FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Sri Joko Nugroho 1 Nama Nur Thoyibah
2 NIP 19620602 200801 1 003 2 NIP 19861028 200903 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Pusksmas Mijn II 5 Unit Kerja Puskesmas Mijen II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Memeriksa dan mengobati gigi sakit 0.003 2.16 720 Pasien 100 12 Bulan -

2 menambal gigi berlubang 0.001 0.006 6 Pasien 100 12 Bulan -

3 membersihkan karang gigi 0.001 0.006 6 Pasien 100 12 Bulan -

4 melakukan pencabutan gigi sulung dan akar tunggal 0.001 0.036 36 Pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 0.005 3.6 720 Pasien 100 12 Bulan -

6 merujuk kasus gigi yang perlu diambil tindakan oleh dokter gigi 0.006 0.144 24 Pasien 100 12 Bulan -

7 melakukan pemeliharaan perawatan alat kesehatan gigi 0.003 0.72 240 tahun 100 12 Bulan -

8 melaksanakan pelayanan UKGS 0 0 1 tahun 100 12 Bulan -

9 Melaksanakan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.003 0.012 4 tahun 100 12 Bulan -

10 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0.011 0.011 1 tahun 100 12 Bulan -

11 melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.002 0.024 12 Laporan 100 12 Bulan -

6.719

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1. Pemegang Program UKS

1
2 Bendahara BPJS
Demak, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Sri Joko Nugroho Nur Thoyibah

19620602 200801 1 003 19861028 200903 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Memeriksa dan mengobati gigi sakit 2.16 720 Pasien 100 12 Bulan - 2.1 700 Pasien 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

2 menambal gigi berlubang 0.006 6 Pasien 100 12 Bulan - 0.003 3 Pasien 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

3 membersihkan karang gigi 0.006 6 Pasien 100 12 Bulan - 0.004 4 Pasien 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

4 melakukan pencabutan gigi sulung dan akar tunggal 0.036 36 Pasien 100 12 Bulan - 0.03 30 Pasien 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 3.6 720 Pasien 100 12 Bulan - 3.5 700 Pasien 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

6 merujuk kasus gigi yang perlu diambil tindakan oleh dokter gigi 0.144 24 Pasien 100 12 Bulan - 0.102 17 Pasien 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

7 melakukan pemeliharaan perawatan alat kesehatan gigi 0.72 240 tahun 100 12 Bulan - 0.72 240 tahun 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

8 melaksanakan pelayanan UKGS 0 1 tahun 100 12 Bulan - 0 1 tahun 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

9 Melaksanakan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.012 4 tahun 100 12 Bulan - 0.012 4 tahun 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

10 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0.011 1 tahun 100 12 Bulan - 0.011 1 tahun 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

11 melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.024 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 12 Laporan 90 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

6.719

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Pemegang Program UKS

1.00
2 Bendahara BPJS
-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Demak,31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.Sri Joko Nugroho

19620602 200801 1 003
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a.Sasaran Kerja PNS (SKP) - 60% -
b. Perilaku 1.Orientasi Pelayanan 80 Baik
kerja 2. Integritas 80 Baik
3.Komitmen 80 Baik
4.Disiplin 80 Baik
5.Kerjasama 80 Baik
6.Kepemimpinan - -
Jumlah 400 -
Nilai rata-rata 80 -
Nilai Perilaku Kerja 80 40% 32

Nilai Prestasi Kerja 32.00

( Baik )
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,.......................