Referat Sub Bagian Ilmu Bedah Anak

Presentan : Raden Hendi, dr

Pembimbing : Emiliana Lia, dr., SpBA

INTUSSUSEPSI

Pendahuluan

Intussusepsi adalah suatu kelainan dimana bagian proksimal

usus (intususeptum) masuk ke bagian distal usus (intususipien).

Kelainan ini sering menyebabkan obstruksi usus pada bayi dan anak-
1,2,3
anak.

Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Paul Barbette

(Amsterdam) pada tahun 1674. Selanjutnya Jonathan Hutchinson telah

melakukan operasi pertama intussusepsi pada anak usia 2 tahun

(1873). Lalu pada tahun 1876, Harald Hirschsprung berhasil

melakukan reduksi dengan teknik hidrostatik. Di Amerika Serikat,

Ravitch mempopulerkan penggunaan reduksi dengan menggunakan

1
barium enema.

Patogenesis

Intussusepsi terjadi ketika usus bagian proksimal masuk ke

dalam usus bagian distalnya. Penyakit ini sering terjadi didahului

dengan infeksi saluran napas atas atau gastroenteritis yang

disebabkan oleh adenovirus dan rotavirus, sehingga terjadi hipertrof

1
dari plak Peyeri. Hipertrof tersebut menonjol ke dalam lumen usus dan
1,4,5
menjadi awal terjadinya invaginasi.

Mesenterium dari proksimal usus ikut masuk ke dalam distal

usus lalu terjepit menyebabkan gangguan venous return, edema

dinding usus, insufsiensi pembuluh darah arteri dan nekrosis dinding

1,4,5
usus.

Adenovirus dan rotavirus dilaporkan menyebabkan intususepsi

lebih dari 50% kasus.1,4,5 Intususepsi yang disebabkan oleh kelainan

anatomi berkisar 2-12% kasus, yaitu divertikulum Meckel, appendix,

polip, carcinoid tumor, perdarahan submukosal karena Henoch-

Schonlein purpura, non-Hodgkins lymphoma, benda asing, ectopic

pancreas atau mukosa gaster dan intestinal duplication. Divertikulum

1,4,5
Meckel adalah penyebab kelainan patologi yang terbesar.

Lebih dari 80% intususepsi mengenai bagian ileokolika. Sisanya

1,4
mengenai ileoileal, cecocolica, colocolica dan jejunojejunal.

Etiologi dan Epidemiologi

Penyebab dari intussusepsi sebagian besar tidak diketahui

(idiopatik). Pada neonatus dan anak lebih dari 3 tahun, penyebab

1,4,5
karena kelainan mekanik biasanya dapat ditemukan. Ada beberapa

faktor predisposisi terjadinya intussusepsi yaitu infeksi saluran

pernafasan atas, infeksi gastroenteritis, Henoch-Schnlein purpura,

6,7
cystic fibrosis, chronic indwelling GI tubes. Intususepsi yang

2
disebabkan oleh kelainan mekanik yaitu divertikulum Meckel, polip

usus (sindroma Peutz-Jeghers, familial polyposis coli, juvenile

polyposis), liposarkom usus, trauma tumpul abdomen dengan

hematom usus atau mesentrikus, hemangioma, benda asing dan

Henoch-Schnlein purpura (hematom usus halus yang menyebabkan

intussusepsi pada usus halus). 6,7

Intussusepsi dapat terjadi pada semua umur, tapi insidensi

terbesar terjadi antara usia 5 sampai 9 bulan. Lebih dari 50% kasus

terjadi pada usia kurang dari 1 tahun dan hanya 10-25% kasus terjadi
1,2,3,6,7
pada usia di atas 2 tahun.

Pada umumnya intussusepsi terjadi pada anak dengan gizi baik,

1,6,7
sehat dan dua pertiganya adalah laki-laki.

Gejala Klinik

Gejala klinik yang timbul berupa kram perut, anak tiba-tiba

menjadi gelisah dan menangis kuat karena tidak enak di perut. Anak

tampak mengeraskan dan menarik tungkainya ke atas perut.

Hiperekstensi, menggeliat kesakitan dan menahan napasnya yang

diikuti dengan muntah. Serangan bisa tiba-tiba hilang dan di antara

serangan, anak bisa tampak tenang. Setelah beberapa saat, anak bisa

menjadi letargi antara periode nyeri. Muntah pertama-tama berisi

makanan yang tidak dicerna lalu makin lama muntah menjadi bilious.

Feses bercampur darah dan lama kelamaan menjadi currant jelly stool

3
(feses berwarna merah kehitaman bercampur lendir dan bekuan
1,2,3,4,5
darah).

