Anda di halaman 1dari 104

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Farmasi
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Almari obat Stenlis 2008 ,0206010401 1 Buah v
2 Almari kecil Kayu 1 Buah v
3 Meja Kayu ,0206020122 1 Buah v
4 Meja komputer Kayu 2 Buah v
5 Kursi Plastik 4 Buah v
6 Kursi Kayu 1 Buah v
7 Papan data Triplek 1 Buah v
8 Alur ruangan Pigura 1 Buah v
9 Struktur organisasi Pigura 1 Buah v
10 Surat ijin praktek Pigura 3 Buah v
11 Galon Aqua Plastik 1 Buah v
12 Guci aqua Kramik 1 Buah v
13 Kotak saran Kayu 1 Buah v
14 Tempat tissu Plastik 1 Buah v
15 Tempaat sampah Plastik 2 Buah v
16 Blender SCI Elektro 14 - 11 - 2016 1 Set v
17 Pres SCI Elektro 1 Buah v
18 Mortir + Stanfer Marmer 1 Buah v
19 Jam dinding Elektro 1 Buah v
20 Kipas Angin Maspion Elektro 3 Buah v
21 UPS Wearnes W 650 e Elektro 2016 4 Buah v
22 Kumputer HP Elektro 2015 5 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

GIANITA PRIMARANI TOLALA


NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Poli Gigi


TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Meja besar Kayu 1 Buah v
2 Meja kecil Kayu 1 Buah v
3 Meja Komputer Kayu 1 Buah v
4 Lemari dinamo Kayu 1 Buah v
5 Lemari Obat MAX / 32902 Besi 2016 1 Buah v
6 Kursi Putar Plastik 1 Buah v
7 Kursi lipat Besi 1 Buah v
8 Kursi Plastik 1 Buah v
9 Kotak Kepuasan Kayu 1 Buah v
10 Alur pelayanan Pigura 1 Buah v
11 Poster gigi Pigura 12 Buah v
12 Visi dan Misi Pigura 1 Buah v
13 Struktur organisasi Pigura 1 Buah v
14 Surat ijin praktek Pigura 3 Buah v
15 Papan data Pigura 1 Buah v
16 Tempat sampah Plastik 1 Buah v
17 Tempat tissu Plastik 1 Buah v
18 Korden Kain 1 Buah v
19 Microfone Elektro 1 Buah v
20 Jam dinding Elektro 1 Buah v
21 AC Panasonic Elektro 2010 1 Set v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

Drg. SUPRAPTO
NIP.19841209 201201 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Gudang obat


TAHUN
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG
1 Rak obat Besi 2 Buah
2 Rak obat Kayu ,0206020102 5 Buah
3 Rak buku Plastik 1 Buah
4 Palet Plastik 2002 3 Buah
5 Meja Kayu ,0206020104 1 Buah
6 Kursi Besi 2 Buah
7 Kotak Tissu Plastik 1 Buah
8 Struktur organisasi Pigura 1 Buah
9 Surat Ijin Pigura 2 Buah
10 UPS Wearnes W650 e Plastik 2016 1 Buah
11 Termometer suhu ruangan Elektro 2017 1 Buah
12 AC Panasonic Elektro 2016 1 Set
13 Kumputer LG Elektro 2010 1 Set
14 Printer Brother Elektro 2015 1 Buah
15 Kulkas LG Elektro 1 Buah
16 Dispenser Miyako Elektro 2016 1 Buah
17 Aqua galon Plastik 1 Buah
18 Jam dinding Elektro 1 Buah
19 Tempat sampah Plastik 2 Buah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BAIK BERAT MUTASI DLL
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

