FORMULIR PERMOHONAN NOMOR KEANGGOTAAN(KTA)

IKATAN APOTEKER INDONESIA PC IAI BADUNG

No.Foto:

1 No.Anggota/KTA(diisi bila ada)

2 Nama Lengkap
3 Gelar
4 Tempat lahir
5 Tgl lahir
6 Nomor KTP
7 Jenis Kelamin
8 Agama
9 Alamat Lengkap (sesuai KTP)
10 Desa/Kelurahan
11 Kecamatan
12 Kab/Kota
13 Provinsi
14 Handphone
15 Email
16 Almamater Apoteker
17 Tahun Lulus
18 No.Ijazah
19 Tempat Praktek /Kerja (1)
Nama
Alamat
Sebagai
20 Tempat Praktek /Kerja (2)
Nama
Alamat
Sebagai
21 Tempat Praktek /Kerja (3)
Nama
Alamat
Sebagai
NB:
- Data ini digunakan untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) IAI Bali,
harap diisi dengan sebenar-benarnya. Kesalahan penulisan menjadi tanggung
jawab anggota.
- Biaya pencetakan KTA sebesar Rp.50.000,- sesuai dengan kesepakatan
Pengurus PC se-Bali dan PD Bali (bisa dibayar langsung pada waktu
penyerahan formulir ini atau pada saat KTA sudah jadi).