Keuangan RI
1721 - II
Direktorat DAFTAR PERUBAHAN MASA PAJAK
Jenderal PEGAWAI TETAP (Bulan/Tahun)
Pajak /
PPh Pasal 21
Penghasilan
Dan/Atau Pasal
No NPWP Nama Wajib Pajak Bruto
26 Terutang
(Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
Status Karyawan
No NPWP Nama Wajib Pajak (TK, K,
Jumlah
K/I, PH,
Tanggungan
HB)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terdaftar
1.
2.
3.
4.
5.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI