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Nutr. Hosp.

(2002) XVII (4) 179-188


ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Original
Nuevo procedimiento para la deteccin precoz y control de la desnutricin
hospitalaria
J. I. de Ulbarri Prez*, A. Gonzlez-Madroo Gimnez*, P. Gonzlez Prez*, G. Fernndez**,
F. Rodrguez Salvans**, A. Mancha lvarez-Estrada* y A. Daz***
* Seccin de Nutricin Clnica y Diettica. ** Unidad de Epidemiologa Clnica. *** Servicio de Anlisis Clnicos.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Financiado por Nutricia, S. A., y Novartis Consumer Health, S. A.

Resumen NEW PROCEDURE FOR THE EARLY DETECTION


AND CONTROL OF UNDER-NOURISHMENT IN
El grave problema de la desnutricin hospitalaria si- HOSPITALS
gue siendo infravalorado por los responsables de los
hospitales modernos, pese a sus repercusiones sobre la
evolucin clnica y los costes de la hospitalizacin. El ac- Abstract
tual sistema de deteccin de la desnutricin en los hospi-
tales depende de la sensibilidad de los mdicos hospita- The serious problem of hospital undernutrition is still
larios y no se detecta ni el 10% de los casos que being underestimated by medical staff of modern hospi-
requieren asistencia. Los procedimientos de filtro desa- tals, despite its impact on clinical evolution and hospita-
rrollados hasta ahora no son tiles para la prctica dia- lisation costs. The actual system used to detec undernu-
ria por su baja relacin efectividad/costo. Presentamos trition in hospitals depends on doctors sensitivity and
un sistema de filtro que permite valorar a diario, de ma- not even the 10% of the cases that require intrervention
nera automtica, la situacin nutricional de la totalidad are detected. The screening methods developed so far
de los pacientes ingresados a los que se practica anlisis are not useful for daily clinical practice due to their low
de rutina. Se basa en una aplicacin informtica que re- effectiveness/cost ratio.
copila a diario, a travs de la red interna, aquellos datos We present a screening method that allows an auto-
de los pacientes ingresados que se consideran tiles para matic daily assessment of nutritional status, of all inpa-
evaluar su estado nutricional y que estn disponibles en tients that undergo routine analysis.
bases de datos del hospital. Automticamente determina The system is based on a computer application that
la situacin nutricional de los pacientes considerando los compiles daily all patients information available in
datos de laboratorio: albmina, colesterol y linfocitos to- hospital databases, through the internal network. It
tales. Tambin proporciona informacin referente a automatically assesses the nutritional status of pa-
edad, estancia diagnstico y procedimientos teraputi- tients taking into account laboratory information con-
cos previstos. La herramienta de filtro ha sido validada, cerning albumin, total cholesterol and total lym-
obteniendo una sensibilidad de 92,3 y especificidad de phocyte count. This tool also provides diagnostic and
85. Se trata de una herramienta eficiente para la detec- patients data for physicians usage. The screening
cin precoz y control permanente de la desnutricin method has been validated, obtaining a sensitivity of
hospitalaria, con caractersticas idneas para estas fun- 92.3 and specificity of 85.0, considering only labora-
ciones, como son su sensibilidad, especificidad, universa- tory information.
lidad, economa e inocuidad, adems de una gran versa- This is an efficient tool for early detection and per-
tilidad para realizar multitud de estudios en torno al manent control of hospital undernutrition, with the
suitable characteristics for these screening functions,
such as its sensitivity, specificity, universality, eco-
Correspondencia: J. Ignacio de Ulbarri.
Seccin de Nutricin Clnica y Diettica. nomy and harmlessness, as well as a great versatility
Hospital Universitario de La Princesa. for undertaking a high number of studies regarding
Diego de Len, 62. 28006 Madrid. the hospital undernutrition problem. We trust that
Correo electrnico: ji-uliba@arrakis.es working with it we will obtain a remarkable welfare
julibarri@hlpr.insalud.es
improvement as well as make aware to people in char-
Recibido: 25-III-2002. ge of Public Health of the magnitude of the undernu-
Aceptado: 20-IV-2002.

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problema de la desnutricin hospitalaria. Confiamos en tritions derived consequences of hospitals in-pa-
que, trabajando con ella, aparte de obtener una notable tients, and after discharge.
mejora asistencial, facilitaremos la toma de conciencia,
por parte de los mdicos y responsables de la Sanidad (Nutr Hosp 2002, 17:179-188)
Pblica, de la magnitud de las consecuencias derivadas Key words: Albumin. Nutritional assessment. Screening.
de la desnutricin en el enfermo hospitalizado y despus Total cholesterol. Total lymphocyte count. Undernutrition.
de su alta.

