KRITERIA 7.2.

1
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga.
No ELEMEN KEGIATAN YG DOKUMEN Ya Tidak
PENILAIAN PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai perlu implementasi
regulasi disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur SOP
pengkajian awal pengkajian
yang paripurna awal klinis
(meliputi/alloanamn (Screening)
esis,
Fisik dan
pemeriksaan
penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi
berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis,penunjang
medis keperawatan.
2. Proses kajian Evaluasi Persyaratan Bukti hasil
dilakukan oleh kinerja dan kompetensi, evaluasi/an
tenaga yang kompetensi dan kondisi alisis
kompeten untuk tenaga klinis ketenagaan kesesuaian
melakukan kajian. yang bekerja yang tenaga
di puskesmas. memberika yang ada
n pelayanan dengan
klinis. persyaratan
kompetensi.
3. Pemeriksaan Monitoring SOP Hasil
dan diagnosis kepatuhan Pelayanan monitoring
mengacu pada pada SOP medis, kepatuhan
standar profesi klinis/standar SOP pada SOP
dan standar asuhan asuhan klinis/
asuhan. keperawat standar
an asuhan
klinis
4. Prosedur Pelaksanaan Dalam Catatan
pengkajian yang pelayanan kebijakan rekam
ada tidak terjadi tidak pelayanan medis
pengulangan melakukan klinis agar menunjukka
yang tidak pengulangan tercantum n tidak
perlu. pengulangan keharusan adanya
yang tidak praktisi pengulanga
perlu. klinis untuk n yang
tidak tidak perlu.
melakukan
pengulanga
n yang
tidak perlu
baik dalam
pemeriksaa
n
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencermin
kan
pencegahan
pengulanga
n yang
tidak perlu.
 KRITERIA 7.2.2

HASIL KAJIAN DICATAT DALAM CATATAN MEDIS DAN MUDAH DIAKSES

OLEH PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PELAYANAN
PASIEN

No ELEMEN KEGIATAN YG DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai perlu implementasi
regulasi disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Dilakukan Pertemuan Bukti
identifikasi kesepakatan pelaksanaa
informasi apa praktisi klinis n
saja yang (dokter, pertemuan
dibutuhkan perawat, bidan dan
dalam apa yang perlu kesepakata
pengkajian dan dituliskan n isi rekam
harus dicatat dalam rekam medis
dalam rekam medis)
medis.
2. Informasi tersebut SOP kajian Isi rekam
meliputi informasi awal yang medis
yang dibutuhkan memuat meliputi
untuk kajian informasi informasi
keperawatan, dan apa saja untuk
kajian lain yang yang harus kajian
diperlukan. diperoleh medis,
selama kajian
proses keperawat
 pengkajian. an, dan
kajian
profesi
kesehatan
lain.
3. Dilakukan Proses Dalam Koordinasi
koordinasi koordinasi dan kebijakan dan
dengan petugas komunikasi klinis komunikasi
kesehatan yang dalam didalamnya dalam
lain untuk pelayanan harus ada pelayanan
menjamin klinis baik kebijakan tercatat
perolehan dan pada waktu koordinasi dalam
pemanfaatan transfer dan rekam
informasi maupun komunikasi medis
tersebut secara pergantian antara
tepat waktu. shif, maupun praktisi
pelaporan klinis),
kasus dan SOP
instruksi koordinasi
tindakan dan
sesuai dengan komunikasi
SOP, demikian tentang
juga koordinasi informasi
pada kasus kajian
yang kepada
memerlukan petugas
penangganan kajian
terintegrasi. kepada
petugas/uni
t terkait.
KRITERIA 7.2.3

PASIEN DENGAN KEBUTUHAN DARURAT, MENDESAK, ATAU SEGERA

DIBERIKAN PRIORITAS UNTUK ASSESMEN DAN PENGOBATAN.

