.

Universitas Sumatera Utara


22

D. Faktor lain:
- Pengalaman teknik anestesi yang kurang baik, misalnya ventilasi bag dan
mask yang kurang baik dapat menyebabkan distensi lambung dan mual
berikutnya.
- Hidrasi yang buruk selama atau segera setelah operasi
- Hipotensi intraoperatif
- Stres/ansietas pasien

Semakin besar jumlah faktor risiko, semakin besar risiko untuk PONV.
Bila faktor risiko pasien tertentu yang menaikkan risiko, atau sejarah yang kuat
dari PONV ditemui, rencana anestesi harus mencakup penggunaan agen anestesi
yang kurang kemungkinannya untuk menyebabkan gangguan (misalnya,
pertimbangan dari anestesi intravena total [TIVA] dengan propofol).
Selain itu, pertimbangan yang kuat harus diberikan untuk penggunaan profilaksis
pencegahan, yang terbukti sangat efektif (Benedict dan Tremper, 2008).

2.3.3. Penatalaksanaan PONV


Mencegah PONV lebih mudah daripada mengobatinya. Antiemetik yang
digunakan dalam anestesi umum dapat dianggap sebagai yang diresepkan untuk
profilaksis dan yang diresepkan untuk 'rescue', atau untuk mengobati PONV.
Profilaksis antiemetik biasanya diresepkan mengikuti pedoman dan protokol,
tergantung pada risiko pasien setelah operasi. Profilaksis antiemetik jarang
diperlukan pada pasien dengan risiko rendah. Pasien risiko sedang dapat
mengambil manfaat dari pengobatan dengan antiemetik tunggal. Jika seorang
pasien berada pada resiko tinggi menderita PONV atau jika muntah akan sangat
bermasalah, terapi kombinasi sering digunakan. Terapi rescue diindikasikan untuk
pasien yang sudah gagal dengan profilaksis dan harus diberikan segera setelah
tanda-tanda mual atau muntah terjadi dengan obat yang diresepkan dari kelas yang
berbeda dengan obat profilaksis yang gagal. Jika tidak ada perbaikan gejala dalam
waktu 30 menit, pengobatan harus dilanjutkan ke terapi lini berikutnya (Rother,
2012).

Universitas Sumatera Utara


23

Menurut tinjauan sistematis diterbitkan dalam Cochrane Database tahun


2008 (ref.15), delapan obat yang umum digunakan dalam mengobati PONV
adalah droperidol, metoklopramid, ondansetron, tropisetron, dolasetron,
deksametason, cyclizine dan granisetron. Tidak ada bukti sah yang ditemukan
mengenai perbedaan dalam keberhasilan antara obat ini (Doubravska et al., 2010).
Terapi antiemetik tradisional, yang merupakan first line therapy, meliputi
antikolinergik, antihistamin, antagonis D2-fenotiazin, juga sedatif / ansiolitik,
butyrophenones, antagonis 5-HT3 (mis. ondansetron, granisetron, dolasetron,
palonosetron), kortikosteroid (mis. deksametason) dan kombinasinya (Doubravska
et al., 2010; Pierre dan Whelan, 2012).
Setron dan antagonis neurokinin-1 adalah obat modern yang baru-baru ini
diperkenalkan dalam terapi PONV. Namun, mengingat semua mekanisme yang
mengaktifkan pusat muntah, tidak ada obat tunggal atau kelompok obat yang
mampu menekan PONV secara efektif (Doubravska et al., 2010).

Universitas Sumatera Utara