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fsik, anak yang mengalami intussusepsi pada

awalnya tanda vital normal. Selama periode nyeri, terjadi

hiperperistaltik dan quadran perut kanan bawah tampak datar atau

kosong. Ini disebabkan oleh pergerakan caecum dan bagian ileocecal

intussusepsi ke daerah quadran kanan atas atau kolon transversum.

Selama masa relaksasi, massa bisa digambarkan hampir dimanapun di

perut. Massa teraba di perut berbentuk curve atau sosis karena

tambatan oleh pembuluh darah dan mesenterium pada satu sisi. Pada

pemeriksaan rectum, di sarung tangan tampak darah bercampur

1,8,9
lendir.

Pada keadaan berlanjut dimana obstruksi terus berlangsung akan

menyebabkan dehidrasi, bakteremia, takikardi dan demam. Apabila

tidak ditangani akan terjadi syok hipovolemik atau syok septik.1,8,9

Prolaps intussuseptum ke anus yang berwarna biru kehitaman

menandakan bahwa penyakit ini sudah berat.1,8,9

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk pasien yang

9
mengalami demam, dehidrasi, dan pasien-pasien yang tidak stabil.

4
Pemeriksaan Diagnostik

1. Foto polos Abdomen

Sebagian besar kasus, diagnosis intussusepsi bisa ditegakkan

dengan pemeriksaan radiograf foto polos abdomen (Gambar 1). Pada

pemeriksaan radiologis ditemukan massa di abdomen, distribusi udara

dan feces yang abnormal, udara di usus besar jarang dan air fluid level
1,10
pada obstruksi usus.

A B

Gambar 1. A. Foto polos Abdomen tampak dilatasi loop usus halus di quadran kanan
bawah dan soft tissue mass di kolon transversal dekat hepatic flexure (tanda panah)
B. Note intussusception in the left upper quadrant on this plain film of an infant with
pain vomiting. Courtesy of Dr. Kelly Marshall, Children's Healthcare of Atlanta at
Scottish Rite.

2. Ultrasonografi (USG)

USG adalah salah satu pemeriksaan diagnostik yang sensitif

untuk mendiagnosis intussusepsi. Pada USG intussusepsi ditemukan

tanda khas yaitu target lesion dan pseudokidney sign. Pada target

5
lesion tampak pada potongan transversal terlihat gambaran 2 cincin

hipoekhoik dipisahkan dengan cincin hiperekhoik (doughnut) dan pada

potongan longitudinal terlihat gambaran tumpang tindih hipoekhoik

dengan hiperekhoik (Pseudokidney sign). Gambaran ini dikarenakan

1
adanya dinding yang edematous dari intussusepsi. (Gambar 2)

Gambar 2. Tampak pseudokidney sign

Penanganan

Penanganan intussusepsi terdiri dari non-operatif dan operatif.

Apabila diagnosis intussusepsi ditegakkan, penanganan awal yang

pertama kali yang harus dilakukan adalah :

Pemasangan NGT dan kateter dekompresi abdomen

6
Resusitasi cairan

Pemberian antibiotik
1,2,3,9,10
Pemeriksaan laboratorium lengkap dan elektrolit.

Reduksi dengan hidrostatik atau pneumatik dilakukan apabila

kondisi pasien stabil. Apabila ada tanda-tanda peritonitis, perforasi,

sepsis dan gangrenous usus tidak bisa dilakukan reduksi dengan

1,2,3,9,10
hidrostatik maupun pneumatik.

1. Reduksi dengan Teknik Hidrostatik

Teknik ini pertama kali dipublikasikan pada tahun 1926, yaitu

menggunakan larutan saline. Dilakukan insersi Foley kateter ke dalam

1,2,3
rectum dan tahan di pantat; balon oklusi jangan digunakan. Anak

ditenangkan dan dengan cairan kontras (barium) dialirkan ke dalam

rectum dari ketinggian 3 kaki, lalu diamati dengan fluoroskopi. Tekanan

hidrostatik secara konstan dilanjutkan sampai reduksi tercapai. Apabila

tidak ada kemajuan, barium boleh dikuras. Prosedur ini bisa diulang

dua sampai tiga kali. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan

dibandingkan dengan operatif diantaranya penurunan morbiditas, cost

dan lama perawatan di rumah sakit.1,2,3

Keberhasilan reduksi tergantung dari refluks kontras ke dalam

usus halus bagian distal (Gambar 3). Teknik ini telah menjadi standar

prosedur sampai pertengahan 1980an. Kontras larutan isotonik adalah

7
alternatif ideal untuk reduksi hidrostatik karena ada risiko terjadinya
1,2,3
ekstravasasi barium dengan perforasi.