No ELEMEN KEGIATAN YG DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai perlu implementasi
regulasi disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Petugas gawat Melaksanakan Pedoman/S .
darurat triase pada OP Triase
puskesmas pelayanan
melaksanakan gawat darurat.
 proses triase
untuk
memperioritaska
n pasien dengan
kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut Pelatihan Bukti
dilatih menggunakan triase untuk pelaksanaa
kriteria ini. petugas IGD n pelatihan
(dokter dan dan bukti
perawat yang sertifikat
melayani kompetensi
mempunyai petugas
kompetensi yang
yang melayani di
dipersyaratkan gawat
untuk darurat .
melayani di
unit gawat
darurat.
3. Pasien Prioritas
diprioritaskan pasien
atas dasar dilakukan
urgensi sesuai dengan
kebutuhan triase.
4. Pasien Pelaksanaan SOP rujukan Bukti
emergensi stabilisasi pasien resume
diperiksa dan pasien emergensi medis
dibuat stabil sebelum (yang pasien yang
terlebih dahulu dirujuk. Proses memuat dirujuk
sesuai komunikasi ke proses yang
kemampuan fasilitas stabilisasi, menunjuka
Puskesmas rujukan yang dan n kondisi
sebelum dirujuk menjadi tujuan memastikan stabil pada
ke pelayanan rujukan. kesiapan saat
yang mempuyai tempat dirujuk.
kemampuan rujukan
lebih tinggi. untuk
menerima
rujukan).
 KRITERIA 8.1.1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DILAKUKAN OLES PETUGAS YANG

KOMPETEN DAN BERPENGALAMAN UNTUK MELAKUKAN DAN /ATAU
MENGINTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN.

No ELEMEN KEGIATAN YG DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai perlu implementasi
regulasi disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Ditetapkan SK tentang Dokumen
jenis-jenis jenis-jenis eksternal:
pemerikasaan pemeriksaa panduan
laboratorium n pemeriksa
yang dapat laboratoriu an
dilakukan di m yang laboratori
Puskesmas. tersedia, um
SOP
pemerikasa
an
laboratoriu
m, brosur
pelayanan
laboratoriu
m.
2. Tersedia jenis dan Perhitungan Pola
jumlah petugas kebutuhan ketenagaa
kesehatan yang tenaga n,
kompeten sesuai (termasuk persyarata
kebutuhan dan jam didalamnya n
buka pelayanan. tenaga Lab) kompeten
dan pola si,
ketenagaan ketentuan
puskesmas. jam buka
pelayanan
3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan
laboratorium kompetensi persyaratan
dilakukan oleh analis/ kompetensi
 analis/ petugas petugas (profil
yang terlatih laboratoriu kepegawaia
dan m. n petugas
berpengalaman. laboratoriu
m).
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan Persyarata
pemeriksaan interpretasi n
laboratorium hasil kompeten
dilakukan oleh pemeriksaan si petugas
petugas yang laboratorium yang
terlatih dan oleh tenaga melakuka
berpengalaman. yang n
kompeten. interpreta
si hasil
pemeriksa
an
laboratori
um.

KRITERIA 8.1.2

TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK SETIAP JENIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

