PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL

OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y
Nombre:................................................................................................................
..........................................

Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:.........................
............................................................

Fecha de Nacimiento:................................................Nmero de Historia

Clnica:..........................................................

Estado Civil:
...............................DNI:......................Nacionalidad:.............................................
....................................

Residencia Actual:.....................................................Residencia
Anterior:......................................................................

Grado de
Instruccin:................................................Religin:..............................................
...........................................

Fecha de Internacin:

MOTIVO DE
CONSULTA:............................................................................................................
..............................

..............................................................................................................................
............................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................
..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: ........................Vivos: ...................................

Fallecidos: ....................................................................................

Causas:..........................................................................................

Hermanos:....................Vivos:
...................................Fallecidos:..........................................................................
...........

Causas:..........................................................................................

Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:...........................
.........................................................

Causas:..........................................................................................

DBT SI NO

HTA SI NO

TBC SI NO

Gemelar SI NO

Otras (especificar) SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Hbitos Txicos:

Alcohol:.................................................................................................................
............................................................

Tabaco:..................................................................................................................
............................................................
Drogas:..................................................................................................................
............................................................

Infusiones..............................................................................................................
............................................................

2) Fisiolgicos:

Alimentacin:........................................................................................................
............................................................

Dipsia:...................................................................................................................
............................................................

Diuresis:................................................................................................................
............................................................

Catarsis:................................................................................................................
............................................................

Somnia:.................................................................................................................
............................................................

Otros:....................................................................................................................
............................................................

3) Patolgicos:

Infancia:................................................................................................................
............................................................

Adulto:...................................................................................................................
...........................................................

DBT SI NO

HTA SI NO

TBC SI NO

Gemelar SI NO

Otras (especificar) SI NO

Quirrgicos:...........................................................................................................
...........................................................

Traumatolgicos:...................................................................................................
...........................................................
Alrgicos:..............................................................................................................
............................................................

Otros:....................................................................................................................
.............................................................

4) Gineco-obsttricos:

FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo

genital.

Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............

Anticonceptivos: SI NO
Tipo..Tiempo

ltima
toma
..

Cirugas ginecolgicas (especificar)

.

Otros:....................................................................................................................
............................................................

EXAMEN FISICO:

Impresin
General:................................................................................................................
...........................................

Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................

PULSO:..................................................................

T Axilar:.........................................T
Rectal:.......................................................................................

Peso Habitual: .....................Peso

actual:......................Talla:.....................BMI

INSPECCION GENERAL:

Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:...................................
...........................................................

Ubicacin:..............................................................Actitud:...................................
...........................................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto:.......................................................................Distribucin
pilosa:....................................................................

Lesiones:.....................................................................Faneras:.............................
...........................................................

Tejido Celular
Subcutneo:..........................................................................................................
....................................

CABEZA:

Crneo y
cara:......................................................................................................................
............................................

Cuero
cabelludo:.............................................................................................................
.................................................

Regin
frontal:..................................................................................................................
...............................................

Regin
orbitonasal:...........................................................................................................
...............................................

Regin
orofarngea:...........................................................................................................
..............................................

CUELLO:

Inspeccin:....................................................................Palpacin:........................
..........................................................

Percusin:......................................................................Auscultacin:..................
...........................................................

TORAX:
Piel:.......................................................................................................................
............................................................

Forma:...................................................................................................................
............................................................

Mamas:

Forma:................................Tamao:.Simetra:
..reolas:..

Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:

.

Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera

Observacines

APARATO RESPIRATORIO:

Tipo de
Respiracin:..........................................................................................................
...............................................

Tiraje:....................................................................................................................
............................................................

Uso de msculos
accesorios:............................................................................................................
.................................

Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo

Excursin de Bases

Excursin de Vrtices

Vibraciones Vocales

Sonoridad

Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos

Roncus

Sibilancias

Soplo Tubario

Frote Pleural

Otros:

APARATO CARDIOVASCULAR:

Latidos:........................................................Choque de
punta:.........................................................................................