Evi Okta Nuraini


Nip. 19781018 200312 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboy @gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : UGD
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Kipas Angin Panasonic Elektro 1 Buah v
2 Almari Gantung Triplek 1 Buah v
3 Meja Kayu 1 Buah v
4 Bedside kabinet Besi 3 Buah v
5 Lampu Emergenci Elektro 2016 1 Buah v
6 Kipas Angin Hisap Elektro 2016 1 Buah v
7 Jam Dinding Elektro 2016 - 1 Buah v
8 Korden Nilon 7 Buah v
9 Tempat sampah Plastik 1 Buah v
10 Tempat tissu Plastik 1 Buah v
11 Papan data Triplek 1 Buah v
12 Kotak kepuasan Kayu 1 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

R. ENDIK WIJAYA K ,Amd.Kep


NIP.19841209 201201 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Laborat
TAHUN
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG
1 Meja Kayu ,0206020104
2 Kursi Besi
3 Kipas Angin Maspion Elektro
4 Lemari kaca Kaca
5 Jam Dinding Quartz Elektro
6 Kulkas Tosiba Elektro
7 Tempat Sampah Plastik
8 Tempat tissu Plastik
9 Kotak kepuasan Kayu
10 AC panasonic Elektro ,0206020406
11 Komputer LG Elektro ,0206030100
12 Meja Komputer Triplek ,0206029137
13 Printer Epson Elektro
14 Papan data Triplek
15 Alur pelayanan Pigura
16 Surat ijin praktek Pigura
17 Struktur Organisasi Pigora
18 Visi dan Misi Pigora
19 UPS Elektro 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
UBAN

KBOYO
( 0356) 411080
o@gmail.com

DIS

KEADAAN BARANG
JUMLAH KURANG RUSAK KET /
BARANG BAIK BAIK BERAT MUTASI DLL
2 Buah v
4 Buah v
2 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 buah v
1 Buah v
1 Buah v
Buah v
1 Set v
2 Buah v
1 Buah v
1 buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

Peni Ismiyanti
NIP.19811121 200312 1003
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : KB
TAHUN
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK UKURAN BAHAN PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Almari Arsip Kayu 2002 ,0206010412 1 Buah v
2 Meja Kayu ,0206020111 1 Buah v
3 Kursi Plastik / Kayu 1/3 Buah v
4 Almari ALKES MAX 32901 Besi + Kaca 2016 1 Buah v
5 Instrumen Troli Besi + Stelis 2 Buah
6 Kipas Angin Maspion Elektro 1 Buah v
7 Alur Pelayanan Pigura 1 Buah v
8 Tempat Tissu Plastik 1 Buah v
9 Tempat sampah Plastik 1 Buah v
10 Struktur Organisasi Pigura 1 buah v
11 Jam Dinding Elektro 1 Buah v
12 Visi & Misi Pigura 1 Buah v
13 Papan Data Triplek 1 Buah v
14 Korden Kain 3 Buah v
15 Surat ijin praktek Kayu 5 Buah v
16 Kotak Kepuasan Kayu 1 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang
dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI
NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan
NUHIDAYATIN Amd Keb.
NIP.19740402 200801 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : KIA
TAHUN
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG
1 Almari Arsip Kayu 2002 ,0206010412 1 Buah
2 Meja Kayu ,0206020111 1 Buah
3 Kursi Plastik 3 Buah
4 Kipas Angin Maspion Elektro 2 Buah
5 AC Panasonic Elektro 2010 1 Buah
6 Jam Dinding Elektro 1 Buah
7 Microfone Elektro 1 Buah
8 Papan Data Triplek 2 Buah
9 Papan tanda bahaya kehamilan Triplek 1 Buah
10 Struktur Organisasi Pigura 1 Buah
11 Alur pelayanan Pigura 1 Buah
12 Visi & Misi Pigura 1 Buah
13 Surat ijin praktek Triplek 3 Buah
14 Korden Plastik 1 Buah
15 Tempat tissuu Plastik 1 Buah
16 Tempat sampah Plastik 1 Buah
17 Instrumen Troly 1 Buah
18 Food Step 1 Buah
19 Kotak Kepuasan Kayu 1 Buah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BAIK BERAT MUTASI DLL
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

INDAH SETYORINI Amd Keb.