No ELEMEN KEGIATAN DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN YG PERLU Dokumen sebagai Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN regulasi perlu implementa
disiapkan si dan bukti
yg perlu
disiapkan
1. Tersedia Kebijakan
kebijakan dan pelayanan
prosedur untuk laboratorium
permintaan dan SOP
pemeriksaan, permintaan
penerimaan pemeriksaan,
spesimen, penerimaan
pengambilan dan spesimen,
penyimpanan pengambilan
spesimen. dan
penyimpanan
spesimen.
2. Tersedia prosedur SOP
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium. laboratorium.
3. Dilakukan Monitoring SOP Hasil
pemantauan kepatuhan pemantauan monitorin
secara berkala terhadap pelaksanaan g
terhadap prosedur prosedur kepatuha
pelaksanaan pemeriksaa pemeriksaan n
prosedur n lab laboratorium. terhadap
tersebut. (compliance prosedur
rate). pelayana
n lab, dan
tindak
lanjutnya.
4. Dilakukan Evaluasi SOP penilaian Hasil
evaluasi terhadap dan tindak ketepatan waktu evaluasi
ketepatan waktu lanjut penyerahan dan
penyerahan hasil pemantaua hasil. tindak
pemeriksaan n ketepatan lanjut
laboratorium. waktu hasil
penyerahan evaluasi.
hasil
laboratoriu
m.
5. Tersedia Kebijakan
T kebijakan dan pelayanan lab
prosedur (didalamnya
pemeriksaan termasuk
diluar jam kerja kebijakan
(pada Puskesmas pelayanan di
rawat inap atau luar jam kerja)
pada Puskesmas dan SOP
yang pelayanan di
menyediakan luar jam kerja.
pelayanan di luar
jam kerja).
6. Ada kebijakan dan Kebijakan
prosedur untuk pelayanan lab
pemeriksaan (didalamnya
yang berisiko termasuk
tinggi (misalnya kebijakan
specimen pemeriksaan lab
sputum, darah yang berisiko
 dan lainnya). tinggi)
SOP
pemeriksaan
laboratorium
yang berisiko
tinggi.
7. Tersedia prosedur Kebijakan
kesehatan dan pelayanan lab
keselamatan (didalamnya
kerja, dan alat termasuk
pelindung diri kebijakan
bagi petugas keselamatan
laboratorium. kerja, dan
kewajiban
penggunaan
APD)
SOP kesehatan
dan
keselamatan
kerja bagi
petugas.
8. Dilakukan Pelaksanaa SOP Bukti
pemantauan n penggunaan monitorin
terhadap pemantaua alat pelindung g
penggunaan alat n terhadap diri, SOP pengguna
pelindung diri dan penggunaa pemantauan an APD
pelaksanaan n APD. terhadap dan
prosedur penggunaan tindak
kesehatan dan alat pelindung lanjutnya.
keselamatan diri.
kerja.
9. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP
pengelolaan bahan pengelola
bahan berbahaya berbahaya an bahan
dan beracun, dan beracun berbahaya
limbah medis dan limbah beracun,
hasil pemeriksaan lab sesuai SOP
laboratorium. SOP. pengelola
an limbah
hasil
pemeriksa
an
laboratori
 um.
10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP
pengelolaan reagen pengelola
reagen di sesuai SOP. an reagen.
laboratorium.
11. Dilakukan Pengelolaan SOP
pemantauan dan limbah pengelola
tindak lanjut medis an limbah.
terhadap sesuai SOP
pengelolaan
limbah medis
apakah sesuai
dengan prosedur.

KRITERIA 8.1.3

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SELESAI DAN TERSEDIA DALAM

WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG DITETAPKAN

No ELEMEN KEGIATAN DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN YG PERLU Dokumen sebagai Dokumen Rekam
DILAKUKAN regulasi yg perlu implementasi
disiapkan dan bukti yg
perlu
disiapkan
1. Pimpinan Penyampaia Kebijakan
Puskesmas n hasil pelayanan lab
menetapkan pemeriksaa memuat waktu
waktu yang n penyampaian
diharapkan untuk laboratoriu laporan hasil
laporan hasil m tepat pemeriksaan
pemeriksaan. waktu. laboratorium
dan
pemeriksaan lab
cito.
2. Ketepatan waktu Pemantaua Kebijakan Hasil
melaporkan hasil n pelayanan lab pemantau
pemeriksaan pelaksanaa memuat an
yang urgen/gawat n pelaporan pelaporan hasil pelaporan
 darurat diukur. hasil lab kritis, SOP dan hasil
pemeriksaa pemantauan lab kritis.
n waktu
laboratoriu penyampaian
m untuk hasil
pasien pemeriksaan
urgen/gawa laboratorium
t darurat. untuk pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil Penyampaia Form Hasil
laboratorium n hasil hasil pemantau
dilaporkan dalam pemeriksaa pemeriks an hasil
kerangka waktu n aan pemeriksa
guna memenuhi laboratoriu laboratori an
kebutuhan m sesuai um laboratori
pasien. dengan (dengan um.
kerangka nilai
waktu yang normal).
ditetapkan.
Pemantaua
n waktu
penyampaia
n hasil
pemeriksaa
n lab.

