Form SKP (JFT)

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ANDI FIRMANDA, SKM 1 Nama SRI SUNDARI, AMK
2 NIP 19700426 199101 1 001 2 NIP 198830102 201001 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA / III a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT MAHIR
5 Unit Kerja PUSKESMAS MEKAR BARU 5 Unit Kerja PUSKESMAS MEKAR BARU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 0.12 1.2 10 Laporan 100 12 bln -
2 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1 15 150 perpasien 100 12 bln -
3 Melakukan komunikasi teraupetik dlm pemberian askep 0.03 0.3 10 laporan 100 12 bln -
4 Melakukan perawatan luka 0.24 2.4 10 Tindakan 100 12 bln -
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap pengkajian 0.11 1.32 12 perpasien 100 12 bln -
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap tindakan keperawatan 0.08 0.96 12 perpasien 100 12 bln -
7 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 0.96 8 Laporan 100 12 bln -
8 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.25 10 Dokumen 100 12 bln -
9 Melaksanakan Tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 5 20 Kegiatan 100 12 bln -
27.39
Tanjungpinang, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ANDI FIRMANDA, SKM SRI SUNDARI, AMK

19700426 199101 1 001 198830102 201001 2 010
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

1 1.2 10 Laporan 100 12 bln - 1.08 9 Laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
2 Melaksanakan imunisasi pada individu 15 150 perpasien 100 12 bln - 11 110 perpasien 73 12 bln - #VALUE! #VALUE!
3 Melakukan komunikasi teraupetik dlm pemberian askep 0.3 10 laporan 100 12 bln - 0.27 9 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
4 Melakukan perawatan luka 2.4 10 Tindakan 100 12 bln - 4.32 18 Tindakan 180 12 bln - #VALUE! #VALUE!
Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap
5 pengkajian 1.32 12 perpasien 100 12 bln - 1.32 12 perpasien 100 12 bln - #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan tahap tindakan 0.96 12 perpasien 100 12 bln - 1.04 13 perpasien 108 12 bln - #VALUE! #VALUE!
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
7 0.96 8 Laporan 100 12 bln - 1.08 9 Laporan 113 12 bln - #VALUE! #VALUE!
Melakukan supervisi lapangan

8 0.25 10 Dokumen 100 12 bln - 0.225 9 Dokumen 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
Melaksanakan Tugas lapangan dibidang kesehatan

9 5 20 Kegiatan 100 12 bln - 6 24 Kegiatan 120 12 bln - #VALUE! #VALUE!
27.39 26.335
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
-
Nilai Capaian SKP (Buruk)
Tanjungpinang, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,
ANDI FIRMANDA, SKM

19700426 199101 1 001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 0 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 73.333333 73.3333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
301
9
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 222.666667 222.6667 222.666667

0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 436 436 436
0.0000 #VALUE! 276 276 276
0.0000 #VALUE! 292.666667 292.6667 292.666667
0 #VALUE! 301 301 301
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 316 316 316

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00
1. Orientasi Pelayanan (Buruk)
2. Integritas (Buruk)
3. Komitmen (Buruk)
4. Disiplin (Buruk)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)
6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah
8. Nilai rata rata (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00
0.00
NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI
a. N a m a SRI SUNDARI, AMK
b. N I P 198830102 201001 2 010

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA / III a
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MAHIR
e. Unit Organisasi PUSKESMAS MEKAR BARU

ANDI FIRMANDA, SKM
19700426 199101 1 001 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a ANDI FIRMANDA, SKM

10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19700426 199101 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III c
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

SRI SUNDARI, AMK
198830102 201001 2 010 e. Unit Organisasi PUSKESMAS MEKAR BARU
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. HARDIANTO
b. N I P 19
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. HARDIANTO
19
d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA TANJUNGPINANG

BUKU CATATAN PRIBADI PERAWAT
Nama :
Nip :
Jabatan :
Bulan :
No Tanggal Nama Pasien Umur diagnosa Alamat

Form SKP (JFT)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SKP (JFT)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

2 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1 15 150 perpasien 100 12 bln -

4 Melakukan perawatan luka 0.24 2.4 10 Tindakan 100 12 bln -

8 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.25 10 Dokumen 100 12 bln -

9 Melaksanakan Tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 5 20 Kegiatan 100 12 bln -

Tanjungpinang, 03 Januari 2017

ANDI FIRMANDA, SKM SRI SUNDARI, AMK

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

Melakukan supervisi lapangan

Melaksanakan Tugas lapangan dibidang kesehatan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

Tanjungpinang, 31 Desember 2016

ANDI FIRMANDA, SKM

1 0 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 112.5 112.5 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

0.0000 #VALUE! 222.666667 222.6667 222.666667

0.0000 #VALUE! 292.666667 292.6667 292.666667

0 #VALUE! 301 301 301

0 #VALUE! 256 256 256

0 #VALUE! 316 316 316

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

8. Nilai rata rata (Buruk)

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a SRI SUNDARI, AMK

b. N I P 198830102 201001 2 010

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT MAHIR

e. Unit Organisasi PUSKESMAS MEKAR BARU

a. N a m a ANDI FIRMANDA, SKM

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA TANJUNGPINANG

No Tanggal Nama Pasien Umur diagnosa Alamat

Anda mungkin juga menyukai