STATUS PASIEN

GEA

A. Identitas Penderita

Nama :
Usia :
Nomor CM :
Alamat :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk :
Tanggal Periksa :

A. Anamnesis
1. Keluhan utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset:
Kualitas:
Kuantitas:
Fak. Berat:
Fak. Ringan:
Kronologi:

Keluhan tambahan:
BAB cair ( )
BAB disertai darah lendir ( )
Mual ( )
Muntah ( )
Nafsu makan turun ( )
Demam ( )
Nyeri perut ( )
Perut kembung ( )
Tenesmus ( )
Pusing ( )
Haus ( )
BAK sedikit ( )
Suara serak ( )
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa :
 Riwayat mondok :
Riwayat penyakit jantung :
Riwayat tensi tinggi :
Riwayat kencing manis :
Riwayat penyakit lambung :
Riwayat alergi obat :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa :
Riwayat penyakit jantung :
Riwayat tensi tinggi :
Riwayat kencing manis :
Riwayat penyakit lambung :
Riwayat alergi obat :
5. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Community
Pasien saat ini tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan
memiliki hubungan yang baik dengan tetangga sekitar rumah.
Sanitasi lingkungan .....................
b. Home
Pasien saat ini tinggal di rumah bersama ........... dan ............
Hubungan pasien dan keluarga baik. Sanitasi rumah ........................
c. Occupational
Pasien bekerja sebagai ..........

d. Personal habit
Obat-obatan : laksatif ( ), magnesium hidroclorida ( ), magnesium
citrate ( ), obat jantung quinidine ( ), obat gout colchicides ( ),
diuretika furosemid/tiazid ( ), toksin arsenik/organofosfat ( ),
insektisida ( ), kafein ( ), metil xantine ( ), agen endokrin-preparat
pengantian tiroid ( ), misoprostol ( ), mesalamin ( ), antikolinesterase
( ), obat2 diet ( )
Makan : iritatif ( ), jamu ( ), cola ( )
Olah raga :
Higenitas :
B. Objektif
1. Keadaan umum : baik / sedang / jelek
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
4. BB :
TB :
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan kepala
a. Bentuk kepala : mesocephal
b. Rambut : alopesia ( ), berwarna hitam
2. Pemeriksaan mata
a. Konjungtiva anemis :( / )
b. Sklera ikterik :( / )
c. Mata cekung :( / )
d. Tulang pipi menonjol :( / )
3. Pemeriksaan telinga
a. Simetris : (+/+)
b. Kelainan bentuk : (-/-)
c. Serumen : (-/-)
4. Pemeriksaan hidung
a. Nafas cuping hidung : (-/-)
b. Discharge : (-/-)
5. Pemeriksaan mulut
a. Bibir sianosis :-
b. Bibir kering :()
c. Lidah kering :()

6. Pemeriksaan leher
a. Deviasi trakea :-
b. Pembesaran tiroid :-
7. Pemeriksaan thoraks
a. Pulmo
1) Inspeksi : simetris ( ), retraksi ( ), ketinggalan gerak ( )
2) Palpasi : Vokal fremitus apex kanan sama dengan apex kiri
Vokal fremitus basal kanan sama dengan basal kiri
3) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar di SIC V linea midclavicular
dextra
4) Auskultasi : Suara dasar vesikuler ( / ), RBH ( / ),
RBK ( / ), Wheezing ( / )
b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jari medial LMCS
pulsasi epigastrium (-)
2) Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 2 jari lateral LMCS
dan tidak kuat angkat
3) Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Batas kiri bawah SIC VI 2 jari medial LMCS
4) Auskultasi : S1>S2, Reguler, murmur ( ), gallop ( )
 8. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi : Datar ( )
b. Auskultasi : Bising usus ( )
c. Perkusi : Timpani ( )
d. Palpasi : NT ( )
9. Pemeriksaan hepar : Hepatomegali ( )
10. Pemeriksaan lien : Splenomegali ( )
11. Pemeriksaan ekstremitas
Turgor kulit :
Capillary refill time :
Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema (pitting)
Sianosis
Ikterik
Akral

12. Colok dubur (feses berdarah) :

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin (leukosit infeksi)
2. Feses lengkap (menentukan penyebab)
3. Elektrolit
4. Ureum, kreatinin
5. Analisis gas darah

E. Terapi
1. Farmakologi

2. Nonfarmakologi
F. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam