Cilacap, 18 Juli 2016

Hal : Surat Permohonan Rekomendasi

Lampiran : 1 bendel

Kepada
Yth. Ketua PC IAI Cilacap
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Windi Astika Yuniarti, S.Farm., Apt
Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 21 Juni 1990
Alamat : Jalan Duku No 216 B RT 01/RW 09 Tegalreja Cilacap Selatan
Pendidikan : S1 Farmasi Apoteker Universitas Islam Indonesia
No STRA : 19900621/STRA-UII/2014/23479
Dengan ini mengajukan pemohonan rekomendasi dari PC IAI Kabupaten Cilacap sebagai
persyaratan untuk menjadi Apoteker Penangggung Jawab Pelayanan Kefarmasian di :
Nama Rumah Sakit : RS Ibu dan Anak Afdila
Alamat : Jalan Soekarno Hatta No 79 Menganti Kecamatan Kesugihan
Pemilik : Yayasan Aditya Afdila
Direktur : dr. Aditya Rachman
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan rekomendasi yang diberikan,
saya ucapkan terima kasih.

Cilacap, 18 Juli 2016

Pemohon

(Windi Astika Y, S.Farm., Apt)

DAFTAR ISI
 I. PENDAHULUAN
II. ISI
A. Profil Klinik
B. Instalasi farmasi, Komponen Tugas dan Tanggung jawab Apoteker
C. Surat Pernyataan Bermaterai
III. PENUTUP
IV. LAMPIRAN
A. Struktur Organisasi Klinik
B. Standar Prosedur Operasional
C. Denah Ruangan
D. Rencana Kerja Apoteker Penanggung Jawab
E. Jam Pelayanan Kefarmasian
F. Daftar Nama Obat
G. Sarana dan Prasarana
H. Perlengkapan
I. Perjanjian Kerja

PELAYANAN KEFARMASIAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AFDILA

I. PENDAHULUAN
Pelayanan farmasi rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumah sakit
yang menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu. Hal tersebut diperjelas dalam
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit, yang menyebutkan bahwa pelayanan farmasi rumah sakit
adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan rumah sakit
yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk
pelayanan farmasi klinik, yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Tuntutan
pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan farmasi, mengharuskan adanya
perubahan pelayanan dari paradigma lama (drug oriented) ke paradigma baru (patient
oriented) dengan filosofi Pharmaceutical Care (pelayanan kefarmasian). Praktek
pelayanan kefarmasian merupakan kegiatan yang terpadu dengan tujuan untuk
mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan masalah yang
berhubungan dengan kesehatan.
Perkembangan penyakit yang ada di lingkungan masyarakat semakin
meningkat seiring dengan hal ini membuat kesadaran masyarakat mengenai
pengetahuan di bidang kesehatan meningkat lebih baik. Peran rumah sakit dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tidak terlepas dari pembelian, penerimaan,
penyimpanan, pendistribusian sediaan farmasi sehingga diperlukan pengelolaan secara
profesional oleh seorang Apoteker di Rumah sakit, hal ini juga di atur dalam
Peraturan Pemerintah No. 51 tentang Pekerjaan kefarmasian. Apoteker dalam
menjalankan profesinya di Rumah Sakit memiliki dua peran strategis, yaitu peran
managerial dan peran pelayanan kefarmasian.

II. ISI
A. Profil RSIA Afdila
Angka Kematian Ibu (AKI) mencerminkan risiko yang dihadapi ibu-ibu
selama kehamilan dan melahirkan yang dipengaruhi oleh status gizi ibu, keadaan
sosial ekonomi, keadaan kesehatan yang kurang baik menjelang kehamilan,
kejadian berbagai komplikasi pada kehamilan dan kelahiran, tersedianya dan
penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan ternasuk pelayanan prenatal dan
obstetri. Tinggi rendahnya angka kematian ibu di suatu wilayah dijadikan
barometer pelayanan kesehatan ibu di suatu negara.Tingginya angka kematian ibu
menunjukkan keadaan sosial ekonomi yang rendah dan fasilitas pelayanan
 kesehatan termasuk pelayanan prenatal dan obstetri yang rendah pula.
Pada tanggal 23 Januari 2004 berdirilah Yayasan Aditya Afdila dengan Akte
Notaris Suminto Adi, SH Nomor : 37 tanggal 23 Januari 2004 Pada awalnya
Yayasan Aditya Afdila Cilacap mendirikan sebuah Balai Pengobatan dan Rumah
Bersalin Adi Husada Cilacap yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 79
Kesugihan Cilacap Balai Pengobatan tersebut secara perlahan tumbuh dan
berkembang sehingga pada tanggal 19 Februari 2007 berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : YM.02.04.3.5.971
tanggal 19 Februari 2007 secara resmi menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila
Cilacap.
Tanggal 19 Februari 2012 Telah dilakukan perpanjangan izn operasional Rumah
Sakit oleh Dinas esehatan Kabupaten Cilacap dengan Nomor :03/Dinkes/RSK-
I/2012 berlaku sampai dengan bulan Februari tahun 2017.
Tanggal 25 Agustus 2012 Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila Cilacap.Telah
dilakukan Akreditasi Rumah Sakit oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Lulus untuk tiga tahun dengan lima pelayanan dasar berlaku sampai dengan bulan
Juni tahun 2015.
Visi, Misi, Motto dan Tujuan
VISI Menjadi Rumah Sakit Swasta kepercayaan masyarakat.

MISI a. Memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna dan professional.

b. Membantu pemerintah dalam pencapaian MDGs (bidang kesehatan)
c. Mengemban tugas pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat
d. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar serta
mempertimbangkan prinsip ekonomi.
TUGAS Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna
dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang
dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan
pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.
MOTTO Bersama AFDILA kita capai Derajat Kesehatan yang Optimal

TUJUAN 1. Menyelenggarakan Pelayanan Medik.

2. Menyelenggarakan Pelayanan Penunjang Medik dan Non Medik
3. Menyelenggarakan Pelayanan Rujukan
4. Menyelenggarakan Administrasi Umum dan Keuangan

Sarana dan Prasarana

a. Bangunan
 Bangunan yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila Cilacap meliputi Bangunan
Instalasi Gawat darurat, Bangunan kantor (Ruang Administrasi), ruang rawat jalan
(Poliklinik Umum, Poliklinik Kebidanan, Poliklinik Bedah, Poliklinik Dalam,
Poliklinik Anak), Ruang Operasi, Ruang Pengawasan Pasien pasca tindakan dengan
komplikasi, Ruang persalinan dan ruang tindakan kebidanan.Ruang rawat inap
( Ruang Perinatologi, Rawat Inap Umum, Rawat Inap Kebidanan, Rawat Inap Dalam,
Rawat Inap Bedah, Rawat Inap Anak),
Ruang Instalasai Farmasi, Ruang Radiologi, Ruang Laboratorium, Ruang Rekam
medic, Ruang pertemuan,Ruang Dokter, Ruang mes Bidan, Ruang Dapur, Ruang dan
sarana ibadah yang secara keseluruhan keadaannya masih baik.
b. Transportasi
Sarana transportasi untuk keperluan pelayanan pasien dan pelayanan kantor yang
dimiliki Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila pada saat ini :
Mobil dinas 1 buah
Ambulance 1 buah
Sepeda motor 2 buah

