Anda di halaman 1dari 202

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Poli gigi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Meja besar Harian
2 Meja kecil Harian
3 Meja Komputer Harian
4 Lemari dinamo Harian
5 Kursi Putar Harian
6 Kursi lipat Harian
7 Kursi Harian
8 Kotak Kepuasan Harian
9 Alur pelayanan Harian
10 Poster gigi Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Struktur organisasi Harian
13 Surat ijin praktek Harian
14 Papan data Harian
15 Tempat sampah Harian
16 Tempat tissu Harian
17 Korden Harian
18 Microfone Harian
19 Jam dinding Harian
20 AC Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Farmasi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Almari obat Harian
2 Almari kecil Harian
3 Meja Harian
4 Meja komputer Harian
5 Kursi Harian
6 Kursi Harian
7 Papan data Harian
8 Alur ruangan Harian
9 Struktur organisasi Harian
10 Surat ijin praktek Harian
11 Galon Aqua Harian
12 Guci aqua Harian
13 Kotak saran Harian
14 Tempat tissu Harian
15 Tempaat sampah Harian
16 Resefer WIFI Harian
17 Jam dinding Harian
18 Kipas Angin Harian
19 UPS Harian
20 Kumputer Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Laboratorium
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Meja Harian
2 Kursi Harian
3 Kipas Angin Harian
4 Lemari besar Harian
5 Lemari Kecil Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Kulkas Harian
8 Tempat Sampah Harian
9 Tempat tissu Harian
10 Kotak kepuasan Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Meja Komputer Harian
14 Printer Harian
15 Papan data Harian
16 Alur pelayanan Harian
17 Surat ijin praktek Harian
18 Struktur Organisasi Harian
19 Visi dan Misi Harian
20 UPS Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Gudang Obat
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Rak obat Harian
2 Rak obat Harian
3 Rak buku Harian
4 Palet Harian
5 Meja Harian
6 Kursi Harian
7 Kotak Tissu Harian
8 Struktur organisasi Harian
9 Surat Ijin Harian
10 UPS Harian
11 AC Harian
12 Kumputer Harian
13 Printer Harian
14 Kulkas Harian
15 Dispenser Harian
16 Aqua galon Harian
17 Jam dinding Harian
18 Tempat sampah Harian
19 Visi dan Misi Harian
20 UPS Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : UGD
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Kipas Angin Harian
2 Almari Gantung Harian
3 Meja Harian
4 Bedside kabinet Harian
5 Lampu Emergenci Harian
6 Kipas Angin Hisap Harian
7 Jam Dinding Harian
8 Korden Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Tempat tissu Harian
11 Papan data Harian
12 Kotak kepuasan Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : KIA
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 Kipas Angin Harian
5 AC Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Microfone Harian
8 Papan Data Harian
9 Papan tanda bahaya kehamilan Harian
10 Struktur Organisasi Harian
11 Alur pelayanan Harian
12 Visi & Misi Harian
13 Surat ijin praktek Harian
14 Korden Harian
15 Tempat tissuu Harian
16 Tempat sampah Harian
17 Kotak Kepuasan Harian
18 Struktur Organisasi Harian
19 Visi dan Misi Harian
20 UPS Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
L
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : KB
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 Kipas Angin Harian
5 Alur Pelayanan Harian
6 Tempat Tissu Harian
7 Tempat sampah Harian
8 Struktur Organisasi Harian
9 Jam Dinding Harian
10 Visi & Misi Harian
11 Papan Data Harian
12 Korden Harian
13 Surat ijin praktek Harian
14 Kotak Kepuasan Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : P2P
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Meja Harian
4 Meja Harian
5 Kursi Tunggu Harian
6 Kursi Harian
7 AC Harian
8 Tempat Sampah Harian
9 Alur pelayanan Harian
10 Surat ijin Pegawai Harian
11 Struktur Organisasi Harian
12 Tempat Tissu v Harian
13 Jam Dinding Harian
14 Visi dan Misi v Harian
15 Papan Data Harian
16 Korden Harian
17 Kotak Saran Harian
18 Komputer PC Harian
19 Printer Harian
20 UPS Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
0
m