NIP.19740402 200801 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : P2P
TAHUN
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PEMBELIAN BARANG BARANG
1 Almari Arsip Kayu 2002 ,0206010412 1 Buah
2 Almari Kaca 2 Buah
3 Meja Kayu 2016 ,0206020111 1 Buah
4 Meja Kayu 1 Buah
5 Kursi Tunggu Besi 2 Buah
6 Kursi Plastik 5 Buah
7 AC Panasonic Plastik 2016 1 Buah
8 Tempat Sampah Lion Star Plastik 2016 1 Buah
9 Alur pelayanan Pigura 2 BUah
10 Surat ijin Pegawai Pigura 3 Buah
11 Struktur Organisasi Pigura 2 Buah
12 Tempat Tissu v 1 Buah
13 Jam Dinding 1 Buah
14 Visi dan Misi v 1 Buah
15 Papan Data Triplek 1 Buah
16 Korden 2 Buah
17 Kotak Saran Plastik 2010 1 Buah
18 Vacsine regenerator Freser Elektronik 2016 1 Buah
19 Komputer PC HP Allinone N4S39AA#AR6 Elektronik 2016 1 Buah
20 UPS Warnes W 650 e Elektronik 2016
21 Printer HP DJ 1112 N5CS28J2M Elektronik 2016 1 Buah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BAIK BERAT MUTASI DLL
v
v Kaca pecah 1
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

IKHWAN ,Amd.Kep
NIP. 19680818 199003 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Poli Umum


TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG RUSAK
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK BERAT
1 Almari Arsip Kayu 2002 ,0206010412 1 Buah v
2 Meja Kayu ,0206020111 1 Buah v
3 Meja komputer Kayu 2 Buah v
4 Kursi Plastik 6 Buah v
5 Kursi Stenlis 1 Buah v
6 Kipas Angin Maspion Elektro 2 Buah v
7 Kipas hisap Elektro 1 Buah v
8 AC Panasonic Elektro 2010 1 Buah v
9 Komputer HP Elektro 1 Buah v
10 Printer Canon Elektro 1 Buah v
11 Microfene Elektro 1 Buah v
12 Jam dinding Elektro 1 Buah v
13 Struktur Organisasi Pigura 1 Buah v
14 Surat ijin prakter Pigura 4 Buah v
15 Visi & Misi Pigura 1 Buah v
16 Alur pelayanan Pigura 1 Buah v
17 Papan Data Triplek 1 Buah v
18 Tempat sampah Plastik 1 Buah v
19 Korden Kain 2 Buah v
20 Kotak Saran Kayu 1 Buah v
Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI KARMIAH ,Amd.Kep


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.19820321 201101 2 007
KET /
MUTASI DLL

Tidak dingin
ung jawab ruangan

321 201101 2 007


PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Kamar Bersalin


TAHUN KEADAAN BARA
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Rak Arsip Kayu 2002 ,0206010412 1 Buah v
2 Lemari arsip Stenlis 1 Buah v
3 Net side kabinet
4 Lemari Kayu 1 Buah v
5 Trolly Stainless 3 buah v
6 Meja Kayu ,0206020111 2 Buah v
7 Kursi Besi 2 Buah v
8 Kipas angin blower Maspion Elektro 1 Buah v
9 Kipas Angin Maspion Elektro 1 Buah v
10 Air Cooler Sharp Elektro 1 Buah v
11 Kulkas Media Elektro 1 Buah v
12 Lampu emergency Philips Elektro 1 Buah v
13 Tempat Tissu See-u Plastik 3 Buah v
14 Struktur Organisasi Pigura 1 Buah v
15 Jam Dinding Elektro 1 Buah v
16 Penanganan anapilaktik Pigura 1 Buah v
17 Papan program EMAS Pigura 3 Buah v
18 Visi & Misi Pigura 1 Buah v
19 Papan Data Triplek 1 Buah v
20 Papan PONED Triplek 1 buah v
21 Korden Kain 5 Buah v
22 Kotak kepuasan Plastik 2010 1 Buah v
23 Rak sepatu Plastik 1 Buah v
24 Tempat sampah Plastik 2016 2 Buah v
25 Surat Ijin Prakter Pigura 3 Buah v
26 Alur menejemen aspiksi Pigura 1 buah v
27 Alur menejemen BBL Pigura 1 Buah v
28 Alur menejemen mekonium Pigura 1 buah v
29 Penapisan Ibu bersalin Pigura 1 buah v
30 Penatalaksanaan infeksi dalam Pigura 1 buah v
kehamilan dan persalinan Pigura 1 buah v
31 Analisis partograv Pigura 1 buah v
32 Penatalaksanaan atoniauteri Pigura 1 buah v
33 Pemberian NGSo 4 pada PEB / Eklamsi Pigura 1 buah v
34 Ifentaris ruangan Pigura 1 buah v
35 Dasbord kamar bersalin Pigura 1 buah v
36 Capaian indikator maternal dan neonatal Pigura 1 buah v
37 Capaian indikator kinerja klinis dan rujukan Pigura 1 buah v
38 Tanda bahaya ibu hamil Pigura 1 buah v
39 SBMR Pigura 1 buah v
40 Pasien yang bisa dilayani diPONED Pigura 1 buah v
41 58 langkah APN Pigura 1 buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

Izzahtul Arifah Amd Keb.


NIP.19720613 199302 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No.258 Telp. ( 0356 ) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : MTBS
TAHUN
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG
1 Almari Besi 1 Buah
2 Meja Kayu 2 Buah
3 Kursi Besi 3 Buah
4 Kursi Kayu 2 Buah
5 Kipas Angin Panasonic Elektro 2013 1 Buah
6 AC Panasonic Elektro 1 Set
7 Komputer Asus Elektro 1 Buah
8 Printer Canon Elektro 1 Buah
9 UPS Wearnes W 650 e Elektro 1 buah
10 Jam Dinding Maspion Elektro 1 Buah
11 Tempat Tissu Plastik 1 Buah
12 Visi & Misi Pigura 1 Buah
13 Struktur 0rganisasi Pigura 1 Buah
14 Papan Data Pigura 1 Buah
15 Surat Ijin Pigura 3 Buah
16 Papan tahap kembang Pigura 1 Buah
17 Korden Kain 1 Buah
18 Guci air Kramik 1 Set
19 Aqua galon Plastik 1 Buah
20 Tempat sampah Lion Star Plastik 1 Buah
21 Kursi tunggu Kayu 1 Buah
22 Kotak Saran Plastik 1 Buah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
411080
l.com

KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BAIK BERAT MUTASI DLL
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

KARTIKA ADI PENI, Amd.Kep


NIP.19870831 201101 2 022
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Rawat Inap


TAHUN KEADAAN BA
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Almari Arsip Kayu 2002 2 Buah v
2 Lemari kecil Kayu 1 Buah v
3 Lemari Kaca 2016 1 Buah v
4 Lemari peralatan MAX 32901 Besi 2016 2 Buah v
5 Bet side kabinet MAX / 31303 Besi 2016 1 Buah v
6 Meja Kayu 1 Buah v
7 Selimut Kain 15 Buah v
8 Seprei Kain 15 Buah v
9 Bantal Dakron 15 Buah v
10 Sarung bantal Kain 15 Buah v
11 Troli MAX / 35101 Stenlis 2016 1 Buah v
12 Kipas Angin Elektro 1 Buah v
13 Kursi tunggu Kayu 2 Buah v
14 Poster Vit A Pigura 1 Buah v
15 Poster KADARZI Pigura 1 Buah v
16 Poster ANEMIA Pigura 2 Buah v
17 Poster jam kerja Pigura 3 Buah v
18 Poster Gizi buruk Pigura 2 Buah v
19 Hak dan Kewajiban Pasien Pigura 2 Buah v
20 Tata tertib pasien Pigura 2 Buah v
21 Jam pelayanan Puskesmas Pigura 1 Buah v
22 Visi dan Misi Pigura 1 Buah v
23 Papan pengumunan Pigura 1 Buah v
24 Struktur organisasi Pigura 2 Buah v
25 Alur pelayanan Pigura 1 buah v
26 Kotak kepuasan Pigura 2 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