(Nutr Hosp 2002, 17:179-188)


Palabras clave: Albmina. Colesterol total. Desnutricin
hospitalaria. Evaluacin nutricional. Filtro. Linfocitos totales.

Introduccin de la poblacin hospitalizada, la falta de tiempo, la


falta de coordinacin entre diferentes estamentos del
La desnutricin es un problema de gran importan- hospital, etc.29, 30.
cia en el mbito hospitalario, pese a que todava pasa Muchos son los estudios que han intentado desarro-
inadvertida a muchos especialistas y responsables de llar herramientas de filtro para detectar precozmente
la sanidad. Numerosos son los estudios que demues- la desnutricin31-37, pero ninguno de ellos es aplicable
tran que la prevalencia de desnutricin de los pacien- a la totalidad de los pacientes ingresados, ya que
tes hospitalizados oscila entre el 30-55%1-11. Sobrada- cuentan entre sus parmetros de evaluacin con algu-
mente conocidas son sus mltiples consecuencias que nos que requieren una intervencin de expertos (m-
afectan al sistema inmunitario12-14, tracto gastrointesti- dicos, enfermeras, dietistas o varios) ante cada enfer-
nal15, sistema endocrino y funcin cardiorrespirato- mo individualmente, sea en la anamnesis o en la
ria16, procesos de cicatrizacin y curacin de heridas17, exploracin fsica, lo que resulta inviable y es motivo
que se relaciona con un incremento de las tasas de de dificultad en la colaboracin entre los diferentes
morbi-mortalidad, aumento de las complicaciones estamentos.
postoperatorias y prolongacin de la estancia hospita- Una herramienta de filtro debera diferenciarse clara-
laria18-24 con el consiguiente aumento del costo de la mente de una evaluacin nutricional completa, que nor-
asistencia hospitalaria hasta en un 60% de media17, 25-28. malmente incluye medidas antropomtricas y bioqu-
Hemos podido comprobar que las unidades de nu- micas, adems de una evaluacin clnica. Un sistema
tricin (all donde existen) no son consultadas ni en de filtro debera basarse en medidas y procedimientos
un 10% de los casos de desnutricin de grados mode- fciles de obtener y baratos ya que se deben realizar al
rado y severo que requeriran algn tipo de soporte mayor nmero posible de pacientes para identificar a
nutricional11. los que necesitan una posterior evaluacin nutricional
Se puede mejorar considerablemente la calidad completa y posible tratamiento. Consideramos funda-
asistencial total con la organizacin de un sistema au- mental tambin el que el control nutricional se pueda
tomtico de deteccin precoz de la desnutricin para repetir a lo largo de la hospitalizacin al objeto de po-
la totalidad de los pacientes ingresados, vigilancia de der captar la incidencia de nuevos casos y la evolucin
la incidencia de nuevos casos, su seguimiento y la de los detectados anteriormente.
aplicacin del procedimiento para contrarrestarla, con Algunos autores han comparado los resultados de
los consiguientes beneficios tanto clnicos como eco- sus sistemas de filtro con los de una evaluacin nutri-
nmicos. cional completa, obteniendo resultados satisfacto-
En ello coincidimos plenamente con las conclusio- rios38-39 si bien, como ya hemos sealado, todas las he-
nes del grupo de expertos del Consejo de Europa que, rramientas de filtro descritas precisaban la
para hacer frente al problema de la atencin nutricio- intervencin directa sobre el paciente para la toma de
nal y desnutricin en los hospitales europeos, decide alguna medida antropomtrica, anamnesis, o incluso
en 1999 recopilar informacin referente a los progra- anlisis especficos.
mas nutricionales de los hospitales y establece una red Hemos desarrollado una herramienta que permite
de trabajo compuesta por expertos nacionales de los instaurar un sistema de cribado permanente, aplicable
estados miembros del Acuerdo Parcial presidida por a la prctica totalidad de los pacientes hospitalizados,
Dinamarca. Antes de la reunin del European Forum, de manera automatizada, sin aumento de costes y con-
Conuncil of Europe, Strasbourg, France, del 21-22 de tando inicialmente slo con la informacin acumulada
noviembre de 2001, edita un documento preliminar en en las distintas bases de datos generadas gracias a la
el que expone los resultados del trabajo y dicta una se- actual infraestructura informtica disponible en la ma-
rie de recomendaciones para la atencin nutricional yora de nuestros hospitales. Dicha informacin est
en los hospitales y prevencin de la desnutricin. Al- basada en parmetros objetivos ya disponibles porque
guna de las conclusiones a las que llegan en el trabajo son recogidos de forma rutinaria en el hospital para
es que no hay ningn mtodo estndar de valoracin otros fines, y por tanto sin necesidad de intervenir ini-
del estado nutricional que permita el cribado del total cialmente sobre el paciente.

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Con este trabajo describimos en qu consiste Las fuentes de informacin son las bases de datos
nuestra herramienta de filtro para la deteccin pre- generadas en el servicio de admisin, en el laboratorio
coz de la desnutricin, y estudiamos en un grupo de central y en la unidad de nutricin, pudindose contar
pacientes ingresados en el Hospital Universitario de con otras, como las de farmacia y laboratorios de
La Princesa el grado de acuerdo que existe entre este atencin primaria.
nuevo procedimiento y dos mtodos clsicos de eva- El servicio de admisin dispone de diversas bases
luacin del estado nutricional: evaluacin subjetiva de datos de las cuales se puede obtener informacin
global (ESG)40-42 y valoracin del estado de nutricin que nos permite la identificacin, ubicacin y posi-
(VEN). bles traslados del paciente en el hospital (NHC, nom-
bre, edad y sexo, servicio, cama, mdico responsa-
ble), datos referentes al ingreso (fecha, motivo,
Material y mtodos reingresos) y al alta (diagnstico principal y secunda-
Descripcin de la herramienta de filtro para el rios, procedimientos teraputicos aplicados, compli-
control nutricional (CONUT) caciones, motivo, fallecimientos), as como datos eco-
nmicos que permiten evaluar el gasto sanitario de
El procedimiento se basa en una aplicacin infor- cada episodio asistencial para relacionarlos con as-
mtica (en adelante CONUT) que recopila a diario da- pectos clnicos, como situacin nutricional, complica-
tos procedentes de diferentes fuentes del hospital, a ciones, etc.
travs de la red interna, y un posterior procesamiento Independientemente del sistema de informacin
de toda esta informacin para la seleccin e identifi- hospitalario, se pueden generar rutinas para producir
cacin de pacientes en riesgo o con una posible des- y enviar bases de datos con las caractersticas y perio-
nutricin (fig. 1). dicidad acordadas.
La aplicacin ha sido desarrollada en la seccin de El laboratorio central del hospital dispone igual-
nutricin y la unidad de epidemiologa clnica utili- mente de un sistema de informacin donde se regis-
zando Microsoft Visual Foxpro 6.0 como gestor de tran automticamente todos los resultados de los
bases de datos. La recopilacin de la informacin dia- anlisis realizados a pacientes hospitalizados, ambu-
ria es posible gracias, por una parte, a la interconexin lantes, urgentes y de atencin primaria. De este siste-
de los ordenadores del hospital a travs de la red local ma se toman, a diario o de forma permanente, total-
de fibra ptica corporativa y por otra a la existencia mente automatizada, los siguientes datos de tipo
del nmero de historia clnica nico por paciente y su administrativo:
utilizacin generalizada en todas las bases de datos NHC, nombre, para comprobar y fecha de reali-
del hospital como identificador del paciente. zacin del anlisis.
El Hospital de La Princesa, de carcter universita- Ubicacin del paciente: servicio, planta, cama.
rio, ligado a la Universidad Autnoma de Madrid, tie- Mdico solicitante, motivo del anlisis (diag-
ne una capacidad de 500 camas, slo de adultos, y un nstico actual).
rea de atencin primaria de 450.000 habitantes. De entre los mltiples datos analticos acumulados,
seleccionamos aquellos que se realizan con ms fre-
cuencia, normalmente incluidos en los perfiles de
Laboratorio Admisin analticos de rutina y que adems tienen utilidad en la
evaluacin del estado nutricional, como son la alb-
mina srica, el colesterol total y los linfocitos totales.
El valor hematocrito es utilizado nicamente como re-
Base de datos Informtica, Base de datos ferencia, como indicador de las variaciones de con-
Epidemiologa
centracin debidas a cambio de volumen plasmtico.
Proceso automtico de El resultado para el usuario, del procesamiento de
Deteccin

criba. (Laboratorio,
edad, estancia) toda esta informacin, es una pantalla donde se inte-
gran los datos provenientes de los diferentes orgenes
y muestran el estado nutricional actual de cada pa-
Unidad de Nutricin. Evaluacin nutri- ciente ingresado, ya clasificado por su grado de des-
Valoracin

(Diagnstico, terapia) cional completa Base de datos


(Protocolo) nutricin, as como su evolucin en el ingreso actual y
en los anlisis anteriores a l, ya sean de consultas ex-
ternas o de ingresos previos.
A partir de toda esta informacin, se puede selec-
cionar a los pacientes para entrar en el protocolo de
Intervencin

Decisin de Servicios prevencin o tratamiento de la desnutricin hospitala-


intervencin asistenciales
ria de la seccin de nutricin, realizando en primer lu-
gar la ENC, tras la que se decide si ha de entrar en el
Fig. 1.Deteccin precoz de la desnutricin en el hospital. Es- protocolo de tratamiento, contando con el servicio
quema responsable, el paciente y/o sus familiares.

Nuevo procedimiento para la deteccin Nutr. Hosp. (2002) 17 (4) 179-188 181
precoz y control de la desnutricin
hospitalaria
Clasificacin de los pacientes segn su grado valoracin del estado nutricional de uso comn en la
de desnutricin prctica habitual, como son la evaluacin subjetiva
global y la valoracin del estado nutricional completa,
Para evaluar el estado nutricional, la herramienta de definida en el protocolo de nutricin.
filtro utiliza dos parmetros bioqumicos (albmina Evaluacin subjetiva global (ESG): descrita por
srica y colesterol) y uno inmunolgico (linfocitos to- Destky y cols.40-42, basada fundamentalmente en anam-
tales). La albmina srica se utiliza como indicador nesis, donde se recogen datos relativos al cambio de
de las reservas proteicas43-46. Su determinacin se rea- peso en los ltimos 6 meses, cambios en la ingesta
liza con un analizador Hitachi-747. Tcnica BCG diettica, presencia de sntomas gastrointestinales y
(mtodo Bromocresol). capacidad funcional, as como un examen fsico. Co-
El colesterol se utiliza como parmetro de la eva- mo resultado se obtiene una clasificacin de los pa-
luacin del aspecto calrico de la desnutricin47-49. Su cientes en normales o bien nutridos, moderadamente
determinacin se realiza con un analizador Hitachi- (o en sospecha de estar) desnutridos y gravemente
747, mtodo CHOD-PAB. Por ltimo, los linfocitos desnutridos.
totales se utilizan como parmetro relacionado con la Valoracin del estado de nutricin (VEN) o evalua-
deplecin proteica y expresivo de la prdida de defen- cin nutricional completa: se trata del procedimiento
sas inmunitarias a consecuencia de la desnutricin50-56. de evaluacin nutricional adoptado en el Protocolo de
Su determinacin se realiza con un analizador de c- Nutricin del Hospital basado en las recomendaciones
lulas SE-9000 (mtodo convencional). Los niveles de de la SENPE57 y que comprende:
los tres parmetros segn su grado de desnutricin, Anamnesis.
as como las puntuaciones asignadas por la herra- Diagnstico del paciente.
mienta de filtro se muestran en la tabla I. Las puntua- Procedimientos teraputicos.
ciones han sido asignadas por los autores de acuerdo Examen fisico:
con informaciones difundidas y el conocimiento heu- Antropometra: se recogen datos de talla y peso
rstico obtenido de su propia experiencia. La albmi- (balanzas disponibles en el servicio donde estaba in-
na se ha puntuado el doble que el colesterol y los lin- gresado el paciente) para el clculo del ndice de masa
focitos por considerarse ms importante a la hora de corporal (IMC). Tambin se mide el porcentaje de
reflejar el grado de desnutricin, no obstante dichas masa grasa y masa magra a travs de bioimpedancia
puntuaciones estn sujetas a posteriores validaciones y/o plicometra (con medida de pliegues tricipital, bi-
y cambios. Segn esta puntuacin la aplicacin clasi- cipital, subescapular y suprailaco, mediante la frmu-
fica a los pacientes en normales y desnutridos leves, la de Durnin58). El lipocalibre utilizado es de marca
moderados o graves. Holtain y el impediancimetro: Body Fat Analyzer
Maltron (monofrecuencia).
Estudio de la validez del filtro Resultados de los anlisis de albmina srica, co-
lesterol total y linfocitos totales, adems de hemogra-
Con el objetivo de estudiar la validez de nuestra he- ma, prealbmina, transferrina, hierro, lipidograma,
rramienta para la deteccin precoz de la desnutricin, ionograma, eliminacin de creatinina, N2, Na, K y Cl
hemos estudiado la asociacin y el grado de acuerdo en orina de 24 horas y estudio de las funciones renal,
del diagnstico obtenido por ste con dos mtodos de heptica y endocrinometablica si son precisas.
Las evaluaciones se llevaron a cabo por dos equi-
Tabla I pos diferentes: la ESG fue realizada por dos becarias,
Valoracin del grado de desnutricin tras ser entrenadas para ello, desconociendo los resul-
(riesgo por desnutricin) tados de la VEN y del filtro. La VEN fue realizada
por los mdicos de la seccin de nutricin, con la ayu-
Parmetro Grado de desnutricin da de las enfermeras del servicio, quienes realizaron
las antropometras, y desconociendo los resultados
Normal Leve Moderada Severa del ESG y del filtro.
Como resultado de dicha valoracin se clasifica a
Albmina los pacientes en normales y desnutridos leves, mode-
srica (g/dl) 3,5-4,5 3-3,49 2,5-2,9 < 2,5 rados o graves.
Puntuacin 0 2 4 6
Linfocitos
totales/ml > 1.600 1.200-1.599 800-1.200 < 800 Validacin y ponderacin de las variables utilizadas
Puntuacin 0 1 2 3 en el filtro
Colesterol
Para este estudio inicial sobre la validez de esta he-
(mg/dl) > 180 140-180 100-139 < 100
rramienta de filtro, seleccionamos una muestra de 53
Puntuacin 0 1 2 3
pacientes de los 229 ingresados en el Hospital de La
Puntuacin
total del filtro 0-1 2-4 5-8 >8
Princesa durante 4 lunes consecutivos, despus de
aplicar los siguientes criterios de exclusin: pacientes

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en UCI, pacientes oncohematolgicos que estuvieran Tabla II
recibiendo quimio o radioterapia y pacientes que hu- Descriptivo de la muestra
bieran sufrido ciruga mayor en los ltimos 15 das. El
motivo de exclusin de estos enfermos fue que sus pa- Variable N = 53
rmetros bioqumicos e inmunolgicos, necesarios
para el funcionamiento del sistema a evaluar, podran Edad (aos)........... Media (SD) 66,8 (16,58)
verse afectados por la propia patologa de base o los Sexo...................... Hombres 52,8%
procedimientos teraputicos empleados, lo que podra .............................. Mujeres 47,2%
introducir sesgos en esta valoracin inicial de la he- Talla (cm) ............. Media (SD) 163,62 (8,14)
rramienta de filtro que proponemos en este trabajo59. Peso (kg)............... Media (SD) 68,7 (12,9)
Asimismo se excluy a los pacientes con demencia o IMC ...................... Media (SD) 25,6 (4,85)
.............................. IMC < 20 15,1%
bajo nivel de conciencia, que imposibilitan la realiza-
.............................. 20 = > IMC < = 25 34%
cin de los cuestionarios necesarios para la evalua-
.............................. IMC > 25 50,9%
cin nutricional mediante la ESG y la ENC.
Durante los cuatro das siguientes al ingreso, se IMC < 20: individuos con bajo peso; 20 = > IMC < = 25:
realiz la valoracin del estado nutricional mediante individuos con peso dentro de lo recomendado; IMC > 25:
individuos con peso superior al recomendado.
la ESG y la VEN a todos los pacientes seleccionados
cada lunes, adems de las practicadas a diario por
CONUT. Tabla III
Una vez obtenidos todos los datos, se procedi al Distribucin de pacientes por servicios
anlisis estadstico. El estudio de la diferencia de me-
Servicio %
dias de las variables del filtro (albmina, colesterol y
linfocitos) entre los distintos grados de desnutricin Cardiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,5
diagnosticados segn la ESG y la ENC, se hizo me- Ciruga cardiovascular . . . . . . . . . . 7,6
diante un anlisis de la varianza. La asociacin entre Ciruga general digestiva . . . . . . . . 17,0
los resultados de la ESG y VEN con los de la herra- Ciruga maxilofacial. . . . . . . . . . . . 1,9
mienta de filtro, CONUT, se estudiaron mediante el Ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . 5,7
test de X2. Posteriormente se analiz el origen de la Digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18,9
significacin mediante el mtodo descrito por Free- Medicina interna . . . . . . . . . . . . . . 15,1
man60, procediendo al clculo de los ndices kappa61 Nefrologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,8
como medida del grado de acuerdo y de los test de sig- Neumologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5,7
nificacin correspondientes. Asimismo se estudia la Neurologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,9
sensibilidad y especificidad del filtro utilizando el Otorrinolaringologa . . . . . . . . . . . 3,8
VEN como gold standard. En todos los casos se consi- Reumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,9
deran significativos los valores de p menores del 0,05. Traumatologa . . . . . . . . . . . . . . . . 5,7
Los anlisis se realizan con la ayuda de los programas Urologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,8
SPSS v.10 y EPIDAT v.2.0 en la unidad de epidemio- Total N = 53 . . . . . . . . . . . . . . 100
loga clnica del Hospital de La Princesa de Madrid.
de la relacin cruda entre el filtro y la ESG y VEN as
Resultados como sus correspondientes test de hiptesis, encon-
trando que dicha relacin es significativa en ambos
Los datos referentes a edad, sexo, peso, talla e IMC casos. Tambin mostramos el anlisis a posteriori tras
de los pacientes que comprenden la muestra se descri- el colapso de las tablas con su correspondiente test de
ben en la tabla II. La distribucin de pacientes por ser- hiptesis y medida del grado de acuerdo, obteniendo
vicios es la que se muestra en la tabla III. Los niveles tambin resultados estadsticamente significativos, as
de albmina, colesterol y linfocitos de la poblacin se como la sensibilidad y especificidad para el filtro
muestran en la tabla IV. frente a VEN (tablas VIIbis y VIIIbis).
En las tablas V y VI se presentan los valores de las
variables del filtro para los distintos grados de desnu- Discusin
tricin diagnosticados segn la ESG y la ENC. He-
mos observado que los niveles de albmina descien- La muestra tomada en el estudio es til para hacer
den a medida que aumenta el grado de desnutricin, la valoracin de la herramienta en pacientes cuyos pa-
tanto para la ESG como para la ENC, y que dicha dis- rmetros no estn influidos excesivamente por la pa-
minucin de medias es estadsticamente significativa. tologa de base o procedimientos teraputicos muy
Con el colesterol y los linfocitos se observa la misma agresivos59. En posteriores trabajos estudiaremos la
tendencia (disminucin de los niveles segn aumenta validez y precisin de la herramienta para una mues-
el grado de desnutricin), aunque dicho cambio en las tra representativa del total de poblacin hospitalizada
medias slo es significativo para la ENC. que incluya los pacientes excluidos en esta valoracin
En las tablas VII y VIII se muestran los resultados inicial, as como para muestras de diferentes grupos

Nuevo procedimiento para la deteccin Nutr. Hosp. (2002) 17 (4) 179-188 183
precoz y control de la desnutricin
hospitalaria
Tabla IV
Niveles de los valores de las variables bioqumicas e inmunolgicas

Parmetros Albmina srica Colesterol total Linfocitos totales

N % N % N %

Normal ....................... 28 52,8 22 41,5 24 45,3


Leve ........................... 16 30,2 17 32,1 12 22,6
Moderado................... 6 11,3 11 20,8 8 15,1
Grave ......................... 3 5,7 3 5,7 9 17,0
N = nmero de individuos.

Tabla V
Media de las variables del filtro para los distintos grados de desnutricin segn ESG

Normal Moderado Grave P

N. de individuos............................ 30 19 4
Albmina (g/dl).............................. 3,65 3,28 2,57 P = 0,000*
(SD)............................................ (0,37) (0,58) (0,22)
Colesterol (mg/dl) .......................... 178,0 162,8 140,0 P = 0,073
(SD)............................................ (49,3) (47,7) (28,2)
Linfocitos totales/ml ...................... 1.676,3 1.420,5 1.052,5 P = 0,111
(SD)............................................ (810,2) (614,0) (745,8)

* P < 0,05 significativo.

Tabla VI
Media de las variables del filtro para los distintos grados de desnutricin segn VEN

Normal Leve Moderado Grave P

N. de individuos................... 26 14 10 3
Albmina (g/dl)..................... 3,75 3,43 2,96 2,43 P = 0,000*
(SD)................................... (0,30) (0,46) (0,44) (0,50)
Colesterol (mg/dl) ................. 183,6 172,2 141,0 118,7 P = 0,020
(SD)................................... (49,1) (42,2) (38,3) (33,6)
Linfocitos totales/ml ............. 1.788,5 1.545,7 1.053,0 940,0 P = 0,025*
(SD)................................... (780,6) (630,9) (495,8) (891,7)
* P < 0,05 significativo.

Tabla VII
Relacin de los resultados segn la ESG y el filtro

ESG

Filtro Normal Moderado Grave Total

Normal ................................. 14 4 0 18
Leve...................................... 12 5 0 17
Moderado ............................. 4 8 3 15
Grave.................................... 0 2 1 3
Total ..................................... 30 19 4 53
X2 = 17.656; p = 0,007.

184 Nutr. Hosp. (2002) 17 (4) 179-188 J. I. Ulbarri Prez y cols.


Tabla VIII
Relacin de los resultados segn la VEN y el filtro

VEN

Filtro Normal Leve Moderado Grave Total

Normal ................................. 15 3 0 0 18
Leve...................................... 10 6 1 0 17
Moderado ............................. 1 5 8 1 15
Grave.................................... 0 0 1 2 3
Total ..................................... 26 14 10 3 53
X2 = 50.25; p = 0,000.

