REGISTER

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

Umur
No Tanggal Nama Penderita
L P
1 2 3 4 5

1
2
dst...

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
13 Diisi tanda "" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga p
14 Diisi tanda "" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AK

Tanggal mulai Derajat Dahidrasi

sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat
6 7 8 9

rasi pasien
ikan kepada pasien
an kepada pasien
en dengan dehidrasi berat
da pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
dehidrasi
n dehidrasi ringan/sedang
n dehidrasi berat

ak tersedia di kolom lainnya

REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling
oralit Zinc RL A B C
10 11 12 13 14 15 16

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 FORM : 13 A

Alamat
Ket
17 18

........................
 LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANAN REHIDRA
PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LROA
NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 Diare. 03.LROA-PKM

IL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN LROA KET
LENGKAP TDK LENGKAP
5 6 7 8

...................................
KEPALA PUSKESMAS..........

......................................
 LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYAN
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LROA
AKTIF
1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
AN HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

% LROA AKTIF
LENGKAP TDK LENGKAP
5 6 7

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 Diare.03.LROA-Kab/Kota

JML KUNJUNGAN LROA KET

8 9

S KESEHATAN KAB/KOTA.......

......................................
 LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANA
PROVINSI :
TAHUN :
TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO KABUPATEN JUMLAH LROA
AKTIF
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
N HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

% LROA AKTIF
LENGKAP TDK LENGKAP
5

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.......................

.....................................................................
 Diare.03.LROA-Prov

ROA)

JML KUNJUNGAN LROA KET

6 7

S KESEHATAN PROVINSI.........................

...............................................
 REKAPITULASI HASIL LAYANAN REH

TRIWULAN :

JUMLAH JUMLAH LROA

NO PROVINSI
LROA AKTIF
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

% LROA AKTIF
LENGKAP TDK LENGKAP
5 6 7

...................................
KEPALA ......................................

...................................................
 Diare.03.LROA-Nas

ROA)

JML KUNJUNGAN LROA KET

8 9

.............................

.............................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REKAPITU

Fasilitas Pelayanan K
1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS....

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5
th Diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
PUSKESMAS...............

Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5
0 - <1 Thn 1-4 Thn
th Diberi
Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
 Kader

Jumlah
5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P Oralit
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

..................................................
KEPALA PUSKESMAS..................

..................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
65 66 67

....................................
KESMAS..........................

.....................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REKAPITULASI KASU

Fasilitas Pelayanan Kes

1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
APITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare>
5 th Diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
......

Kade

Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn
5 th Diberi
Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

.................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOT

.................................................
 FORM : 13 G

Kader Total
Penderita
10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
Pemakaian dan kader
L P L P L P L P Oralit L P
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

.....................................
KES KABUPATEN/KOTA.........................

......................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO KABUPATEN JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Fasilitas Pelayanan K

1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun

P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5

th Diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian
0 - <1 Thn 1-4 Thn 5 Thn
th Diberi
Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
 FORM : 13 H

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P Oralit L P

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................

.........................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn

NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK
P M P M

L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Fasilitas Pelayana
1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun
P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI KASUS DIARE

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

> 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare>
M P M Zinc 5 th Diberi
Oralit RL
P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Penderita diare> Jumlah Pemakaian
0 - <1 Thn 1-4 Thn 5 Thn
5 th Diberi Zinc
Oralit RL
RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 FORM : 13 I

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
P L P L P L P L P L P Oralit L
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

..........................................
Kepala ............................................................

.....................................................................
ORM : 13 I

Total Penderita
Fasyankes &
Kader

P
67