DARWATI ,Amd.Kep
NIP. 19641101 198603 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. RayaTuban - Semarag No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas .iso.tambakboyo @gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Gizi dan Sanitasi


TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Meja Kayu ,0206020111 2 Buah v
2 Kursi Plastik 4 Buah v
3 Lemari arsip Kaca 2016 1 Buah v
4 Lemari Kayu Kayu 1 Buah v
5 Papan Data Triplek 2 Buah v
6 Papan Monitoring gizi Triplek 1 Buah v
7 Alur pelayanan Pigura 2 Buah v
8 Struktur Organisasi Pigura 2 Buah v
9 Visi & Misi Pigura 1 Buah v
10 Surat Ijin Pigura 4 Buah v
11 Kotak Kepuasan Kayu 2 Buah v
12 Tempat sampah Plastik 1 Buah v
13 Korden Kain 1 Buah v
14 Ampli Elektro 1 Set v
15 Kipas angin Elektro 1 buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan Penanggung jawab ruang
dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI LILIS SETYARINI ,Amd.Kl ANINDITA HAPSARI, Am
NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP. NIP.
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Penanggung jawab ruangan


ANINDITA HAPSARI, Amd.Gz
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Data
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Almari Arsip Kaca 2 Buah v
2 Meja pimpong Kayu 2 Buah v
3 Papan penilaian kinerja Triplek 1 Buah v
4 Struktur Organisasi Pigura 25 Buah v
5 Korden Kain 2 Buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 20


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ru

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.19670522 199103 1
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

NIP.19670522 199103 1 006


PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Pertemuan
TAHUN KEADAAN BARA
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Meja rapat Kayu 1 Buah v
2 Kursi Besi 30 Buah v
3 Kursi Plastik 16 Buah v
4 Photo presisiden + wapres Pigura 2 Buah v
5 Photo kenangan outbon + rafting Pigura 2 Buah v
6 AC Panasonic Elektro 2 Buah v
7 Jam Dinding Elektro 1 Buah v
8 Sonsistem Elektro 1 Buah v
9 Layar LCD 1 Buah v
10 Papan dekorasi Triplek 1 Buah v
11 Papan penghargaan Triplek 1 Buah v
12 Papan Pencapaian program Triplek 2 Buah v
13 Struktur Organisasi Pigura 1 Buah v
14 Vas bunga 2 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

MUNTHOLIK ,SE
NIP. 19660405 198903 1 021
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : TU
TAHUN
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG
1 Leptop Asus P 2420 L Elektronik
2 Printer Brother E73184J4H293190 Elektronik
3 Almari Arsip Kaca
4 Almari Besi
5 Almari Kayu
6 Meja Kayu
7 Meja komputer Kayu
8 Meja kursi tamu Kayu
9 Kursi putar Plastik
10 Kursi Plastik
11 Kursi Tunggu Kayu
12 Kipas Angin Maspion Elektronik
13 Tempat Tissu Plastik
14 Jam Dinding Elektronik
15 Dispenser Elektronik
16 Galon Plastik
17 Struktur Organisasi Pigora
18 Struktur Puskesmas Papan
19 Papan Komitmen Triplek
20 Tata Tertib Kepegawaian Triplek
21 Visi & Misi Pigura
22 Papan Data Triplek
23 Tempat sampah Plastik
24 Gorden Kain
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
JUMLAH KURANG RUSAK KET /
BARANG BAIK BAIK BERAT MUTASI DLL
1 Buah v
1 Buah v
2 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
2 Buah v
1 Buah v
1 Set v
1 Buah v
2 Buah v
1 Buah v
2 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
1 Buah v
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

