TEMPLATE 2

KERTAS KERJA PENYUSUNAN KAMUS INDIKATOR/ ABSTRAKSI

NAMA UNIT PELAYANAN : PPI

NAMA PENYUSUN : KPPRS

Kamus/ Abstraksi Penjelasan

1. Judul Angka Kejadian Phlebitis
2. Definisi Operasional Phlebitis adalah kondisi ketika pembuluh darah vena
mengalami inflamasi atau peradangan. Peradangan ini
dapat menyebabkan nyeri dan bengkak.
3. Inclusi Kepatuhan perawat dalam melakukan cuci tangan
(tidak nyambung)
4. Exclusi Semua perawat di IRNA kecuali yang pada saat audit
tidak melaksanakan tindakan kepada pasien.
5. Bagian/ unit Semua Instalasi rawat inap
6. PIC TIM PPI dan IPCN
7. Kebijakan Mutu/ Keselamatan pasien
Dimensi Mutu
8. Rasionalisasi Hasil audit kepatuhan 5 moment hand hygiene yang
kurang baik dan angka phlebitis yang meningkat.
9. Numerator Jumlah angka phlebitis di rumah sakit umum William
booth semarang 12 kasus satu tahun
10. Denominator Total pemasangan IVL selama setahun 1282
11. Formula Jumlah kejadian phlebiSx 100%
Jumlah pemasangan IVL selama satu tahun

12 x 100% = 0,9%
1282

12. Metode Retrospektif

pengukuran
13. Tipe Pengukuran Input : Kasus phlebitis
(indikator) Proses : penerapan SPO
Outcome: kasus phlebitis menurun
14. Sumber Data Hasil audit
(audit tools/ file
name)
15. Waktu Pelaporan 3 bulan
16. Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
17. Target Kinerja 0,5%
18. Sample SIZE (n) Sample berjumlah 10
19. Area Monitoring Instalasi rawat inap
20. Rencana Komunikasi/ Rapat keperawatan
pelaporan hasil data
21. Referensi Kepmenkes 129 tahun 2008

Semarang, ...............................

Dibuat oleh oleh Disetujui oleh

Nama
Jabatan
Tanda Tangan
KERTAS KERJA
Formulir A
Data Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang tgls/d.
Ruang .tgls/d
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ dll
Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........
Intra vena cateter sentral : tgl.........s/d
Kateter urine : tgl........s/d........
Ventilasi mekanik: tgl.......s/d.........
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultu : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV
Contoh :
Infeksi Luka operasi
Formulir B
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tanggal Nama Jenis Umur Med rec Dokter Tindakan

kelamin
Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Pemakaian alat
ETT CVL IVL UC
Tgl No Nama Kultur Antibiotika Ket
Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tgl Jlh ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK

Ps

PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)

Jumlah kasus infeksi luka operasi

-------------------------------------------------- X 100
Jumlah kasus operasi

_________________________________________________________________

Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)

Jumlah VAP
------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator

Blood stream Infections ( BSI )

Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

URINARY TRACTUS INFECTION

Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian kateter urine

Plebitis

Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer

Dekubitus

Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring
CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di tandatangani
oleh manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan

Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)

Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai
denominator
 KERTAS KERJA PENYUSUNAN KAMUS INDIKATOR/ ABSTRAKSI