Tabla VIIbis
utilidad de la herramienta a la hora de diferenciar a los
pacientes que precisaran una asistencia nutricional
ESG inmediata (pacientes con desnutricin moderada o
grave) de aquellos que pasaran a programas de obser-
Filtro Normal Moderado-grave Total vacin y/o profilaxis (normales o desnutridos leves).
Los resultados del grado de acuerdo entre el filtro y la
Normal-leve 26 9 35
ESG y el filtro y la VEN son kappa = 0,488 y kappa =
Moderado-grave 4 14 18
0,669 respectivamente. Estos son niveles de acuerdo
Total 30 23 53
muy aceptables en el examen clnico habitual62. El que
X2 = 13,57; p = 0,034; ndice kappa = 0,488 IC (0,252-0,723). el grado de asociacin entre el filtro y VEN sea mayor
que entre el filtro y ESG era de esperar, ya que la ESG
es un mtodo subjetivo de valoracin del estado nutri-
Tabla VIIIbis cional de carcter fundamentalmente retrospectivo,
mientras que la ENC, cuenta para la evaluacin, ade-
VEN ms de con la anamnesis, con medidas objetivas ac-
tualizadas (antropomtricas y analticas), lo cual est
Filtro Normal Moderado-grave Total ms en concordancia con el mtodo utilizado por el
filtro, basado tambin en datos objetivos actuales:
Normal-leve 34 1 35
Moderado-grave 6 12 18
analticos del da y diagnsticos de ingreso y anlisis.
Total 40 13 53 Tomando como gold standar la evaluacin nutri-
cional completa, hemos podido comprobar que la sen-
X2 = 24,65; p = 0,003; ndice kappa = 0,669 IC (0,448-0,889). sibilidad del filtro es de 92.30 y su especificidad de
sensibilidad = 92,30 IC (62,08-99,59). 85.00. Estos resultados nos confirman que la herra-
especificidad = 85,00 IC (69,47-93,75).
mienta CONUT es vlida como mtodo de cribado
para la deteccin precoz de la desnutricin hospitala-
de pacientes de distintas caractersticas personales y ria, efectuando incluso una primera evaluacin muy
patolgicas. orientativa del estado nutricional de la poblacin hos-
La muestra est bien repartida ya que, como mues- pitalizada.
tran los datos recogidos en las tablas IV y V, coinci-
den con los obtenidos en otros estudios de medias ms
amplios realizados en el hospital, estn representados Qu ventajas tiene frente a otros mtodos de filtro
pacientes de todos los servicios, en cantidad propor-
cional a su capacidad asistencial y su distribucin por Sencillez. Una vez instalada la aplicacin y las
sexos es homognea. conexiones, el proceso de filtro y primera evaluacin
Encontramos una asociacin estadsticamente sig- son totalmente automticos.
nificativa entre los resultados de evaluacin de desnu- Eficiencia. El mtodo es eficaz, fcil de realizar,
tricin de CONUT con los resultados de la ESG y la sin riesgos ni molestias para el paciente y barato pues
VEN (tablas VII y VIII) y tambin observamos que no consume medios materiales ni humanos en rela-
dicha asociacin se mantiene tras el colapso de las ta- cin con sus aportaciones.
blas (tablas VIIbis y VIIIbis). Este ltimo resultado La aplicacin informtica, tal y como est desarro-
nos indica que nuestra herramienta de filtro coinci- llada actualmente, ofrece las siguientes ventajas sobre
de con la ESG y la VEN en su diferenciacin de pa- otros mtodos empleados hasta ahora:
cientes normales o leves de los moderados o graves, y Universalidad. Se puede aplicar a la totalidad de
que es en esta diferenciacin donde se halla el origen los pacientes ingresados, con la nica condicin de
de la significacin de la asociacin. Esto apoyara la que se les hagan entre los anlisis de rutina, determi-

Nuevo procedimiento para la deteccin Nutr. Hosp. (2002) 17 (4) 179-188 185
precoz y control de la desnutricin
hospitalaria
naciones de parmetros tan bsicos como albmina, per se para detectar la inmensa mayora de las situa-
colesterol y linfocitos. ciones de riesgo y/o de desnutricin, tanto al ingreso
Continuidad-estudio evolutivo. Dado que cualquier como las aparecidas a lo largo de la hospitalizacin,
anlisis que se realice al paciente es captado por el sin molestar al paciente ni aumentar el gasto asisten-
sistema, todos los pacientes estn sometidos a un con- cial.
trol permanente de la evolucin de situacin nutricio- Las bases de datos citadas estn disponibles en ad-
nal. Esto significa que disponemos permanentemente misin, laboratorio central, anatoma patolgica y la
de informacin sobre cualquier cambio que experi- seccin de nutricin y todas ellas se actualizan a diario.
mente el paciente durante su ingreso, lo que permite La aplicacin informtica realiza el cruce de estas
analizar tendencias y corregirlas prematuramente bases de datos, efectuando el filtrado diario de todos
cuando son negativas. Esta caracterstica permite te- los pacientes que pudieran requerir una atencin nu-
ner un conocimiento permanente de la prevalencia e tricional especfica, y facilitando en pantalla incluso
incidencia de la desnutricin en cada servicio del hos- una valoracin de su estado nutricional que permite la
pital. Cuando el paciente es dado de alta, se puede se- seleccin de los que pueden requerir una asistencia
guir su evolucin ya que se continan captando los re- ms urgente. Adems, nos facilita los motivos de in-
sultados de los anlisis que se le hacen tanto en greso, diagnsticos e intervenciones teraputicas, lo
atencin primaria como en las consultas del hospital. que permite efectuar una apreciacin predictiva del
Sensibilidad. Un alto grado de sensibilidad, como riesgo de desnutricin ligado a estos hechos.
el demostrado para este mtodo, es la caracterstica
deseable de un sistema de filtro. Intervencin
Su especificidad ha resultado algo ms baja en esta
primera evaluacin porque no se ha contado en ella con La segunda fase del proceso implica la valoracin
otros datos igualmente disponibles, que refuerzan mu- directa de cada paciente en riesgo de o en desnutri-
cho la capacidad diagnstica del mtodo. Nos referimos cin, aplicando parmetros complementarios, que son
a la edad, duracin de la estancia en el ultimo da de los previamente establecidos en el protocolo de nutri-
anlisis, al motivo de ingreso y a los diagnsticos que fi- cin del hospital y permiten sentar la indicacin y
guran en la solicitud de anlisis. No obstante, la peque- eleccin del procedimiento de soporte nutricional, si
a imprecisin que pudiera tener, no acarrea perjuicios se confirman, y con la participacin del servicio res-
ni especiales gastos, pues el paso siguiente tras la prime- ponsable del paciente y de l mismo o su familia.
ra cuantificacin automtica es la evaluacin nutricional Con el sistema que presentamos, no slo podremos
completa a cargo del equipo de nutricin en todos aque- tratar precozmente a los pacientes que lo requieran,
llos pacientes en riesgo o sospecha de desnutricin. con sus correspondientes ventajas, sino que podemos
Inocuidad para el paciente. Es obvia pues no se le hacerlo aprovechando los avances de la tecnologa e
somete a ninguna prueba especial fuera de la mnima investigacin aplicando, por ejemplo tcnicas de nu-
rutina deseable en la evaluacin del estado general del tricin rgano-especfica y en el momento oportuno63.
paciente cuando es ingresado en un centro para estu- Seguira funcionando el sistema actual de interven-
dio y/o tratamiento. cin por interconsulta del servicio responsable del pa-
Economa. Al no aadir especiales pruebas analti- ciente, que hemos comprobado no alcanza ni al 9% de
cas, instrumentales, ni aun entrevistas o anamnesis, los que requieren algn tipo de apoyo a su situacin
no se consume ningn recurso especial. Por el contra- por estar englobados en las categoras de desnutricin
rio, para el hospital supondr un considerable ahorro moderada o grave.
el poder evitar o corregir situaciones de desnutricin El proceso completo para la deteccin precoz y
que, segn se ha demostrado, encarecen en un 60% control de la desnutricin hospitalaria que acabamos
los gastos asistenciales17, 24-28. de exponer, cumple las recomendaciones de la Comi-
sin Europea29, 30 en cuanto a la prevencin de la des-
El proceso completo nutricin y atencin nutricional en los hospitales. El
mtodo de cribado cumple los criterios ya que combi-
Siguiendo el esquema de la figura 1 se aprecia f- na para su evaluacin de riesgo el estado nutricional y
cilmente la integracin de la herramienta de filtro en la severidad de la enfermedad, es fcil de usar y en-
el proceso para la deteccin precoz y control de la tender, tiene en cuenta la influencia de la edad avan-
desnutricin hospitalaria. zada y la duracin del ingreso e incluye una posterior
evaluacin nutricional completa de aquellos pacientes
encontrados en riesgo nutricional que resultan inclui-
Fases del proceso dos en el protocolo del hospital.
Deteccin
Utilidades de la aplicacin
La originalidad del proyecto se basa en utilizar, en
una primera fase, todos los datos tiles disponibles en 1. Detectar, de manera automtica, los pacientes
bases de datos existentes en el hospital, suficientes ingresados desnutridos o en riesgo de desnutricin.

186 Nutr. Hosp. (2002) 17 (4) 179-188 J. I. Ulbarri Prez y cols.


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