MUNTHOLIK ,SE
NIP. 19660405 198903 1 021
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Mutu
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Almari Arsip Kayu 1 Buah v
2 Almari Arsip Kaca 1 Buah v
3 Kursi Roda Plastik 2 Buah v
4 Kursi Besi 3 Buah v
5 Dispenser Myako Elektro 1 Buah v
6 Komputer Axioo Elektro 1 Buah v
7 Printer Canon Elektro 1 Buah v
8 AC Panasonic Elektro 1 Set v
9 Resever WIFI Elektro 1 Set v
10 Jam Dinding Elektro 1 Buah v
11 Meja Plastik 1 Buah v
12 Tempat Tissu Plastik 1 Buah v
13 Struktur Organisasi Pigura 1 Buah v
14 Visi & Misi Pigura 1 Buah v
15 Korden Kain 1 Buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan
dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI SISMIATI ,Amd.keb
NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.19740402 200801 2 014
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan
SISMIATI ,Amd.keb
NIP.19740402 200801 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : UKM
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Almari Arsip Kayu 1 Buah v
2 Meja Kayu 3 Buah v
3 Kursi Besi 2 Buah v
4 Printer Elektro 2 Buah v
5 AC Panasonic Elektro 1 Buah v
6 Resefer WIFI Elektro 1 Buah v
7 Jam Dinding Elektro 1 Buah v
8 Poster program Bener 5 Buah v
9 Tempat Tissu Plastik 1 Buah v
10 Tempat sampah Plastik 1 Buah v
11 Papan Data Triplek 1 Buah v
12 Korden Kain 1 Buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab r

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI ADI EKO CAHYADI ,A


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP. 19751209 199703
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

ADI EKO CAHYADI ,Amd.Kep


NIP. 19751209 199703 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Dapur
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Lemari Kayu 2013 1 Buah v
2 Lemari Rak Kaca 2013 1 Buah v
3 Lemari Plastik 2013 1 Buah v
4 Meja Kayu 2013 2 Buah v
5 Kursi Kayu 2013 1 Buah v
6 Papan Menu Triplek 2016 1 Buah v
7 Papan data Triplek 2016 1 Buah v
8 Visi & Misi Pigora 2016 1 Buah v
9 Kipas Angin Maspion Elektro 2013 1 Buah v
10 Jam Dinding Elektro 2013 1 Buah v
11 Kulkas Pansonic Elektro 2013 1 Buah v
12 Magicjer Yongma Elektro 2016 1 Buah v
13 Korden Kain 2013 1 Buah v
14 Galon Aqua Plastik 2013 2 Buah v
15 Kompor Besi 2013 1 Buah v
16 Tabung Gas 12 kg Besi 2013 1 Buah v
17 Wajan 2013 1 Buah v
18 Panci 2013 2 Buah v
19 Piring 2013 24 Buah v
20 Gelas 2013 15 Buah v
21 Tutup gelas 2013 24 Buah v
22 Sutil 2013 1 Buah v
23 Sendok 2013 24 Buah v
24 Garpu 2013 24 Buah v
25 Centong 2013 2 Buah v
26 Sendok sayur 2013 2 Buah v
27 Kereta makan 2013 1 Buah v
28 Piring kecil 2013 25 Buah v
29 Kotak makan pasien 2013 17 Buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruan

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI ANINDITA HAPSARI, Am


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL
Tambakboyo, 1 Juni 2016
Penanggung jawab ruangan