R1:................................................................R2:...................................................
............................................................

R3:................................................................R4:...................................................
............................................................

Soplos:..............................................................Chasquidos:.................................
............................................................

Pulsos Derecho Izquierdo

Carotdeo

Humeral

Radial

Femoral

Poplteo

Tibial posterior

Pedio

ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO:

Inspeccin:............................................................................................................
...........................................................

Palpacin:.AU:... DU:..LCF.
..MFA.
Maniobras de Leopold:
....................................................................................................................
.....................

..............................................................................................................................
............................................................

Especuloscopa:.....................................................................................................
............................................................

Maniobra de
Tarnier:..................................................................................................................
......................................

Tacto Vaginal:
.........................
..........

Score de Bishop: PR.E..LD

Membranas ovulares: ..................................... Presentacin

.

Plano..Variedad de posicin

Pelvimetra
interna

APARATO GENITOURINARIO:

Puopercusin Lumbar:
......................Derecha.....................................Izquierda:......................................
....................

Tacto
Vaginal:.................................................................................................................
.................................................

Vulva:....................................................................................................................
............................................................

Flujo:.....................................................................................................................
............................................................

Sensibilidad:..........................................................................................................
............................................................
Fondo de saco
vaginal:.................................................................................................................
....................................

Cuello
Uterino:.................................................................................................................
.................................................

SISTEMA NERVIOSO:

Estado de
conciencia:............................................................................................................
............................................

Glasgow:
Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:........................
.........................................

Conducta:..............................................................................................................
............................................................

Lenguaje:...............................................Pares
craneales:..................................................................................................

Reflejos: Fotomotor:
...........................Acomodacin:.............................................................................
........................

Reflejos
osteotendinosos:...................................................................................................
..............................................

Motricidad:............................................Babinski:..................................................
..........................................................

Sensibilidad:
.........................................Temblor:.......................................................................
......................................

Romberg:...............................................Taxia:......................................................
...........................................................

Dismetra:..............................................Rigidez de
nuca:.................................................................................................

Fondo de
ojo:........................................................................................................................
............................................
OSTEOMIOARTICULAR:

Columna
Vertebral:..............................................................................................................
............................................

Ejes
seos:.............................................Articulaciones:...............................................
...................................................

Miembros:...............................................Trofismo
muscular:..........................................................................................

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:

Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos...
.....Linfocitos...........Monocitos........

VCM..........Plaquetas.............................................................................................
...........................................................

Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro
.........................................................

GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina
Total....................Directa.....Coagulograma.........................

PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-
a..........FIO2:.................................................................

Orina.....................................................................................................................
.............................................................

Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................

ELECTROCARDIOGRAMA:

Ritmo...............................................................................................FC..................
Eje QRS.............................................

Onda
P.............................................................................................QRS.........................
.................................................
Onda
T.............................................................................................ST............................
.................................................

PR................QTc.............Conclusin......................................................................
.........................................................

..............................................................................................................................
............................................................

RADIOGRAFIA DE TORAX:

Partes
Blandas:................................................................................................................
.................................................

Partes
seas:...................................................................................................................
..................................................

Campos
Pulmonares:..........................................................................................................
..............................................

..............................................................................................................................
............................................................

Silueta
cardiovascular:......................................................................................................
...............................................

ndice
cardiotorxico:......................................................................................................
................................................

Conclusiones:........................................................................................................
...........................................................

..............................................................................................................................
...........................................................

OTROS ESTUDIOS:

..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................
..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO:.........................................................................................................
........................

..............................................................................................................................
............................................................

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

1)...........................................................................................................................
............................................................

2)...........................................................................................................................
............................................................

3)...........................................................................................................................
............................................................

4)...........................................................................................................................
............................................................

5)...........................................................................................................................
............................................................

PLAN TERAPUTICO:

..............................................................................................................................
.............................................................

..............................................................................................................................
.............................................................

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