KRITERIA 8.1.4

ADA PROSEDUR MELAPORKAN HASILTES DIAGNOSTIK YANG KRITIS

No ELEMEN KEGIATAN DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN YG PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai regulasi perlu implementasi
disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Metode kolaboratif Pertemuan SOP pelaporan Bukti
digunakan untuk kolaborasi hasil pertemuan
 mengembangkan yang dihadiri pemeriksaan kolaboratif
prosedur untuk praktisi klinis laboratorium untuk
pelaporan hasil untuk yang kritis, membahas hasil
yang kritis dan membahas rekam medis. lab kritis dan
pemeriksaan nilai kritis pelaporannya..
diagnostik. dalam
pemeriksaan
lab dan
prosedur
pelaporan
hasil lab kritis.
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan
menetapkan nilai hasil
ambang kritis untuk pemeriksaan
setiap tes. laboratorium
yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis
untuk tiap tes.
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti
menetapkan oleh hasil pelaksanaan
siapa dan kepada pemeriksaan pelaporan hasil
siapa hasil yang laboratorium lab kritis dan
kritis dari yang kritis, yang pelaksanaan
pemerksaan memuat siapa TBK
diagnostic harus dan kepada
dilaporkan . siapa hasil kritis
dilaporkan.
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan hasil
menetapkan apa hasil lab kritis dalam
yang yang dicatat di pemeriksaan rekam medis.
dalam rekam medis laboratorium
pasien. yang kritis
menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil
lab kritis
tersebut pada
rekam medis.
5. Proses dimonitor Monitoring SOP Bukti
untuk memenuhi pelaksanaan monitoring, monitoring
ketentuan dan prosedur hasil pemeriksaan
dimodifikasi penyampaian monitoring. hasil lab kritis,
berdasarkan hasil hasil tindak lanjut
monitoring. laboratorium monitoring,
yang kritis. rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium.

KRITERIA 8.1.5
 REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN SEHARI-HARI
SELALU TERSEDIA DAN DIEVALUASI UNTUK MEMASTIKAN AKURASI DAN
PRESISI HASIL.

No ELEMEN KEGIATAN DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN YG PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai regulasi perlu implementasi
disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Ditetapkan Kebijakan
. reagensia esensial pelayanan lab
dan bahan lain yang memuat juga
harus tersedia. kebijakan
tentang jenis
reagensia
esensial dan
bahan lain yang
harus tersedia.
2. Reagensia esensial Penyediaan Kebijakan
dan bahan lain yang reagensia, pelayanan lab
tersedia, dan ada buffer stock memuat juga
proses untuk reagen di tentang
menyatakan jika laboratorium. menyatakan
reagen tidak kapan
tersedia. reagensiatidak
tersedia (batas
buffer stock
untuk
melakukan
order).
3. Semua reagensia Penyimpanan SOP Bukti peletakan
disimpan dan dan distribusi penyimpanan reagen sesuai
didistribusi sesuai reagensia. dan distribusi dengan
pedoman dari reagensia. prosedur.
prosedur atau
instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada
pada kemasan.
4. Tersedia pedoman Monitoring Panduan tertulis check list Bukti
t tertulis yang dan evaluasi untuk evaluasi monitoring pelaksanaan
dilaksanakan untuk ketersediaan reagensi, bukti dan evaluasi monitoring dan
mengevaluasi dan evaluasi dan ketersediaan evaluasi.
semua reagensia penyimpanan tindak lanjut dan
 agar memberikan reagensia. penyimpanan
hasil yang akurat reagensia.
dan presisi.

5. Semua reagensia Pelabelan SOP penyediaan Kelengkapan

s dan larutan diberi reagensia reagensia juga pelabelan
label secara lengkap memuat reagensia sesuai
dan akurat. pelabelan prosedur.
reagensia.
 KRITERIA 8.1.6

DITETAPKAN NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI YANG DIGUNAKAN

UNTUK INTERPRETASI DAN PELAPORAN HASIL LABORATORIUM

No ELEMEN KEGIATAN DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN YG PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai regulasi perlu implementasi
disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan
. menetapkan nilai/ pelayanan lab
rentang nilai juga memuat
rujukan untuk rentang nilai
setiap pemeriksaaan yang menjadi
yang dilaksanakan. rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium.
2. Rentang nilai Form laporan
r rujukan ini harus hasil
diertakan dalam pemeriksaan
catatan klinis pada laboratorium
waktu hasil dengan
pemeriksaan rentang nilai.
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang mewajibkan Form laporan Laporan hasil
p dilakukan oleh lab yang hasil pemeriksaan
laboratorium luar bekerja sama pemeriksaan laboratorium
harus untuk laboratorium luar.
mencantumkan mencantumka
rentang nilai. n rentang nilai
(lihat pada
dokumen
PSK)
4. Rentang nilai Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi
dievaluasi dan evaluasi terhadap rentang rentang nilai
direvisi berkala terhadap nilai. dan tindak
seperlunya rentang nilai. lanjut.
 KRITERIA 8.1.7