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Poli Umum
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Meja komputer Harian
4 Kursi Harian
5 Kursi Harian
6 Kipas Angin Harian
7 Kipas hisap Harian
8 AC Harian
9 Komputer Harian
10 Printer Harian
11 Microfene Harian
12 Jam dinding Harian
13 Struktur Organisasi Harian
14 Surat ijin prakter Harian
15 Visi & Misi Harian
16 Alur pelayanan Harian
17 Papan Data Harian
18 Tempat sampah Harian
19 Korden Harian
20 Kotak Saran Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
GGAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
27 Penatalaksanaan infeksi dalam
kehamilan dan persalinan Harian
28 Analisis partograv Harian
29 Penatalaksanaan atoniauteri Harian
30 Pemberian NGSo 4 pada PEB / Eklamsi Harian
31 Ifentaris ruangan Harian
32 Dasbord kamar bersalin Harian
33 Capaian indikator maternal dan neonatal Harian
34 Capaian indikator kinerja klinis dan rujukan Harian
35 Tanda bahaya ibu hamil Harian
36 SBMR Harian
37 Pasien yang bisa dilayani diPONED Harian
38 58 langkah APN Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang MTBS
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Almari Harian
2 Meja Harian
3 Kursi besi Harian
4 Kursi kayu Harian
5 Kipas Angin Harian
6 AC Harian
7 Komputer Harian
8 Printer Harian
9 Jam Dinding Harian
10 Tempat Tissu Harian
11 Visi & Misi Harian
12 Struktur 0rganisasi Harian
13 Papan Data Harian
14 Surat Ijin Harian
15 Papan tahap kembang Harian
16 Korden Harian
17 Guci air Harian
18 Aqua galon Harian
19 Tempat sampah Harian
20 Kursi tunggu Harian
21 Kotak Saran Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
0

GGAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Rawat Inap
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Almari Arsip Harian
2 Lemari kecil Harian
3 Lemari Harian
4 Meja Harian
5 Kipas Angin Harian
6 Kursi tunggu Harian
7 Poster Vit A Harian
8 Poster KADARZI Harian
9 Poster ANEMIA Harian
10 Poster jam kerja Harian
11 Poster Gizi buruk Harian
12 Hak dan Kewajiban Pasien Harian
13 Tata tertib pasien Harian
14 Jam pelayanan Puskesmas Harian
15 Visi dan Misi Harian
16 Papan pengumunan Harian
17 Struktur organisasi Harian
18 Alur pelayanan Harian
19 Kotak kepuasan Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Pojok gizi + Klinik sanitasi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kursi Harian
3 Lemari arsip Harian
4 Papan Data Harian
5 Papan Monitoring gizi Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Struktur Organisasi Harian
8 Visi & Misi Harian
9 Surat Ijin Harian
10 Kotak Kepuasan Harian
11 Tempat sampah Harian
12 Korden Harian
13 Ampli Harian
14 Kipas angin Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Data
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Meja Komputer Harian
4 Papan penilaian kinerja Harian
5 Struktur Organisasi Harian
6 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Pertemuan
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Meja rapat Harian
2 Kursi Harian
3 Kursi Harian
4 Photo presisiden + wapres Harian
5 Photo kenangan outbon + rafting Harian
6 AC Harian
7 Jam Dinding Harian
8 Amplifier Harian
9 Layar LCD Harian
10 Papan dekorasi Harian
11 Papan penghargaan Harian
12 Papan Pencapaian program Harian
13 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang TU
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Leptop Harian
2 Printer Harian
3 Almari Arsip Harian
4 Almari Harian
5 Almari Harian
6 Meja Harian
7 Meja komputer Harian
8 Meja kursi tamu Harian
9 Kursi putar Harian
10 Kursi Harian
11 Kursi Tunggu Harian
12 Kipas Angin Harian
13 Tempat Tissu Harian
14 Jam Dinding Harian
15 Dispenser Harian
16 Galobn Harian
17 Struktur Organisasi Harian
18 Struktur Puskesmas Harian
19 Papan Komitmen Harian
20 Tata Tertib Kepegawaian Harian
21 Visi & Misi Harian
22 Papan Data Harian
23 Tempat sampah Harian
24 Gorden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
80
m

IS

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Mutu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Arsip Harian
3 Kursi Roda Harian
4 Kursi Harian
5 Dispenser Harian
6 Komputer Harian
7 Printer Harian
8 AC Harian
9 Resever WIFI Harian
10 Jam Dinding Harian
11 Meja Harian
12 Tempat Tissu Harian
13 Struktur Organisasi Harian
14 Visi & Misi Harian
15 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juni 2016


Lokasi : Ruang UKM
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 AC Harian
5 Resefer WIFI Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Poster program Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Papan Data Harian
11 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Ruang UKM
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 AC Harian
5 Resefer WIFI Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Poster program Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Papan Data Harian
11 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Agustus 2016


Lokasi : Ruang UKM
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 AC Harian
5 Resefer WIFI Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Poster program Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Papan Data Harian
11 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : September 2016


Lokasi : Ruang UKM
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 AC Harian
5 Resefer WIFI Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Poster program Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Papan Data Harian
11 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Oktober 2016


Lokasi : Ruang UKM
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 AC Harian
5 Resefer WIFI Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Poster program Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Papan Data Harian
11 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Nopember 2016


Lokasi : Ruang UKM
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 AC Harian
5 Resefer WIFI Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Poster program Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Papan Data Harian
11 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang UKM
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Arsip Harian
2 Meja Harian
3 Kursi Harian
4 AC Harian
5 Resefer WIFI Harian
6 Jam Dinding Harian
7 Poster program Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Tempat sampah Harian
10 Papan Data Harian
11 Korden Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Dapur
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Lemari Kayu Harian
2 Lemari Rak Harian
3 Lemari Plastik Harian
4 Meja Harian
5 Kursi Harian
6 Papan Menu Harian
7 Papan data Harian
8 Visi & Misi Harian
9 Kipas Angin Harian
10 Jam Dinding Harian
11 Kulkas Harian
12 Magicjer Harian
13 Korden Harian
14 Galon Harian
15 Kompor Harian
16 Tabung Gas 12 kg Harian
17 Wajan Harian
18 Panci Harian
19 Piring Harian
20 Gelas Harian
21 Tutup gelas Harian
22 Sutil Harian
23 Sendok Harian
24 Garpu Harian
25 Centong Harian
26 Sendok sayur Harian
27 Kereta makan Harian
28 Piring kecil Harian
29 Kotak makan pasien Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Kepala Puskesmas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kursi putar Harian
3 Kursi meja tamu Harian
4 AC Harian
5 Monitor CCTV Harian
6 Lemari Harian
7 Jam Dinding Harian
8 Tempat Tissu Harian
9 Gorden Harian
10 Sertifikat / penghargaan Harian
11 Foto Bupati Harian
12 Foto Wakil Bupati Harian
13 Visi dan Misi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Petugas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Loker petugas Harian
3 Almari Harian
4 Meja TV Harian
5 Kipas Angin Harian
6 Telepone Harian
7 TV Harian
8 Resever Harian
9 Dispenser Harian
10 Galon Harian
11 Jam Dinding Harian
12 Papan Data Harian
13 Visi & Misi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Loket
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Rak personal folder besar Harian
2 Rak personal folder kecil Harian
3 Kursi kayu Harian
4 Kursi plastik Harian
5 Kursi besi Harian
6 Meja tulis Harian
7 Komputer Harian
8 Jam Dinding Harian
9 Kipas Angin Harian
10 Tempat tissu Harian
11 Papan data Harian
12 Kotak kepuasan Harian
13 Visi & Misi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Informasi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kursi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Musholla
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari gantung Harian
2 Gantungan Baju Harian
3 Jam dinding Harian
4 Kipas Angin Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Ruang barata
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bed kabinet Harian
2 Papan data Harian
3 Korden Harian
4 Bantal Harian
5 Tempat tissu Harian
6 Iventaris barang Harian
7 Tempat sampah Harian
8 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juni 2016


Lokasi : Ruang Srikandi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Korden Harian
3 Bantal Harian
4 Tempat tissu Harian
5 Papan data Harian
6 Tempat sampah Harian
7 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Ruang Srikandi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Korden Harian
3 Bantal Harian
4 Tempat tissu Harian
5 Papan data Harian
6 Tempat sampah Harian
7 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Agustus 2016


Lokasi : Ruang Srikandi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Korden Harian
3 Bantal Harian
4 Tempat tissu Harian
5 Papan data Harian
6 Tempat sampah Harian
7 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : September 2016


