LAPORAN MINGGUAN

PROVINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
MINGGU :

NO DESA 1 2
P M P M
LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIARE

JUMLAH DIARE
3 4 5 6
P M P M P M P

..........................................
Kepala Puskesmas.........

.........................................
 FORM : 12 A

6 7
M P M

.......................................
epala Puskesmas.........

......................................
PROVINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
TAHUN :

NO DESA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

JUMLAH DESA...................
JUMLAH DESA YG MELAPOR.......................(..............%)
JUMLAH DESA YG MELAPORKAN TEPAT WAKTU.......................(..........%)
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIAR

JUMLAH DIARE
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
NDERITA DIARE DI................

JUMLAH DIARE (Minggu ke )

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
 FORM : 12 B

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

..........................................
Kepala Puskesmas.........

.........................................
PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO PUSKESMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

JUMLAH PUSKESMAS...................
JUMLAH PUSKESMAS YG MELAPOR.......................(..............%)
JUMLAH PUSKESMAS YG MELAPORKAN TEPAT WAKTU.......................(..........%)
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIAR

JUMLAH DIARE
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
NDERITA DIARE DI................

JUMLAH DIARE (Minggu ke )

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

..................................................
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota...............

............................................
 FORM : 12 C

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

...............
PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

JUMLAH KAB/KOTA...................
JUMLAH KAB/KOTA YG MELAPOR.......................(..............%)
JUMLAH KAB/KOTA YG MELAPORKAN TEPAT WAKTU.......................(..........%)
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIAR

JUMLAH DIARE
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
NDERITA DIARE DI................

JUMLAH DIARE (Minggu ke )

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
 FORM : 12 D

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

.........................................
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi....................

......................................................
PROVINSI :
TAHUN :

NO PROVINSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P

JUMLAH PROVINSI...................
JUMLAH PROVINSI YG MELAPOR.......................(..............%)
JUMLAH PROVINSI YG MELAPORKAN TEPAT WAKTU.......................(..........%)
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIAR

JUMLAH DIARE
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
NDERITA DIARE DI................

JUMLAH DIARE (Minggu ke )

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
 FORM : 12 E

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

.........................................
Kepala............................................

......................................................
 REKAPITULASI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN LAPORA
DI...............
TAHUN..........................

JUMLAH
NO KABUPATEN
PUSKESMAS
1 2 3
 FORM : 12 F

KELENGKAPAN DAN KETEPATAN LAPORAN DIARE

DI...............
TAHUN..........................

JUMLAH PUSKESMAS YANG PERSENTASE PUSKESMAS YANG

MELAPORKAN TEPAT WAKTU MELAPORKAN TEPAT WAKTU
4 5

.................................................
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi...............

..................................................................
 REKAPITULASI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN LAPORAN D
TAHUN.......................

NO PROVINSI JUMLAH KABUPATEN

1 2 3
 FORM : 12 G

AN DAN KETEPATAN LAPORAN DIARE DI..................

TAHUN.......................

JUMLAH KABUPATEN YANG PERSENTASE KABUPATEN YANG

MELAPORKAN TEPAT WAKTU MELAPORKAN TEPAT WAKTU
4 5

.................................................
Kepala...........................................

.....................................................