Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN BULANAN KUALITAS AIR BERSIH

PUSKESMAS ARJASA
BULAN ... TAHUN 2014

1. Jumlah pendduduk 49.620


2. Jumlah KK seluruhnya 15.190
3. Jumlah SAB yang dibangun untuk umum -
4. Jumlah SAB umum yang diperbaiki kualitasnya secara fisik -
5. Jumlah SAB umum yang airnya memenuhi syarat fisik 6
6. Jumlah SAB umum yang kualitas airnya diperbaiki secara fisik -
7. Jumlah sampel air bersih yang diambil untuk pemeriksaan bakteriologis -
8. Jumlah sampel air bersih yang memenuhi syarat bakteriologis
9. Jumlah sampel air bersih yang kualitas airnya diperbaiki secara bakteriologis
10. Jumlah sampel air bersih yang diambil untuk pemeriksaan kimia
11. Jumlah sampel air bersih yang memenuhi syarat kimia
12. Jumlah sampel air bersih yang kualitas airnya diperbaiki secara kimia
13. Jumlah Depot Air Minum (DAM)
14. Jumlah sampel air minum (DAM) yang diambil untuk pemeriksaan bakteriologis
15. Jumlah sampel air minum (DAM) yang memenuhi syarat bakteriologis
16. Jumlah sampel air minum (DAM) yang diambil untuk pemeriksaan kimia
17. Jumlah sampel air minum (DAM) yang memenuhi syarat kimia
18. Jumlah JAGA yang ada
19. Jumlah JAGA yang diinspeksi sanitasi
20. Jumlah JAGA yang memenuhi syarat
21. Jumlah KK yang menggunakan SPAL
22. Jumlah SPAL yang ada
23. Jumlah SPAL yang diinspeksi
24. Jumlah SPAL yang memenuhi syarat
25. Jumlah TPS yang ada
26. Jumlah TPS yang diinspeksi
27. Jumlah TPS yang memenuhi syarat
28. Jumlah TPA yang ada
29. Jumlah TPA yang diinspeksi
30. Jumlah TPA yang memenuhi syarat

Mengetahui Arjasa, Tgl .. 2014


Kepala UPT Puskesmas Arjasa Petugas Sanitarian

H.D. MUSAID, S.Kep.Ns HERMAN HIDAYAT, A.Md.KL


NIP. 19630317 198303 1 006 NIP. 19890405 201101 1 002

LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS


PUSKESMAS : ARJASA BULAN : TAHUN : 2014
I. JUMLAH SARANA DAN PENDUDUK MENURUT SUMBER AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

LISTRIK) SGL (POMPA


PDAM PERPIPAAN/

HIDRAN UMUM
SUMBER AIR
SGL (TIMBA)

LAINNYA

JUMLAH
PMA

PAH
SPT
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH SARANA AIR BERSIH
KOTA
DESA
TOTAL
JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA SARANA AIR BERSIH
KOTA
DESA
TOTAL

II. JUMLAH SAB YANG DIINSPEKSI DAN PENCEMARAN

SAB YANG TINGKAT RESIKO PENCEMARAN


DIINSPEKSI RENDAH SEDANG TINGGI AMAT TINGGI

III. JUMLAH POKMAIR DAN POKMAIR YANG AKTIF

JUMLAH SAB JUMLAH POKMAIR JUMLAH POKMAIR KETERANGAN


UMUM AKTIF

IV. JUMLAH JAGA DAN SPAL

JAGA SPAL
ADA DIPERG BERFUNGS MS ADA DIPER BERFUNGS MS
I G I
KOTA
DESA
TOTAL

V. JUMLAH PENDUDUK MENURUT TEMPAT BUANG AIR BESAR YANG DIGUNAKAN

JUMLAH PENDUDUK MENURUT TEMPAT BUANG AIR BESAR YANG DIGUNAKAN


SEPTICKTANK LEHER ANGSA CEMPLUNG LAIN - LAIN PENDUDUK

HASIL KEGIATAN / CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN


LINGKUNGAN
BULAN ..... TAHUN 2014
PUSKESMAS ARJASA KABUPATEN SUMENEP

A. PENYEHATAN TEMPAT TEMPAT UMUM


1. Hotel Melati (terdaftar)
2. Hotel Melati (dipriksa)
3. Hotel Melati (Memenuhi syarat)
4. Kolam renang/Pasar/Gedung pertunjukan
(terdaftar) .
5. Kolam renang/Pasar/Gedung pertunjukan (dipriksa) ..
6. Kolam renang/Pasar/Gedung pertunjukan .//
(Memenuhi syarat) ..
7. Mesjid/Gereja/Tempat ibadah/Ponpes (Terdaftar) ...//
8. Mesjid/Gereja/Tempat ibadah/Ponpes (dipriksa) ..
9. Mesjid/Gereja/Tempat ibadah/Ponpes (Memenuhi /./
syarat) ..
10.Rumah Sakit Umum (Terdaftar) ..././
11.Rumah Sakit Umum (dipriksa) /
12.Rumah Sakit Umum (Memenuhi syarat) ...//
13.Asrama Transito (Terdaftar) /...
14.Asrama Transito (dipriksa) //.
15.Asrama Transito (Memenuhi syarat) /...
16.Pangkas Rambut (Terdaftar)
17.Pangkas Rambut (dipriksa) .
18.Pangkas Rambut (Memenuhi syarat) .
19.Terminal/Pelabuhan (Terdaftar) ..
20.Terminal/Pelabuhan (dipriksa)
21.Terminal/Pelabuhan (Memenuhi syarat) .
22.SD/SLTP/SLTA (Terdaftar) ..
23.SD/SLTP/SLTA (dipriksa) ..
24.SD/SLTP/SLTA (Memenuhi syarat) ..


..

..
..

.....
...
../
..
../
..
/
..
././
..
..././
..
.../../
.

B. PENYEHATAN MAKANAN MINUMAN

1. TPM yang terdaftar (Catering/Rumah .../...//


Makan/Restoran/Makanan Jajanan/Industri Makanan .../..
Rakyat)
2. TPM yang diperiksa (Catering/Rumah .././/
Makan/Restoran/Makanan Jajanan/Industri Makanan /.....
Rakyat)
3. TPM yang memenuhi syarat (Catering/Rumah .././/
Makan/Restoran/Makanan Jajanan/Industri Makanan /..
Rakyat)
4. Jumlah kumulatif Jasa Boga/Rumah Makan/Restoran ...././
yang memenuhi syarat ...
5. Jumlah kumulatif Jasa Boga/Rumah Makan/Restoran
yang memiliki ijin penyehatan makanan ./../
6. Jumlah sampel makanan/minuman yang diperiksa ..
7. Jumlah sampel makanan/minuman yang memenuhi
syarat .
8. Kejadian keracunan ./
a. Jumlah kejadian
b. Jumlah penderita ./.
c. Jumlah meninggal
d. Makanan penyebab keracunan berasal dari :
Restoran ..kali

Rumah Makan
.orang
Jasa Boga
Makanan Jajanan
.orang
Industri Makanan Rakyat
Lain - Lain

..kali

..kali

..kali

..kali

..kali

..kali

C. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN

1. Jumlah rumah perkotaan/pedesaa yang ada

/.

2. Jumlah rumah perkotaan/pedesaa yang diperiksa

../.
3. Jumlah rumah perkotaan/pedesaa yang memenuhi syarat

./

D. PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN / PENGAMANAN PESTISIDA

1. Jumlah TP3 terdaftar


2. Jumlah TP3 diperiksa ..
3. Jumlah TP3 memenuhi syarat ..
4. Jumlah pemeriksaan sampel residu pestisida
(pertanian/tanah/air)
5. Jumlah pemeriksaan sampel residu pestisida ..
(pertanian/tanah/air) yang positif .../../
a. Jumlah pemeriksaan sampel residu pestisida pada ..
darah pengguna pestisida (cholinesterase) //
b. Jumlah orang dengan keracunan (tidak .
keracunan/ringan/sedang/berat)

.orang

.orang

Arjasa, tgl .. 2014

Petugas Sanitarian

HERMAN HIDAYAT, A.Md.KL


NIP. 19890405 201101 1 002
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : ARJASA TAHUN : ..

I. JUMLAH SARANA DAN PENDUDUK MENURUT SUMBER AIR BERSIH YANG


DIGUNAKAN

JUMLAH SARANA AIR BERSIH

PERPIPAAN/

HIDRAN UMUM
SUMBER AIR
SGL

LAINNYA
PMA

PAH
SPT
DESA

Pompa Timba
PDAM

1. ARJASA
2. KALIKATAK
3. ANGON ANGON
4. KALINGANYAR
5. DUKO
6. SUMBER NANGKA
7. LAOK JANG JANG
8. ANGKATAN
9. BILIS BILIS
10. KALISANGKA
11. KOLO KOLO
12. BUDDI
13. PAJENANGGER
14. GELAMAN
15. PANDEMMAN
16. SAMBAKATI
17. PASERAMAN
18. SAWAH SUMUR
19. PABIAN
TOTAL

KET ;
SPT : Sumur Pompa Tangan
SGL : Sumur Gali
PMA : Penangkap Mata Air
PAH : Penampungan Air Hujan

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA SARANA AIR BERSIH


SUMBER AIR
PERPIPAAN/

LAINNYA
PMA

PAH
SPT

DESA SGL
HIDRAN UMUM
PDAM
Pompa Timba

1. ARJASA
2. KALIKATAK
3. ANGON ANGON
4. KALINGANYAR
5. DUKO
6. SUMBER NANGKA
7. LAOK JANG JANG
8. ANGKATAN
9. BILIS BILIS
10. KALISANGKA
11. KOLO KOLO
12. BUDDI
13. PAJENANGGER
14. GELAMAN
15. PANDEMMAN
16. SAMBAKATI
17. PASERAMAN
18. SAWAH SUMUR
19. PABIAN
TOTAL

KET ;
SPT : Sumur Pompa Tangan
SGL : Sumur Gali
PMA : Penangkap Mata Air
PAH : Penampungan Air Hujan

Mengetahui Arjasa, Tgl .. 2014


Kepala UPT Puskesmas Arjasa Petugas Sanitarian

H.D.Musaid,S.Kep.Ns HERMAN HIDAYAT, A.Md.KL


NIP. 19630317 198303 1 006 NIP. 19890405 201101 1 002

Anda mungkin juga menyukai