NAMA : ........................................................................................... ..... NIP/NRP*) : ........................................................................................... ..... TEMPAT/TGL LAHIR : ........................................................................................... ..... PANGKAT/GOL*) : ........................................................................................... ..... JABATAN*) : ............................................................................................ .... INSTANSI*) : ........................................................................................... ..... Menyatakan bahwa saya tidak sedang tersangkut kasus hukum pidana maupun perdata.
........................., ..................................2015 Yang membuat pernyataan,