c. Fasilitas Listrik
Untuk keperluan operasional peralatan dan penerangan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Afdila Cilacap menggunakan tenaga listrik dari PLN dengan daya terpasang sebesar
25.000 watt
Disamping listrik dari PLN, Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila Cilacap memiliki 1
mesin Genset dengan kekuatan 220 V, sehingga dapat mensuplay listrik keseluruh unit
yang ada apabila sewaktu waktu listrik PLN padam. Fasilitas tersebut semua disahkan
oleh DISNAKERTANS Kabupaten Cilacap
d. Penggunaan Air
Kebutuhan air untuk Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila termasuk pengunjung dan
sarana lain didapat dari air bawah tanah
Pemeriksaan kualitasair dilakukan secara berkala oleh Laboratorium Kesehatan
Daerah dan Institusi yang berwenang lainnya
Secara umum kualitas air bawah tanah yang dipergunakan oleh Rumah Sakit Ibu dan
Anak Afdila Cilacap masih memenuhi standar baku mutu
e. Alat Komunikasi
Alat komunikasi utama menggunakan sentral telepon dengan kapasitas tersambung
sejumlah 6 buah
 Untuk mendukung kelancaran komunikasi antar bagian, didukung pula dengan
pesawat Aiphone yang berada di setiap ruangan jaga petugas.
Jenis Pelayanan
1. Rawat Jalan
a. Poli umum
b. Poli anak
c. Poli kebidanan dan kandungan
d. Poli penyakit dalam
e. Poli Bedah
2. Rawat Inap
a. Ruang kebidanan (VIP) kelas I,II,III
b. Ruang anak (VIP) Kelas I,II,III
c. Ruang perawatan umum Kelas I,II
d. Instalasi Gawat darurat (24 jam)
e. Instalasi Bedah (24 jam)
3. Instalasi penunjang meliputi :
a. Instalasi radiologi, USG, EKG
b. Instalasi laboratorium
c. Instalasi farmasi
d. Ambulance
e. Rehabilitasi medik
f. Pemulasaran jenazah
B. Instalasi Farmasi, Komponen Tugas dan Tanggung Jawab Apoteker
Instalasi farmasi adalah suatu ruangan dimana didalamnya terjadi berbagai kegiatan
kefarmasian. Instalasi farmasi di pimpin oleh kepala instalasi farmasi yaitu seorang apoteker.
Tujuan di dirikannya Instalasi farmasi :
1. Sebagai tempat melaksanakan Kegiatan Kefarmasian berupa Perencanaan, Pengadaan,
Penerimaan, Penyimpanan, dan Pendistribusian Sedian Farmasi dan Alat Kesehatan serta
melaksanakan Kegiatan Pemberian Informasi dan Konseling Obat.
2. Menyediakan, menyiapkan, dan mendistribusikan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang
bermutu yang dibutuhkan oleh masyarakat.
Perlengkapan yang ada di Ruang Farmasi
1. Peralatan
Alat pembuatan dan peracikan obat seperti timbangan, alat alat gelas dan stamper serta
mortir. Alat penyimpanan perbekalan farmasi berupa etalase, lemari pendingin tempat
penyimpanan obat khusus seperti supositoria dan vaksin, lemari dan rak penyimpanan obat.
2. Wadah dan Pengemas
Berupa Etiket (etiket putih dan etiket biru), plastik klip obat, pot salep, kapsul kosong,
kertas puyer, steples, dan tas plastik.
3. Perlengkapan administrasi
Terdiri dari surat pesanan obat, kartu stok obat untuk masing masing obat (yang terdiri
dari tanggal, jumlah masuk, jumlah keluar, jumlah sisa, dan keterangan), buku defecta,
buku pemasukan obat, buku pengeluaran obat, kwitansi, copy resep, standar prosedur
operasional. Beberapa sumber informasi yang digunakan dalam pemberian informasi dan
konseling kepada pasien berupa Farmakope Indonesia, ISO Indonesia, DOI dan MIMS
Indonesia.
 Pengelolaan Instalasi Farmasi
1. Perbekalan Farmasi
Perencanaan dalam pengadaan perbekalan farmasi disesuaikan dengan kasus penyakit
masyarakat yang ada, permintaan dari dokter supaya obat tersebut di sediakan di Instalasi
Farmasi.
2. Pengadaan Perbekalan Farmasi
Pengadaan Perbekalan Farmasi yang ada di Instalasi Farmasi adalah dengan terlebih dahulu
mencatat di buku defecta kemudian dipesankan ke distribusi farmasi atau pedagang besar
farmasi melalui Surat Pesanan.
3. Penyimpanan Perbekalan Farmasi
Penyimpanan Perbekalan Farmasi yang ada di Instalasi farmasi berdasarkan pada Aspek
Farmakologi, Bentuk Sediaan, Secara Alphabetis atau penyimpanan khusus, dll.
4. Distribusi Perbekalan Farmasi
Distribusi Perbekalan Farmasi yang di lakukan di Instalasi Farmasi hanya
diberikan/didistribusikan kepada pasien yang berobat ke RSIA dengan membawa resep.
Pemberian obat kepada pasien berdasarkan atas permintaan yang ada di resep dan pada saat
pemberian obat kepada pasien berdasarkan atas permintaan yang ada di resep, dan pada saat
pemberian obat kepada pasien berdasarkan atas permintaan yang ada di resep, dan pada saat
pemberiaan informasi tentang obat yang diberikan kepada pasien meliputi : nama obat, tujuan
pengobatan, cara pakai, lamanya pengobatan, efek samping yang mungkin timbul, cara
penyimpanan serta hal hal lain yang harus dilakukan maupun yang harus dihindari oleh
pasien untuk menunjang pengobatan. Selain pemberian informasi juga dilakukan konseling
kepada pasien.
Tugas Pokok dan Fungsi Apoteker Penanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian di RSIA Afdila
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengadaan, pengelolaan dan pendistribusian
sediaan farmasi dan alat kesehatan di Rumah Sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelayanan kefarmasian untuk pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelayanan informasi sediaan farmasi baik untuk teman sejawat
tenaga kesehatan maupun untuk pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pendokumentasikan dan pengelolaan administrasi atas pekerjaan
kefarmasian yang dilaksanakan.