ANINDITA HAPSARI, Amd.Gz


PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Kepala Puskesmas


TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Meja Kayu 1 Buah v
2 Kursi putar Plastik 2 Buah v
3 Kursi meja tamu Kayu 1 Set v
4 AC Panasonic Elektronik 1 Set v
5 Monitor CCTV Elektronik 1 Set v
6 Lemari Kaca 1 Buah v
7 Jam Dinding Elektronik 1 Buah v
8 Tempat Tissu Plastik 1 Buah v
9 Gorden Kain 1 Buah v
10 Sertifikat / penghargaan Pigora 4 Buah v
11 Foto Bupati Pigora 1 Buah v
12 Foto Wakil Bupati Pigora 1 Buah v
13 Visi dan Misi Pigora 1 Buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI BAMBANG EKO PUTRO


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

BAMBANG EKO PUTRO


PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Petugas
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Almari Arsip 3 Buah v
2 Loker petugas 6 Buah v
3 Almari 1 Buah v
4 Meja TV Besi 1 Buah v
5 Kipas Angin Maspion Elektro 2017 1 Buah v
6 Telepone Elektro 1 Buah v
7 TV Elektro 1 Buah v
8 Resever Sharp Elektro 1 Set v
9 Dispenser Uchida Elektro 1 Buah v
10 Galon Plastik 2 Buah v
11 Jam Dinding Elektro 1 Buah v
12 Papan Data Triplek 1 Buah v
13 Visi & Misi Pigura 1 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

DARWATI ,Amd.Kep
NIP. 19641101 198603 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Loket
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Rak personal folder besar Kayu 4 Buah v
2 Rak personal folder kecil Plastik 2 Buah v
3 Kursi Kayu 1 Buah v
4 Kursi Plastik 4 Buah v
5 Kursi Besi 3 Buah v
6 Meja tulis Kayu 2 Buah v
7 Printer Elektro 1 Buah v
8 Komputer Asus D310MT Elektro 2016 1 Set v
9 Jam Dinding Elektro 1 Buah v
10 Kipas Angin Maspion Elektro 2 Buah v
11 Tempat tissu Plastik 1 Buah v
12 Papan data Triplek 1 Buah v
13 Kotak kepuasan Kayu 1 Buah v
14 Visi & Misi Pigura 1 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

AHMAD ZAENURI
NIP. 19800325 200901 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Informasi
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG RUSAK
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK BERAT
1 Meja Semen 2016 1 Buah v
2 Kursi Besi 1 Buah v
3 No antrian pasien Plastik v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI IKA FINGKI HERAWATI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.
KET /
MUTASI DLL

b ruangan
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Musholla
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Almari gantung Kayu 1 Buah v
2 Gantungan Baju Kawat 1 Buah v
3 Jam dinding Elektro 1 Buah
4 Kipas Angin Elektro 1 Buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI BAMBANG EKO PUTRO


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

BAMBANG EKO PUTRO


PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Barata
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Papan data Triplek 2016 1 Buah v
2 Korden Kain 2 Buah v
3 Bantal Dakron 3 Buah v
4 Tempat tissu Plastik 1 Buah v
5 Iventaris barang Pigura 1 Buah v
6 Tempat sampah Plastik 2016 1 Buah v
7 Rak sepatu Plastik 2016 1 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

DARWATI ,Amd.Kep
NIP. 19641101 198603 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Srikandi
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Korden Kain 2 Buah v
2 Bantal Dakron 3 Buah v
3 Tempat tissu Plastik 1 Buah v
4 Papan data Triplek 2016 1 Buah v
5 Tempat sampah Plastik 2016 1 Buah v
6 Rak sepatu Plastik 2016 1 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

DARWATI ,Amd.Kep
NIP. 19641101 198603 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Krisna
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Papan data Triplek 2016 1 Buah v
2 Iventaris alat Pigura 1 Buah v
3 Gambar dinding Kertas 5 Buah v
4 Korden Kain 2 Buah v
5 Bantal Dakron 3 Buah v
6 Tempat tissu Plastik 1 Buah v
7 Tempat sampah Plastik 2016 1 Buah v
8 Rak sepatu Plastik 2016 1 Buah v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

