LAPORAN KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIALISASI DI

PUSKESMAS : .............................
TRIWULAN : .............................
TAHUN : .............................

JADWAL JUMLAH SUMBER

NO DESA MATERI MEDIA KIE
SOSIALISASI PESERTA DANA
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
 Diare.01.PKM
ADVOKASI DAN SOSIALISASI DIARE

NAMA PETUGAS MEAN NILAI MEAN NILAI

KET
PENYULUH PRE TEST POST TEST
8 9 10 11

........................
Kepala Puskesmas
.........................
 LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN AD
KABUPATEN : .............................
TRIWULAN : .............................
TAHUN : .............................

JUMLAH DESA
NO PUSKESMAS JUMLAH DESA MENDAPAT
SOSIALISASI
1 2 3 4

1 Menteng
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst
ULASI KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIALISASI DIARE

% DESA YG TELAH
FREKWENSI JUMLAH MEAN NILAI
MENDAPATKAN
SOSIALISASI PESERTA PRE TEST
SOSIALISASI
5 6 7 8

3x 60

25
 Diare.01.Kab/Kota
DIARE

MEAN NILAI
KET
POST TEST

9 10
 LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN AD
PROVINSI : .............................
TRIWULAN : .............................
TAHUN : .............................

JUMLAH
KABUPATEN/K PUSKESMAS YG
NO JML PUSKESMAS
OTA MELAKSANAKAN
SOSIALISASI
1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst
REKAPITULASI KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIALISASI DIARE

% PUSKESMAS YG
PENYELENGGARA JUMLAH MEAN NILAI PRE
MELAKSANKAN
SOSIALISASI PESERTA TEST
SOSIALISASI

5 6 7 8

.................................................
Kepala Dinkes Povinsi...............

.................................................
 Diare.01.Prov

MEAN NILAI
KET
POST TEST

9 10

..........................................
nkes Povinsi....................

..................................
 LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN ADV
SEMESTER : .............................
TAHUN : .............................

JUMLAH KABUPATEN YG
JML
NO PROVINSI MELAKSANAKAN
KABUPATEN
SOSIALISASI

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst
PITULASI KEGIATAN ADVOKASI DAN SOSIALISASI DIARE

% KABUPATEN YG
PENYELENGGARA JUMLAH MEAN NILAI
MELAKSANAKAN
SOSIALISASI PESERTA PRE TEST
SOSIALISASI

5 6 7 8

......................................................
Kepala ...........................................

.................................................
 Diare.01.Nas
DIARE

MEAN NILAI
KET
POST TEST

9 10

..............................................
...........................................

......................................