C. Surat Pernyataan Bermaterai

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Windi Astika Yuniarti, S.Farm., Apt
Tempat/Tanggal lahir : Cilacap, 21 Juni 1990
Alamat : Jalan Duku No 216 B RT 01/RW 09 Tegalreja Cilacap
Pekerjaan : Apoteker

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila, yang beralamat di Soekarno Hatta No
79 Menganti Kecamatan Kesugihan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan dapat dipergunakan
bagaimana mestinya.

Cilacap, 18 Juli 2016

Yang Membuat Pernyataan

Windi Astika Yuniarti, S.farm., Apt

III. PENUTUP
 Demikian Proposal Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Afdila ini saya susun, semoga dengan adanya pendirian Instalasi Farmasi di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Afdila dapat lebih meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
terutama pelayanan kefarmasian kepada masyarakat.

LAMPIRAN
 STRUKTUR ORGANISASI
Rumah Sakit Ibu dan Anak Afdila

1. Organisasi Yayasan
a. Pembina
1) Ketua : H. Rusmadi Bsc
2) Anggota : dr. H. Nono Rasino,Sp.OG (K)
b. Pengawas
1) Ketua : Zaki Aditya Nugraha
2) Anggota : dr. Aditya Rachman,
c. Pengurus
1) Ketua : Hj.Listyorini, SKM., M.H.
2) Sekretaris : dr. Lola Salsabila
3) Bendahara : Emi Triyani,AMK

2. Pejabat Struktural/Fungsional
Direktur : dr. Aditya Rachman
Bag. Administrasi Umum : Sukesih, SKM
 Bag. Keuangan
Bagian Keperawatan
Bagian Pelayanan
Instalasi Farmasi
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
: Supraptiningsih, Amd.
: Rahayu Pamungkas, Amd.Keb
: dr. Muhamad Taufik
: Windi Astika Yuniarti, S.Farm, Apt.
: Galih Stiyadi, Amd.AK
: Devia Ayusari, AMK
: Suryanti, S.Kep, Ns
: Sri Yulianti, Amd.Keb
: Eliana Widiyani, Amd.Keb