Lokasi : Ruang Srikandi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Korden Harian
3 Bantal Harian
4 Tempat tissu Harian
5 Papan data Harian
6 Tempat sampah Harian
7 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Oktober 2016


Lokasi : Ruang Srikandi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Korden Harian
3 Bantal Harian
4 Tempat tissu Harian
5 Papan data Harian
6 Tempat sampah Harian
7 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Nopember 2016


Lokasi : Ruang Srikandi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Korden Harian
3 Bantal Harian
4 Tempat tissu Harian
5 Papan data Harian
6 Tempat sampah Harian
7 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Srikandi
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Korden Harian
3 Bantal Harian
4 Tempat tissu Harian
5 Papan data Harian
6 Tempat sampah Harian
7 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juni 2016


Lokasi : Ruang Krisna
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Papan data Harian
3 Iventaris alat Harian
4 Gambar dinding Harian
5 Korden Harian
6 Bantal Harian
7 Tempat tissu Harian
8 Tempat sampah Harian
9 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Ruang Krisna
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Papan data Harian
3 Iventaris alat Harian
4 Gambar dinding Harian
5 Korden Harian
6 Bantal Harian
7 Tempat tissu Harian
8 Tempat sampah Harian
9 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Agustus 2016


Lokasi : Ruang Krisna
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Papan data Harian
3 Iventaris alat Harian
4 Gambar dinding Harian
5 Korden Harian
6 Bantal Harian
7 Tempat tissu Harian
8 Tempat sampah Harian
9 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : September 2016


Lokasi : Ruang Krisna
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Papan data Harian
3 Iventaris alat Harian
4 Gambar dinding Harian
5 Korden Harian
6 Bantal Harian
7 Tempat tissu Harian
8 Tempat sampah Harian
9 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Oktober 2016


Lokasi : Ruang Krisna
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Papan data Harian
3 Iventaris alat Harian
4 Gambar dinding Harian
5 Korden Harian
6 Bantal Harian
7 Tempat tissu Harian
8 Tempat sampah Harian
9 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Nopember 2016


Lokasi : Ruang Krisna
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Papan data Harian
3 Iventaris alat Harian
4 Gambar dinding Harian
5 Korden Harian
6 Bantal Harian
7 Tempat tissu Harian
8 Tempat sampah Harian
9 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Krisna
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Almari Harian
2 Papan data Harian
3 Iventaris alat Harian
4 Gambar dinding Harian
5 Korden Harian
6 Bantal Harian
7 Tempat tissu Harian
8 Tempat sampah Harian
9 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juni 2016


Lokasi : Kantor
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Almari kecil Harian
4 Almari Harian
5 Meja rapat Harian
6 Meja Komputer Harian
7 Meja kantor Harian
8 Kursi Harian
9 Kursi Harian
10 TV + Reciever Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Printer Harian
14 UPS Harian
15 LCD Harian
16 Layar LCD Harian
17 Korden Harian
18 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Kantor
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Almari kecil Harian
4 Almari Harian
5 Meja rapat Harian
6 Meja Komputer Harian
7 Meja kantor Harian
8 Kursi Harian
9 Kursi Harian
10 TV + Reciever Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Printer Harian
14 UPS Harian
15 LCD Harian
16 Layar LCD Harian
17 Korden Harian
18 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Agustus 2016


Lokasi : Kantor
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Almari kecil Harian
4 Almari Harian
5 Meja rapat Harian
6 Meja Komputer Harian
7 Meja kantor Harian
8 Kursi Harian
9 Kursi Harian
10 TV + Reciever Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Printer Harian
14 UPS Harian
15 LCD Harian
16 Layar LCD Harian
17 Korden Harian
18 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : September 2016


Lokasi : Kantor
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Almari kecil Harian
4 Almari Harian
5 Meja rapat Harian
6 Meja Komputer Harian
7 Meja kantor Harian
8 Kursi Harian
9 Kursi Harian
10 TV + Reciever Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Printer Harian
14 UPS Harian
15 LCD Harian
16 Layar LCD Harian
17 Korden Harian
18 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Oktober 2016


Lokasi : Kantor
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Almari kecil Harian
4 Almari Harian
5 Meja rapat Harian
6 Meja Komputer Harian
7 Meja kantor Harian
8 Kursi Harian
9 Kursi Harian
10 TV + Reciever Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Printer Harian
14 UPS Harian
15 LCD Harian
16 Layar LCD Harian
17 Korden Harian
18 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Nopember 2016


Lokasi : Kantor
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Almari kecil Harian
4 Almari Harian
5 Meja rapat Harian
6 Meja Komputer Harian
7 Meja kantor Harian
8 Kursi Harian
9 Kursi Harian
10 TV + Reciever Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Printer Harian
14 UPS Harian
15 LCD Harian
16 Layar LCD Harian
17 Korden Harian
18 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Kantor
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Almari Arsip Harian
2 Almari Harian
3 Almari kecil Harian
4 Almari Harian
5 Meja rapat Harian
6 Meja Komputer Harian
7 Meja kantor Harian
8 Kursi Harian
9 Kursi Harian
10 TV + Reciever Harian
11 AC Harian
12 Komputer Harian
13 Printer Harian
14 UPS Harian
15 LCD Harian
16 Layar LCD Harian
17 Korden Harian
18 Struktur Organisasi Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
23 24 25 26 27 28 29 30
23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30
23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30
23 24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juni 2016


Lokasi : Ruang PI
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kompor Harian
3 Tabung gas Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Ruang PI
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kompor Harian
3 Tabung gas Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Agustus 2016


Lokasi : Ruang PI
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kompor Harian
3 Tabung gas Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : September 2016


Lokasi : Ruang PI
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kompor Harian
3 Tabung gas Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Oktober 2016


Lokasi : Ruang PI
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kompor Harian
3 Tabung gas Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Nopember 2016


Lokasi : Ruang PI
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kompor Harian
3 Tabung gas Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang PI
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Meja Harian
2 Kompor Harian
3 Tabung gas Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juni 2016


Lokasi : Ruang Tunggu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kotak saran Harian
2 Papan informasi Harian
3 Stiker bebas rokok Harian
4 Foto petugas Harian
5 Retribusi pelayanan Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Hak dan Kewajiban Harian
8 Informasi layanan puskesmas Harian
9 Denah lokasi bangunan Harian
10 Pemberitauan jam layanan Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Kursi tunggu pasien Harian
13 Sound sistem Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Ruang Tunggu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kotak saran Harian
2 Papan informasi Harian
3 Stiker bebas rokok Harian
4 Foto petugas Harian
5 Retribusi pelayanan Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Hak dan Kewajiban Harian
8 Informasi layanan puskesmas Harian
9 Denah lokasi bangunan Harian
10 Pemberitauan jam layanan Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Kursi tunggu pasien Harian
13 Sound sistem Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Agustus 2016


Lokasi : Ruang Tunggu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kotak saran Harian
2 Papan informasi Harian
3 Stiker bebas rokok Harian
4 Foto petugas Harian
5 Retribusi pelayanan Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Hak dan Kewajiban Harian
8 Informasi layanan puskesmas Harian
9 Denah lokasi bangunan Harian
10 Pemberitauan jam layanan Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Kursi tunggu pasien Harian
13 Sound sistem Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : September 2016


Lokasi : Ruang Tunggu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kotak saran Harian
2 Papan informasi Harian
3 Stiker bebas rokok Harian
4 Foto petugas Harian
5 Retribusi pelayanan Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Hak dan Kewajiban Harian
8 Informasi layanan puskesmas Harian
9 Denah lokasi bangunan Harian
10 Pemberitauan jam layanan Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Kursi tunggu pasien Harian
13 Sound sistem Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Oktober 2016


Lokasi : Ruang Tunggu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kotak saran Harian
2 Papan informasi Harian
3 Stiker bebas rokok Harian
4 Foto petugas Harian
5 Retribusi pelayanan Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Hak dan Kewajiban Harian
8 Informasi layanan puskesmas Harian
9 Denah lokasi bangunan Harian
10 Pemberitauan jam layanan Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Kursi tunggu pasien Harian
13 Sound sistem Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Nopember 2016


Lokasi : Ruang Tunggu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kotak saran Harian
2 Papan informasi Harian
3 Stiker bebas rokok Harian
4 Foto petugas Harian
5 Retribusi pelayanan Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Hak dan Kewajiban Harian
8 Informasi layanan puskesmas Harian
9 Denah lokasi bangunan Harian
10 Pemberitauan jam layanan Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Kursi tunggu pasien Harian
13 Sound sistem Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Tunggu
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Kotak saran Harian
2 Papan informasi Harian
3 Stiker bebas rokok Harian
4 Foto petugas Harian
5 Retribusi pelayanan Harian
6 Alur pelayanan Harian
7 Hak dan Kewajiban Harian
8 Informasi layanan puskesmas Harian
9 Denah lokasi bangunan Harian
10 Pemberitauan jam layanan Harian
11 Visi dan Misi Harian
12 Kursi tunggu pasien Harian
13 Sound sistem Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juni 2016


Lokasi : Ruang Nifas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bedsede cabinet Harian
2 Kipas angin Harian
3 Korden Harian
4 Papan data Harian
5 Tempat sampah Harian
6 Tempat tissu Harian
7 Poster IMD Harian
8 Poster menyusui untuk ibu pekerja Harian
9 Poster tanda bahaya BBL Harian
10 Bantal Harian
11 Kotak Kepuasan Harian
12 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Juli 2016


Lokasi : Ruang Nifas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bedsede cabinet Harian
2 Kipas angin Harian
3 Korden Harian
4 Papan data Harian
5 Tempat sampah Harian
6 Tempat tissu Harian
7 Poster IMD Harian
8 Poster menyusui untuk ibu pekerja Harian
9 Poster tanda bahaya BBL Harian
10 Bantal Harian
11 Kotak Kepuasan Harian
12 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Agustus 2016


Lokasi : Ruang Nifas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bedsede cabinet Harian
2 Kipas angin Harian
3 Korden Harian
4 Papan data Harian
5 Tempat sampah Harian
6 Tempat tissu Harian
7 Poster IMD Harian
8 Poster menyusui untuk ibu pekerja Harian
9 Poster tanda bahaya BBL Harian
10 Bantal Harian
11 Kotak Kepuasan Harian
12 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : September 2016


Lokasi : Ruang Nifas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bedsede cabinet Harian
2 Kipas angin Harian
3 Korden Harian
4 Papan data Harian
5 Tempat sampah Harian
6 Tempat tissu Harian
7 Poster IMD Harian
8 Poster menyusui untuk ibu pekerja Harian
9 Poster tanda bahaya BBL Harian
10 Bantal Harian
11 Kotak Kepuasan Harian
12 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Oktober 2016


Lokasi : Ruang Nifas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bedsede cabinet Harian
2 Kipas angin Harian
3 Korden Harian
4 Papan data Harian
5 Tempat sampah Harian
6 Tempat tissu Harian
7 Poster IMD Harian
8 Poster menyusui untuk ibu pekerja Harian
9 Poster tanda bahaya BBL Harian
10 Bantal Harian
11 Kotak Kepuasan Harian
12 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Nopember 2016


Lokasi : Ruang Nifas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bedsede cabinet Harian
2 Kipas angin Harian
3 Korden Harian
4 Papan data Harian
5 Tempat sampah Harian
6 Tempat tissu Harian
7 Poster IMD Harian
8 Poster menyusui untuk ibu pekerja Harian
9 Poster tanda bahaya BBL Harian
10 Bantal Harian
11 Kotak Kepuasan Harian
12 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln. Raya Tambakboyo No. 258 Telp. ( 0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
MONITORING PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Bulan : Desember 2016


Lokasi : Ruang Nifas
JENIS BARANG / TANGGAL
No PERIODE
NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Bedsede cabinet Harian
2 Kipas angin Harian
3 Korden Harian
4 Papan data Harian
5 Tempat sampah Harian
6 Tempat tissu Harian
7 Poster IMD Harian
8 Poster menyusui untuk ibu pekerja Harian
9 Poster tanda bahaya BBL Harian
10 Bantal Harian
11 Kotak Kepuasan Harian
12 Rak sepatu Harian
Kondisi/Fungsi
Dirawat oleh
Disupervisi oleh
Beri tanda untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen
AC yang mengalami kerusakan atau diservice ditulis dalam catatan nomor AC, yang dilakukan oleh provider service AC
Catatan: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31
24 25 26 27 28 29 30
24 25 26 27 28 29 30 31