PENGENDALIAN MUTU DILAKUKAN, DITINDAKLANJUTI DAN

DIDOKUMENTASIKAN UNTUK SETIAP PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No ELEMEN KEGIATAN DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN YG PERLU Dokumen sebagai Dokumen yg Rekam
DILAKUK regulasi perlu implementasi
AN disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Tersedia kebijakan Kebijakan
. dan prosedur pelayanan lab juga
pengendalian mutu memuat ketentuan
pelayanan tentang
laboratorium. pengendalian mutu
laboratorium SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan prosedur
PDCA).
2. Dilakukan kalibrasi Pelaksanaan SOP kalibrasi dan
atau validasi kalibrasi validasi
instrument/alat ukur dan validasi. instrument.
tepat waktu dan
oleh pihak yang
kompeten sesuai
prosedur.
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi pelaksanaan
dilakukannya kalibrasiatau
kalibrasi atau validasi.
validasi, dan masih
berlaku.
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti
penyimpangan perbaikan pelaksanaan
 dilakukan tindakan (PDCA). perbaikan.
perbaikan.
5. Dilakukan Pelaksanaan Bukti
pemantapan mutu PME pelaksanaan
eksternal terhadap PME.
pelayanan
laboratorium oleh
pihak yang
kompeten.
6. Terdapat Pelaksanaan SOP rujukan Bukti
T mekanisme rujukan rujukan. laboratorium pelaksanaan
specimen dan rujukan lab.
pasien bila
pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di
Puskesmas, dan
puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Pelaksanaan Bukti
dokumentasi PMI dan pelaksanaan
dilakukannya PME.. PMI dan PME.
pemantapan mutu
internal dan
eksternal.
 KRITERIA 8.1.8

PROGRAM KESELAMATAN (SAFETY) DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN,

DAN DIDOKUMENTASIKAN

No ELEMEN KEGIATAN YG DOKUMEN Ya Tidak

PENILAIAN PERLU Dokumen Dokumen yg Rekam
DILAKUKAN sebagai regulasi perlu implementasi
disiapkan dan bukti yg
perlu disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti
. keselamatan/ program mutu acuan/ pelaksanaan
keamanan dan keselamatan rencana program.
laboratorium yang laboratorium program
mengatur risiko termasuk keselamatan/
keselamatan yang didalamnya keamanan
potensial di manajemen risiko laboratorium.
laboratorium dan (yang merupakan
diarea lain yang bagian dari
mendapat program mutu
pelayanan puskesmas dan
laboratorium. keselamatan
pasien).
2. Program ini sda Program
adalah bagian dari mutu
program puskesmas
keselamatan di dan
puskesmas. keselamatan
pasien di
puskesmas
 didalamnya
memuat
program
keselamatan
/ keamanan
laboratorium.
3. Petugas Pelapoan kegiatan SOP pelaporan Bukti laporan.
laboratorium program program
melaporkan keselamatan. keselamatan
kegiatan dan SOP
pelaksanaan pelaporan
program insiden
keselamatan keselamatan
kepada pengelola pasien di
program laboratorium.
keselamatan di
puskesmas
sekurang-
kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi
insiden
keselamatan.
4. Terdapat Proses Kebijakan
p kebijakan dan penanganan dan pelayanan lab
prosedur tertulis pembuangan didalamnya
tentang bahan berbahaya. memuat
penanganan dan kebijakan
pembuangan penanganan dan
bahan berbahaya. pembuangan
bahan
berbahaya SOP
tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan
berbahaya.
5. Dilakukan Pelaksanaan SOP penerapan Formulir Bukti
identifikasi, manajemen risiko manajemen FMEA pelaksanaan
analisis dan di laboratorium. risiko manajemen
tindak lanjut laboratorium, risiko di
risiko bukti laboratorium
keselamatan di pelaksanaan (bukti
laboratorium. manajemen pelaksanaan
 risiko: FMEA)
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak
lanjut risiko.
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi
S diberikan laboratorium. orientasi prosedur dan
orientasi untuk praktik
prosedur dan keselamatan /
praktik keamanan kerja,
keselamatan/ bukti
keamanan kerja. pelaksanaan
program
orientasi.