3. Susunan Komite Medik

Ketua : dr.Syaiful Arief Miraza, Sp.A
Sekretaris : dr Lola Salsabila
Anggota : dr. Nono Rasino, Sp.OG (K)
dr. Supardi, Sp.PD
dr. Husnul Author,Sp.B
dr. Joni Santoso, Sp.An.,Mkes
TUGAS APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN
RSIA AFDILA

Tugas Pokok dan Fungsi Apoteker Penanggung jawab Pelayanan Kefarmasian di RS :

1. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan perbekalan farmasi yang di butuhkan di RS
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengadaan perbekalan, pengelolaan dan
pendistribusian sediaan farmasi dan alat kesehatan di klinik
3. Bertanggung jawab terhadap pelayanan kefarmasian untuk pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pelayanan informasi sediaan farmasi baik untuk teman
sejawat, tenaga kesehatan maupun pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pendokumentasian dan pengelolaan administrasi atas
pekerjaan kefarmasian yang dilaksanakan.

RENCANA KERJA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

1. Melakukan pemesanan obat dan alat kesehatan berdasar buku defecta kepada
distributor farmasi atau PBF yang bersifat legal
2. Koordinasi dengan dokter yang ada di RSIA Afdila mengenai obat obat yang akan
di pakai
 3. Melakukan pengecekan stock obat dan alat kesehatan dan mencatat stock yang akan
habis pada buku defecta
4. Mengecek kesesuain surat pesanan dengan barang yang datang
5. Mengarsipkan Surat Pesanan dan Faktur
6. Melayani resep dan Mengarsipkan resep

JAM PELAYANAN KEFARMASIAN

Jam Pelayanan Farmasi di RSIA Afdila :
1. Pagi : 07.00 14.00
2. Siang : 14.00 21.00
3. Malam : 21.00 07.00
DATA KETENAGAAN FARMASI
1. Apoteker Penanggung Jawab : Windi Astika Y, S.Farm., APT
2. Asisten Apoteker : a. Eka (SMF)
b. Septi (SMF)
SARANA DAN PRASARANA
1. APAR : 1 buah
2. Lemari psikotropik dan narkotik : 1 buah
3. Lemari pendingin / kulkas : 1 buah
4. Mortir : 2 buah
5. Stamper : 2 buah
6. Timbangan : 1 buah
7. Blender obat : 1 buah
8. Alat laminating : 1 buah

PERLENGKAPAN
Etiket
Plastik klip
Kertas Puyer
Cangkang kapsul
Steples
Tas Plastik
Surat Pesanan
Copy Resep
Kartu Stock
DAFTAR NAMA OBAT
Nama Obat Bentuk Sediaan
Amoxicillin Tablet, Syrup
Amlodipin Tablet
Thiampenicol Tablet, Syrup
Cefadroxil 500 Capsul, Syrup
Paracetamol 500 Tablet, Syrup
Asam mefenamat Tablet
Cefixime 100, 200 Capsul, Syrup
Methyl Prednisolon Tablet
Metformin 500 Tablet
Kalk Tablet
Dexametason Tablet, injeksi
Ketolorak Tablet, injeksi
Ambroxol Tablet, Syrup
Meloxicam 7,5 dan 15 mg Tablet
Valsartan Tablet
Dulcolax supp 5 mg Suppo
Dulcolax Supp 10 mg Suppo
Vitamin c Tablet
Nulacta Capsul
Promavit Capsul
Lapifed Tablet, Syrup
Prohelic Capsul
Vibrion Tablet
Utrogestan Tablet
Folavit Tablet
Biostrum Syrup
Apyalist Syrup
New Diatab Tablet
Ranitidin Tablet, Syrup
Antasida Tablet, Syrup
Epinefrin Injeksi