DARWATI ,Amd.Kep
NIP. 19641101 198603 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Kantor
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Almari Arsip Kayu 1 Buah
2 Almari Kayu 1 Buah
3 Almari kecil Kayu 1 Buah
4 Almari Triplek 1 Buah
5 Meja rapat Kayu 2 Buah
6 Meja Komputer Kayu 2 Buah
7 Meja kantor Kayu 1 Buah
8 Kursi Kayu 2 Buah
9 Kursi Besi 3 Buah
10 TV + Reciever Elektro 1 Set
11 AC Panasonic Elektro 1 Set
12 Komputer HP Elektro 1 Set
13 Printer Canon Elektro 2 Set
14 UPS Elektro 1 Buah
15 LCD Elektro 1 Buah
16 Layar LCD Elektro 2 Buah
17 Korden Kain 2 Buah
18 Struktur Organisasi Pigora 2 Buah

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan
dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI SULISTIYOWATI
NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP. 19661227 199102 2001
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan
SULISTIYOWATI
NIP. 19661227 199102 2001
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : PI
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Meja Besi 1 Buah
2 Kompor 1 Buah
3 Tabung gas 1 Buah

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tambakboyo Pengurus Barang Penanggung jawab ruangan

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI dr. BENNY KUNCORO


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP.
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

dr. BENNY KUNCORO


PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Nifas
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH KURANG
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK BAIK
1 Kipas angin Maspion Elektro 1 Buah v
2 Korden Kain 2 Buah v
3 Papan data Triplek 2016 1 Buah v
4 Tempat sampah Plastik 2016 1 Buah v
5 Tempat tissu Kain 3 Buah v
6 Poster IMD Pigura 1 Buah v
7 Poster menyusui untuk ibu pekerja Pigura 1 Buah v
8 Poster tanda bahaya BBL Pigura 1 Buah v
9 Bantal Dakron 2 Buah v
10 Kotak Kepuasan Kayu 1 Buah v
11 Rak sepatu Plastik 2016 1 Buah v

Mengetahui Tambakboyo, 1 Juni 2016


Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang Penanggung jawab ruan

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI DARWATI ,Amd.Kep


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006 NIP. 19641101 198603
KEADAAN BARANG
RUSAK KET /
BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

DARWATI ,Amd.Kep
NIP. 19641101 198603 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
DAFTAR ALAT NON MEDIS

Ruang : Tunggu
TAHUN KEADAAN BARANG
No JENIS BARANG / MEREK / NO. SERI / UKURAN BAHAN PEMBUATAN NO. KODE JUMLAH
NAMA BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG BARANG BAIK
1 Kotak saran Kayu 2 Buah
2 Papan informasi Kaca 2 Buah
3 Stiker bebas rokok Pigora 2 Buah
4 Foto petugas Pigura 1 Buah
5 Retribusi pelayanan Pigura 1 Buah
6 Alur pelayanan Pigura 1 Buah
7 Hak dan Kewajiban Pigura 1 Buah
8 Informasi layanan puskesmas Pigura 1 Buah
9 Denah lokasi bangunan Pigura 2 Buah
10 Pemberitauan jam layanan Pigura 1 Buah
11 Visi dan Misi Pigura 1 Buah
12 Walting Cheir 4 Set MAX 99104 S4 Besi 2016 3 Buah
13 Walting Cheir 3 Set Besi 2016 9 Set
14 Sound sistem Elektro 2 Buah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tuban Pengurus Barang

dr.H.BAMBANG PRIYOUTOMO EFENDI


NIP.19630621 198912 1 001 NIP.19670522 199103 1 006
KEADAAN BARANG
KURANG RUSAK KET /
BAIK BERAT MUTASI DLL

Tambakboyo, 1 Juni 2016


Penanggung jawab ruangan

EFENDI
NIP.19670522 199103 1 006