KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 39.20.85

Nama Lengkap : Robert Marpaung
Tanggal Lahir : 02/01/1972 Umur : 45 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : H.M joni gg cemara no 22 No. Telepon :

Pekerjaan : Petani Status: Sudah menikah

Pendidikan : Tamat slta Jenis Suku : Batak Agama : Islam

Dokter : dr. Daniel Situmorang

Tanggal Masuk : 02-01-2017 Jam : 21.03 WIB

ANAMNESIS
Automentesis Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Batuk

Deskripsi : Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu ini, memberat dalam 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak yang
berwarna putih. Batuk darah tidak dijumpai. Demam juga
dikeluhkan os dalam 1 minggu ini, demam bersifat naik turun, turun
dengan penggunaan obat demam. Demam tidak diikuti oleh perasaan
menggigil. Sesak nafas juga dikeluhkan os dalam 3 hari ini. Sesak
nafas tidak berhubungan dengan cuaca maupun aktifitas. Os merasa
semakin sesak jika os batuk. Mual dijumpai, tetapi tidak disertai
dengan muntah. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada
keluhan, damn dalam batas normal. Os belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
Riwayat sakit DM tipe 2 dijumpai, riwayat keluarga kandung
menderita DM tipe 2 tidak dijumpai. Os mengaku baru mengetahui
jika os terkena DM tipe 2 dalam 1 tahun ini tetapi os tidak rutin
berobat. Riwayat hipertensi dialami oleh os. Riwayat sudah pernah
mengkonsumsi obat TBC disangkal oleh os.

RPT : DM tipe 2, Hipertensi

RPO : Metformin, amlodipine

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan

Operasi

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
- - - - -
Hobi :-
Olah Raga :-
Makanan : tidak ada yang khusus
Merokok : (+)
Minum Alcohol : (-)
Hubungan Seks : (+)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi

Umum : Abdomen :
Sedang Tidak ada keluhan
Kulit: Alat kelamin wanita:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: Ginjal dan Saluran Kencing:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mata: Hematologi:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Telinga: Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Hidung: Muskuloskeletal:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: System saraf:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pernapasan : Emosi : terkontrol
Sesak nafas
Jantung:
Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit
Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 62 kg; Tinggi Badan : 165 cm
Gizi BB : 62 Kg, TB : 165 Cm
IMT : 22,9 Kg/m ( Normal)

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi:
Awas terhadap lingkungan
Nadi Frekuensi : 92 x/menit Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 160/80 mmHg Lengan kanan: 160/80 mmHg
Lengan kiri : 160/80 mmHg Lengan kiri : 160/80 mmHg
Temperatur Aksila: 38,7 C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi : 24 x /menit Deskripsi:
Regular
KULIT :
Tidak ada keluhan

KEPALA DAN LEHER

Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH20, trakea Medial, pembesaran KGB (-)

TELINGA
Dalam batas normal

HIDUNG
Dalam batas normal

RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN

Dalam batas normal

MATA
Konjunctiva palpebra inferior anemis (-/-), ikterus (-/-)
Pupil isokor, ki=ka, 2mm

THORAX
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi Stem fremitus kanan> kiri, kesan Stem fremitus kanan> kiri, kesan
mengeras pada paru kanan bawah mengeras pada paru kanan bawah
Perkusi Sonor memendek lapangan paru Sonor memendek lapangan paru kanan
kanan bawah bawah
Auskultasi SP : Bronkial SP: Bronchial
ST : Ronchi basah lap paru bawah ST: Ronchi basah lap paru bawah kanan
kanan

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III sinistra
Kanan : 1 cm linea parasternalis dextra
Kiri : ICR V, 1 cm medial LMCS
Jantung : HR : 92 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah sistolik (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : soepel, Hepar lien dan renal tidak teraba
Perkusi : tympani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
PINGGANG
Tapping pain (-/-)

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), palmar eritema (-/-)
Inferior : edema (-/-)

Alat Kelamin:
 Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+/+) Normal
Refleks Patologis (-/-)

BICARA
Komunikasi baik

Hasil Lab IGD RSUP HAM Tgl. 06/01/17 :

Darah rutin : Hb: 12, Leukosit: 19.120, Ht: 34, Trombosit: 329.000, MCV/MCH/MCHC:
84,2/28,9/34,3
KGD ad Random : 147 mg/dl
Fungsi Ginjal : Ur 30 mg/dl Cr : 1,00 mg/dl
Elektrolit : Na/K/Cl : 124/3,2/105 mEq/L
PCT: 3,24

Ro Thorax PA: Pleural Pneumonia + Aorta elongasi dan dilatasi

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Fitri Armanti Karo

Nama Pasien : Usman Lubis No. MR : 69.59.56

1. KELUHAN UTAMA : Batuk

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Seorang Pria. Batuk, demam, sesak nafas, Riw DM tipe 2, Riw Hipertensi.

t dijumpai sSensorium compos mentis, TD = 160/80 mmHg, Nadi = 92 x/menit, RR = 24 x/menit, Temperatur = 38,7C
dengan keadaan umum dalam keadaan sedang dan keadaan penyakit tampak sakit sedang.
Pada pemeriksaan fisik Thorax kesan suara pernafasan: bronchial dengan suara tambahan: ronchi basah
lapangan paru nagian bawah kanan.

Hasil Pemeriksaan laboratorium darah rutin kesan leukositosis, dari foto thorax PA kesan: Pleural Pneumonia +
Aorta elongasi dan dilatasi
 RENCANA AWAL
Nama Penderita :ISlamiah siregar No. MR : 6 3 0 8 2 2
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan eduk
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana
Monitoring
1. Pneumonia ( CAP) - Sputum BTA DS 3x -Bed Rest -Klinis
- Kultur sputum /ST -Diet DM 1700 Kkal
-IVFD NaCl 0,9% 20
gtt/i (makro)
-Inj Ceftriaxone 1gr / 12
jam ST/iv
- Syr Ambroxol 3 x CI

2 DM tipe 2 - KGD N, 2 jam PP

- HbA1c

- Urinalisa -Amlodipine 1x10 mg

3. Hipertensi stage 2 -Usg Ginjal dan saluran kemih