Anda di halaman 1dari 25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari


discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan gangguan. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan
salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya
berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai
diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP
lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan
jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
B. Etiologi
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena
terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada
posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang
akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup
besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari
nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia
nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi
pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang
lemah (locus minoris resistentiae).

Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra


karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan
degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan
berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga
annulus.
C. Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.
b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.
c. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor risiko yang dapat dirubah :


a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan
memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada
vibrasi yang konstan seperti supir.
b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak
berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu
kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari
dalam darah.
d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut
dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
e. Batuk lama dan berulang.

Faktor-faktor yang mempengaruhi:


a. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas
pembebanan.
b. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.
c. Keterampilan pekerja.
d. Peralatan kerja beserta keamanannya.

D. Anatomi dan Fisiologi

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan


diantara ruas-ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk. Dan disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas
tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil dan lubang
ruasnya besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen
transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala
mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang
memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju
durinya panjang dan melengkung.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, taju
durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas. Ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
menyerupai sebuah tulang.
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi sebuah
tulang yang disebut os koksigialis. Dapat bergerak sedikit karena membentuk
persendian dengan sacrum.

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di
antaranya.
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum
flavum, serta kapsul sendi.
Korpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai
beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah
samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk
konkaf pada lumbal 4-5
Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus
menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke
arah lateral yang disebut procesus spinosus.
Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila
dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran
yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi
aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
Ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap
diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan
ekstensi.
Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada
bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini
berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.
Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang
berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.
Ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang
berfungsi mengontrol gerakan fleksi.
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh
dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang
belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.
Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk
yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup
gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya
makin kecil.
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis
menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang
yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-
akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-
sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan
pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk
batas atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
Ligamentum longitudinal anterior
Ligamentum longitudinal posterior
Corpus vertebrae dan periosteumnya
Ligamentum supraspinosum
Fasia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
8 pasang saraf servical.
15 pasang saraf thorakal.
5 pasang saraf lumbal.
5 pasang saraf sacral.
1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian
yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan
membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai
area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas
trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah
leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan
seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.

E. Klasifikasi
Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI
menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati
batas diskus tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak
ligamentum longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos
pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :


Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat
menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda
equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis
sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada
daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada
akar saraf L5.
Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri
punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra
L4-L5 akan mengenai akar saraf L4.
Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :
Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian
luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien
non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus
pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus
dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan
ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba,
biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya
atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat
penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi
extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis
vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai
pada celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-
kadang ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa
serabut saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf
melawan apophysis artikuler.

Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.
Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang
kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk,
refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan
sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau
C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan
tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang
mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan
kulit.
Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.
Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang
parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian
bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang serangannya
mendadak dengan paraparese.

F. Manisfestasi Klinis
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala
klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan
nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut
menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan
timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus
berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan
Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
miksi, defekasi dan fungsi seksual.
Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga
menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis
kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun
akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk,
meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan
menghilangkan sakit yang diderita.
Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah (low back pain) yang
onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering
intermitten, walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan
berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior,
karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu
diperhebat oleh aktivitas dan pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau
bersin. Nyeri ini biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena
dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot
paravertebra yang menyebabkan nyeri dan membuat pasien tidak dapat berdiri
tegak secara penuh.
Ada jenis yang akut dan ada jenis yang berlangsung perlahan. Jenis yang
berlangsung perlahan kadang-kadang lebih lama sembuhnya. Nyeri bersifat
tumpul dan semakin bertambah bila pinggang bergerak, ketika berjalan pasien
akan memiringkan tubuh ke arah badan yang sehat semata-mata bertujuan
untuk membuka ruang lebih luas bagi bagian ruas tulang belakang yang
bermasalah.
Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi posterior
atau posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut
skiatika atau iskialgia. Ada kalanya pasien mengeluh nyeri pada tepi luar telapak
kaki (S1) dan tepi luar betis dan paha dalam (L3-L4-L5). Ini semua bergantung
pada radian saraf pinggang yang terkena dorongan dari nucleus pulposus yang
merosot tersebut. Pasien tidak tahan duduk lama apalagi bila duduk bersila.
Sebentar-sebentar pasien akan menjulurkan kaki, gejala ini sering disertai rasa
baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut
sensorik radiks yang terkena. Kekuatan otot tungkai pada umumnya tidak terlalu
terganggu, namun sensasi raba mungkin dapat berkurang.
Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral terjadi
dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal, kompresi kauda
ekuina dapat timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonis sfingter. Sindrom
klaudikasio palsu telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila beraktivitas, akibat
sekunder dari kompresi intermitten kauda ekuina.

Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah

a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan
periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan
tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga
kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada
tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri
menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang
menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks
mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk
skilosis lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:
Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.
b. Hernia Servicalis
Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas
(sevikobrachialis).
Atrofi di daerah biceps dan triceps.
Refleks biceps yang menurun atau menghilang.
Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.
c. Hernia thorakalis
Nyeri radikal.
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan
kejang paraparesis.
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

G. Pemeriksaan Fisik

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:


a. Tes Lasegue
Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya
adalah dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas
pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan
menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai sudut
70 derajat. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque positif. Bila tes
Lasegue positif maka hampir dapat dikatakan HNP positif. Bila tungkai kanan
diangkat terasa sakit maka disebut tes Lasegue kanan positif berarti lesi HNP
di kanan. Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang positif maka lesi HNP ada di
sisi kiri pula.
b. Tes Braggard
Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque
namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas
(dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

c. Tes Siccard
Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard
namun dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi
maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang tungkai.
Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini untuk
menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu proses
arthritis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk menahan
nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut tes
Valsalva positip dan HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan vena
jugularis jika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP.

H. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis herniasi discus antar vertebra sering dibuat hanya berdasarkan
anamnesis dan dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisik. Perasat-perasat
untuk evaluasi seperti mengangkat tungkai dan berjalan jinjit di atas tumit juga
bermanfaat untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti dari hernia nukleus pulposus yaitu :
a. Foto pinggang polos
Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP
bila sudut ruas tulang belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya bila
pasien cenderung memiringkan tubuh ke kiri maka berarti HNP di kanan.
Foto polos vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum CT-scan.
Kadang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali
atau deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor
metastatik atau primer. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela
intervertebra dan pembentukan osteofit.
b. Foto caudografi
Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga
subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum pungsi lumbal antara L3-L4,
L4-L5 atau L5-S1. Setelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto dan
akan terlihat pada foto ada bagian yang tidak terisi kontras yaitu daerah yang
terkena HNP (filling defects). Foto ini sangat populer pada tahun 1980 an
namun dengan masuknya tehnik CT Scan dan MRI (magnetic resonance
imaging) mulai berkurang permintaan untuk foto caudografi ini.
c. Foto MRI
MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan jelas
tanpa pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya besar.
MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau
kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti bila dibandingkan dengan CT scan
dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus
diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor
metastatik, dan mononeurotis diabetik dapat menyerupai penyakit diskus
intervertebra.
e. Punksi lumbal
Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar
protein ringan dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya
kecil manfaatnya untuk diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar
protein dapat meningkat sedikit dengan manuver Queckendstedt yang
abnormal.
f. Pemeriksaan neurofisiologis
EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan
gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi
radiks yang terkena setelah beberapa minggu.
g. Mielografi
Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan
tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu
dilakukan kecuali operasi dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan
tingkat protrusi diskus.
h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena hasilnya sulit
ditafsirkan. Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra.

I. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat
mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain.
Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.
a. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana mulai
timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita
diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat
trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu
juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri
radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi.
b. Pemeriksaan klinik umum
Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara
berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk
(pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya
skoliosis, gibus dan deformitas yang lain.
c. Pemeriksaan neurologik,
Pemeriksaan sensorik.
Pemeriksaan motorik adalah dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi
otot.
Pemeriksaan tendon.
Pemeriksaan yang sering dilakukan.
Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard).
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava).
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:
Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh
mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi.
Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati
Pemeriksaan Radiologi
Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehingga
ruang antar vertebralis tampak menyempit
Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI
Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI merupakan standar
baku emas untuk HNP.

J. PENATALAKSANAAN
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi
fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat
dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik.
Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi
konservatif meliputi ;
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan
menyandarkan punggung,l u t u t d a n p u n g g u n g b a w a h p a d a p o s i s i
sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang
meradang.
b. Medikamentosa
Analgetik dan NSAID.
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.
Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa.
P e m a k a i a n jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan.
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
c. Terapi Fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan
traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.
Diatermi atau kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai
penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa
kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan
lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Proper Body Mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang
b a i k u n t u k mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa
prinsip dalam menjaga posisipunggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung


tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung
d i d e k a t k a n k e p i n g g i r t e m p a t t i d u r. G u n a k a n t a n g a n d a n l e n g a n
u n t u k m e n g a n g k a t p a n g g u l d a n berubah ke posisi duduk. Pada saat
akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisipanggul.
o Saat duduk, lengan membantu men yangga badan. Saat akan
b e r d i r i b a d a n diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut.
Dengan p u n g g u n g l u r u s , b e b a n d i a n g k a t d e n g a n c a r a m e l u r u s k a n
k a k i . B e b a n y a n g diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin
dengan dada.
o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kakiharus berubah posisi secara bersamaan.
o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan
wcd u d u k s e h i n g g a m e m u d a h k a n g e r a k a n d a n t i d a k m e m b e b a n i
p u n g g u n g s a a t bangkit.

d. Pembedahan
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga
nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah

d.1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral
d.2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada
kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula
dan radiks.

d.3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.


d.4. Disektomi dengan peleburan.
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat
untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk
memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya
sekitar 2 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan
pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan
darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari
satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi
diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
d.5. Microdisectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
raydan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim
(yang disebut c h y m o p a p a i n ) k e d a l a m h e r n i a s i d i s k u s u n t u k
melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini
merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

K. PROGNOSA (Mansjoer, Arif et all, 2007)

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.

L. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otot-otot
ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf
yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada
m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada
m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan
menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior (Sufitni, 1996).

M. PENCEGAHAN (Yulvitrawasih, 2011)


Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya herniasi
nucleus pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat
barang yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.
Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya
memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus pulposus.
Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak
mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.
Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.
Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :
Pegangan harus tepat.
Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi
lurus.
Punggung harus diluruskan.
Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan
gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh
belakang diluar.
Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya
untuk gerakan dan perimbangan.
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang
melalui pusat gravitasi tubuh.
Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan
mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:
Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi
momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya
untuk gerakan dan perimbangan.
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang
melalui pusat gravitasi tubuh.
Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari
manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.
N. DIAGNOSIS BANDING

a. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang


berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
b. Spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke depan (masuk;
tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering L4-L5.
c. Spondylosis
Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya suktur dan
fungsi normal spinal. Walaupun peran proses penuaan adalah penyebab utama,
lokasi dan percepatan degenerasi bersifat individual. Proses degeneratif pada
regio cervical, thorak, atau lumbal dapat mempengaruhi discus intervertebral dan
sendi facet.
d. Arthiritis.
e. Anomali colum spinal. (Kalim et al, 1996)
O. KEPUSTAKAAN
Bose K, Lee EH. 1986. Symtomatic Treatment of Lower Back Pain. Med.
Progress; 13 (10):25-30.
Effendi Z & Santosa CH. 1980. Low Back Pain di Poliklinik Rematologi RS Dr
Sutomo. Surabaya: Naskah lengkap Simposium Low Back Pain.
Jong, Syamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Judana A & Diwirjo S. 1983. Peranan Neurologi dalam masalah Low Back Pain.
Jakarta: Simposium Nyeri Pinggang Bawah. Fakultas Kedokteran UI.
Kapandji, I. A. 1990. The Physiologi of Joints; Volume three. Churchill
Livingstone, USA.
Kevin. 2011. Hernia Nucleus Pulposus (Saraf terjepit). Available at http://Klinik
Ortopedi Singapura.htm. diakses tanggal 25 November 2011.
Langran, Mike. 2006. Spinal Injuries. Available at http://www.ski-
injury.com/spinal1.htm. diakses tanggal 25 November 2011.

Mansjoer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta:
Penerbit FK UI.

Partono M. 2009. Mengenal Nyeri pinggang. available at


http://mukipartono.com/mengenalnyeri-pinggang-hnp.htm. diakses tanggal 25
November 2011.

Ratihastarida. 2009. Hernia Nukleus Pulposus. Available at http:// patofisiologi-


hernia-nucleus-pulposus.html. diakses tanggal 25 November 2011.

Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar. Edisi IV. Jakarta: PT Dian
Rakyat. 87-95.
Snell, S.Richard. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; Bagian
Ketiga. Alih Bhasa Jan Tambayong. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan.
Sufitni. 1996. Diagnosis topik neurologi. Edisi 2. Jakarta : Penerbit buku
kedokteran EGC.
Suharso & Harsono. 1985. Epidemiologi Nyeri Pinggang Bawah di Poliklinik
Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Yogyakarta: Simposium Nyeri Pinggang
Bawah Pertemuan regional II.
Yulvitrawasih. 2011. Hindari HNP. available at http://rumah-sakit-islam-
cempaka-putih-Index2.php.htm. 2011. diakses tanggal 25 November 2011.