PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM-AT/2016

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ampana Timur

2 Nama Pegawai yang diberi perintah / NIP Jilyana,SKM / 19880716 201101 2 012

a. Pangkat dan golongan menurut PP. No. 6 Penata Muda Tkt. 1 , III/b
3 Tahun 1997
b. Jabatan Pengelola Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Untuk Melaksanakan Dalam Rangka Pemetaan Awal
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsumsi Rokok Tingkat Kabupaten di Wilayah Kerja
Puskesmas Ampana Timur Kelurahan Dondo Barat
5 Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat a. Dondo Barat

6 b. Tempat Tujuan b. Dondo Barat

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat 19 Maret 2015
c. Tanggal harus Kembali 19 Maret 2015

Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

8 1.
2.

Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una Una

b. Mata Anggaran

1 Keterangan lain-Lain
0

Dikeluarkan di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 18 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly K. Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001
 Nomor SPD : 090/ /PKM-AT/2016

Berangkat dari : Dondo Barat

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 19 Maret 2016
Ke : Kelurahan Dondo Barat

II. Tiba di : Dondo Barat Berangkat dari : Dondo Barat

Pada Tanggal : 19 Maret 2016 Ke : Dondo Barat
Pada Tanggal : 19 Maret 2016

Lurah Dondo Barat Lurah Dondo Barat

ROSITA HUSAIN,SE ROSITA HUSAIN,SE

NIP. 19740712 200701 2 024 NIP. 19740712 200701 2 024
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 19 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintah semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly k Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM-AT/2016

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ampana Timur

2 Nama Pegawai yang diberi perintah / NIP Jilyana,SKM / 19880716 201101 2 012

a. Pangkat dan golongan menurut PP. No. 6 Penata Muda Tkt. 1 , III/b
3 Tahun 1997
b. Jabatan Pengelola Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Untuk Melaksanakan Dalam Rangka Pemetaan Awal
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsumsi Rokok Tingkat Kabupaten di Wilayah Kerja
Puskesmas Ampana Timur Kelurahan Dondo
5 Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat a. Dondo Barat

6 b. Tempat Tujuan b. Dondo

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat 21 Maret 2016
c. Tanggal harus Kembali 21 Maret 2016

Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

8 1.
2.

Pembebanan Anggaran

9 c. Instansi a.Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una Una

a. Mata Anggaran

1 Keterangan lain-Lain
0

Dikeluarkan di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 19 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly K. Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001
 Nomor SPD : 090/ /PKM-AT/2016

Berangkat dari : Dondo Barat

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 21 Maret 2016
Ke : Kelurahan Dondo

II. Tiba di : Dondo Berangkat dari : Dondo

Pada Tanggal : 21 Maret 2016 Ke : Dondo Barat
Pada Tanggal : 21 Maret 2016

Lurah Dondo Lurah Dondo

SAID ADAM, SH SAID ADAM, SH

NIP. 19720617 200801 1 010 NIP. 19720617 200801 1 010
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 21 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintah semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly k Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM-AT/2016

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ampana Timur

2 Nama Pegawai yang diberi perintah / NIP Jilyana,SKM / 19880716 201101 2 012

a. Pangkat dan golongan menurut PP. No. 6 Penata Muda Tkt. 1 , III/b
3 Tahun 1997
b. Jabatan Pengelola Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Untuk Melaksanakan Dalam Rangka Pemetaan Awal
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsumsi Rokok Tingkat Kabupaten di Wilayah Kerja
Puskesmas Ampana Timur Kelurahan Muara Toba
5 Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat a.
6 b. Tempat Tujuan b.

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat 22 Maret 2016
c. Tanggal harus Kembali 22 Maret 2016

Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

8 1.
2.

Pembebanan Anggaran

9 d. Instansi a.Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una Una

b. Mata Anggaran

1 Keterangan lain-Lain
0

Dikeluarkan di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 21 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly K. Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001
 Nomor SPD : 090/ /PKM-AT/2016

Berangkat dari : Dondo Barat

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 22 Maret 2016
Ke : Kelurahan Muara Toba

II. Tiba di : Muara Toba Berangkat dari : Muara Toba

Pada Tanggal : 22 Maret 2016 Ke : Dondo Barat
Pada Tanggal : 22 Maret 2016

Lurah Muara Toba Lurah Muara Toba

HISYAM NASER, S.Pd HISYAM NASER,S.Pd

NIP. 19740821 200502 1 004 NIP. 19740821 200502 1 004
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 21 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintah semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly k Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM-AT/2016

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ampana Timur

2 Nama Pegawai yang diberi perintah / NIP Jilyana,SKM / 19880716 201101 2 012

a. Pangkat dan golongan menurut PP. No. 6 Penata Muda Tkt. 1 , III/b
3 Tahun 1997
b. Jabatan Pengelola Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Untuk Melaksanakan Dalam Rangka Pemetaan Awal
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsumsi Rokok Tingkat Kabupaten di Wilayah Kerja
Puskesmas Ampana Timur Kelurahan Uemalingku
5 Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat a. Dondo Barat

6 b. Tempat Tujuan b. Uemalingku

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat 23 Maret 2016
c. Tanggal harus Kembali 23 Maret 2016

Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

8 1.
2.

Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una Una

c. Mata Anggaran

1 Keterangan lain-Lain
0

Dikeluarkan di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 22 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly K. Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001
 Nomor SPD : 090/ /PKM-AT/2016

Berangkat dari : Dondo Barat

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 23 Maret 2016
Ke : Kelurahan Uemalingku

II. Tiba di : Uemalingku Berangkat dari : Uemalingku

Pada Tanggal : 23 Maret 2016 Ke : Dondo Barat
Pada Tanggal : 23 Maret 2016

Lurah Uemalingku Lurah Uemalingku

MOHAMAD T BALIGOMBO, S.Pd.I MOHAMAD T BALIGOMBO,S.Pd.I

NIP. 197905152007011016 NIP. 197905152007011016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 23 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintah semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly k Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM-AT/2016

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ampana Timur

2 Nama Pegawai yang diberi perintah / NIP Jilyana,SKM / 19880716 201101 2 012

a. Pangkat dan golongan menurut PP. No. 6 Penata Muda Tkt. 1 , III/b
3 Tahun 1997
b. Jabatan Pengelola Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Untuk Melaksanakan Dalam Rangka Pemetaan Awal
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsumsi Rokok Tingkat Kabupaten di Wilayah Kerja
Puskesmas Ampana Timur Kelurahan Uentanaga Atas
5 Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat a. Dondo Barat

6 b. Tempat Tujuan b. Uentanaga Atas

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat 24 Maret 2016
c. Tanggal harus Kembali 24 Maret 2016

Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

8 1.
2.

Pembebanan Anggaran

9 b. Instansi a.Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una Una

d. Mata Anggaran

1 Keterangan lain-Lain
0

Dikeluarkan di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 23 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly K. Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001
 Nomor SPD : 090/ /PKM-AT/2016

Berangkat dari : Dondo Barat

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 24 Maret 2016
Ke : Kelurahan Uentanaga Atas

II. Tiba di : Uentanaga Atas Berangkat dari : Uentanaga Atas

Pada Tanggal : 24 Maret 2016 Ke : Dondo Barat
Pada Tanggal : 24 Maret 2016

Lurah Uentanaga Atas Lurah Uentanaga Atas

GUNARTO MT MUSA,SE GUNARTO MT MUSA,SE

NIP. 19700609 200604 1 013 NIP. 19700609 200604 1 013
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 24 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintah semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly k Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /PKM-AT/2016

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ampana Timur

2 Nama Pegawai yang diberi perintah / NIP Jilyana,SKM / 19880716 201101 2 012

a. Pangkat dan golongan menurut PP. No. 6 Penata Muda Tkt. 1 , III/b
3 Tahun 1997
b. Jabatan Pengelola Promosi Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Untuk Melaksanakan Dalam Rangka Pemetaan Awal
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsumsi Rokok Tingkat Kabupaten di Wilayah Kerja
Puskesmas Ampana Timur Desa Labuan
5 Alat angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat a. Dondo Barat

6 b. Tempat Tujuan b. Labuan

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat 26 Maret 2016
c. Tanggal harus Kembali 26 Maret 2016

Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga

8 1.
2.

Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una Una

e. Mata Anggaran

1 Keterangan lain-Lain
0

Dikeluarkan di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 24 Maret 2016
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly K. Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001
 Nomor SPD : 090/ /PKM-AT/2016

Berangkat dari : Dondo Barat

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 26 Maret 2016
Ke : Desa Labuan

II. Tiba di : Labuan Berangkat dari : Labuan

Pada Tanggal : 26 Maret 2016 Ke : Dondo Barat
Pada Tanggal : 26 Maret 2016

Kepala Desa Labuan Kepala Desa Labuan

HUSNI ASIR HUSNI ASIR

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Dondo Barat

Pada Tanggal : 26 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintah semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KABUPATEN TOJO UNA UNA

Nelly k Wumu, SKM

NIP. 19660502 198603 2 001

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara.Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.