NAMA UNIT PELAYANAN : PPI

NAMA PENYUSUN : KPPRS

Kamus/ Abstraksi Penjelasan

1. Judul Ketepatan dalam melakukan 6 Langkah cuci tangan di
RSUWB
2. Definisi Operasional 1. Cuci tangan adalah membersihkan tangan dari
kotoran dengan menggunakan cairan handrub.
2. Enam langkah mencuci tangan adalah suatu proses
cuci tangan yang terdiri dari 6 langkah cuci tangan
sesuai dengan standart WHO
3. Ketepatan adalah apabila petugas melakukan cuci
tangan seuai 6 langkah
4. Petugas adalah semua kayawan di Rumah sakit wb
3. Inclusi Semua petugas di rumah sakit wb
4. Exclusi -
5. Bagian/ unit Seluruh bagian di rumah sakit
6. PIC Ketua TIM PPi
7. Kebijakan Mutu/ Keselamatan pasien
Dimensi Mutu
8. Rasionalisasi RSUWB telah melaksanakan sosialisai gerakan 6
langkah benar cuci tangan sejak tahun 2015 namun
sampai satt ini belum semua karyawan menerapkanya,
untuk meningkatkan kepatuhan cuci tangan dengan 6
langkah benar maka hal ini dijadikan sasaran mutu TIM
PPI agar tingkat kepatuhan meningkat
9. Numerator Petugas yang di observasi yang melakukan melakukan
cuci tangan 6 langkah benar
10. Denominator Petugas yang diobservasi cuci tangan
11. Formula
12. Metode Concurrent
pengukuran
13. Tipe Pengukuran Proses
(indikator)
14. Sumber Data Lembar Observasi
(audit tools/ file
 Kamus/ Abstraksi Penjelasan
name)
15. Waktu Pelaporan 1 bulan
16. Frekuensi Harian
pengumpulan data
17. Target Kinerja 75 %
18. Sample SIZE (n) Sample
19. Area Monitoring Seluruh bagian di Rumah sakit
20. Rencana Komunikasi/ Dilaporkan ke Komite Mutu RS, Bagian terkait.
pelaporan hasil data
21. Referensi Permenkes no 1691 tahun 2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit

KERTAS KERJA

Angka Ketepatan Petugas Dalam Melaksanakan 6 Langkah Cuci Tangan

Tgl Nama Staf Unit Kerja Tepat Tidak tepat Jumlah

17/2 Ernita Ibs 1
Sio Igd 1
Begu Gizi 1
ganjang Irna 1
jumlah 2 2 4

Keterangan untuk
1. Denominator (D) dihitung dari jumalh semua karyawan yang diobservasi
2. Numerator (N) dihitung dari jumlah karyawan yang melakukan dengan tepat

maka

Hasil = 2/4x100%= 50%

 Kamus/ Abstraksi Penjelasan
1. Judul Angka Kepatuhan Petugas dalam melakukan cuci
tangan sebelum melakukan tindakan di IRNA
2. Definisi Operasional Mencuci tangan adalah membersihkan tangan dari
mikroorganisme yang dapat ditularkan ke orang lain.
Angka kepatuhan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan cuci tangan dengan handrub yang sudah
tersedia di troley tindakan.
3. Inclusi Semua perawat yang melakukan tindakan di IRNA
4. Exclusi -
5. Bagian/ unit Semua Instalasi rawat inap
6. PIC TIM PPI
7. Kebijakan Mutu/ Keselamatan pasien
Dimensi Mutu
8. Rasionalisasi Hasil audit terhadap kepatuhan 5 moment hand
hygiene kurang baik terutama pada saat sebelum
melakukan tindakan
Hal ini akan ditingkatkan sebagai sasaran mutu TIM PPI
thn 2017.
9. Numerator Jumlah Kuisioner yang menyatakan bahwa petugas
telah melaksakan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan
10. Denominator Jumlah seluruh kuisioner yang terkumpul
11. Formula
denominator

12. Metode Retrospektif

pengukuran
13. Tipe Pengukuran Output
(indikator)
14. Sumber Data Hasil olah Quisioner
(audit tools/ file
 Kamus/ Abstraksi Penjelasan
name)
15. Waktu Pelaporan 1bulan
16. Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
17. Target Kinerja 75%
18. Sample SIZE (n) 5% dari pasien rawat inap dalam 1 bulan
19. Area Monitoring Instalasi rawat inap
20. Rencana Komunikasi/ KOmite PMKP, unit terkait,KA IRNA
pelaporan hasil data
21. Referensi Kepmenkes 129 tahun 2008

KERTAS KERJA BERUPA KUISIONER

Diambil dalam 1 bulan dengan sampel 5% dari total pasien rawat inap

No Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah perawat memperkenalkan diri sebelum
melakukan tindakan
2 Apakah perawat menjelaskan prosedur sebelum
melaksanakan tindakan?
3 Apakah perawat mencuci tangan sebelum
melaksanakan tindakan seperti memasang
infuse?