A B C

Gambar 3. Pemeriksaan fluoroskopik menggunakan kontras isotonik pada

reduksi hidrostatik intussusepsi. A. Intussusepsi (panah) tampak di kolon
midtransversum. B. Reduksi tercapai di fleksura hepatika. C. Reduksi lengkap
dengan refluks kontras ke dalam ileum terminal. Edematous katup ileocecal
(panah)

2. Reduksi dengan menggunakan tekanan udara

Prosedur ini menggunakan udara yang dimasukkan ke dalam

rectum dengan tekanan 80 mmHg pada infant dan 110-120 mmHg

pada anak yang lebih besar. Dengan fluoroskopi diamati udara yang

masuk ke rectum. (Gambar 4). Kerugiannya adalah kemungkinan

terjadinya tension pneumoperitoneum dan proses reduksi tidak terlihat

dengan jelas sehingga menghasilkan false-positive reductions (Gambar

5).

8
 A B C

Gambar 4. Plain flm dan Pemeriksaan Fluoroskopik menggunakan udara pada

reduksi pneumatik intussusepsi. A. Mass effect di RUQ. B. Pneumatic reduction di
caecum masih tampak intussusepsi (panah), C. Reduksi lengkap dengan refluks
udara ke multiple loops usus halus.

9
Gambar 5. Incomplete reduction of intussusception.

Angka keberhasilan dari reduksi dengan teknik hidrostatik antara

tahun 1980 dan 1991 dilaporkan sekitar 50-78% dibandingkan dengan
1
75-94% dengan reduksi pneumatic antara tahun 1986 dan 1991.
Jika reduksi telah terjadi edema ileocecal junction, beberapa
peneliti menyarankan hanya watchful waiting, dengan melakukan
pengulangan dengan gejala-gejala rekurens. 1(Gambar 6)

Gambar 6. Kontras enema tampak mengikuti reduksi hidrostatik pada intussusepsi

di ileocecal junction. Terdapat flling defect yang menetap (panah) tanpa free reflux
ke dalam ileum terminal.

Angka perforasi kolon pasca reduksi enema 1 : 250-300 kasus

(0,5-2,5%), pasca reduksi pneumatik 0,1-0,2%. Penyebabnya antara
lain tekanan yang terlalu besar, usus yang nekrosis atau adanya occult
perforation.1,2
Setelah reduksi berhasil, pasien di observasi dalam 24 jam
dengan cairan intravena via mulut. Keluarga pasien diberitahu tentang
1
kemungkinan rekurensi.

10
Tindakan Operatif
Laparotomi dilakukan pada anak dengan tanda-tanda syok atau
peritonitis, terdapat kegagalan reduksi hidrostatik dan adanya residual
intraluminal flling defect setelah reduksi dengan enema dan refluks
ileum terminal. Persiapan preoperatif meliputi dekompresi gaster,
1,9,10
resusitasi cairan, dan pemberian antibiotik proflaktik.
Di abdomen bagian quadran kanan bawah dilakukan insisi
muscle-splitting secara transversal. Usus yang terkena hampir bisa
direduksi di daerah ini, walaupun saat intususepsi bergerak ke
rektosigmoid.1
Dilakukan manipulasi secara gentel dengan mendorong lead
1,10
point intususepsi ke posisi normal. (Gambar 7).

Gambar 7. Pada RLQ dilakukan muscle-splitting incision untuk mengarahkan

intususepsi ke dalam luka.

Apabila reduksi telah sempurna, viabilitas usus harus dinilai,

dengan memberikan larutan saline hangat untuk memperbaiki
sirkulasi. Bila terjadi gangguan vaskularisasi harus dilakukan reseksi.
1
(Gambar 8)

11
 A B

Gambar 8. Tindakan operatif intususepsi. A. Eksterior B. Reduksi intususepsi

inkomplit

Angka rekurensi intususepsi sekitar 2-20% kasus, sepertiga

1,9
terjadi dalam 1 hari dan mayoritas dalam 6 bulan pertama.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mary EF, : Intussusception. In: Ashcraft Pediatric Surgery, 5 thed.

Philadelphia, WB Saunders, 2005;39:518-26,
2. Wyllie,; Intussusception. In : Nelson Textbook of Pediatric, 17 thed.
Philadelphia, WB Saunders,2003;314:3707-12,
3. Philip C, Guzzetta et al,: Intussusception in Pediatric Surgery.
In:Schwartz Principles of Surgery, 8thed. McGraw-
Hill,2005;37:1864-65,
4. Scott AE, Grosfeld JL,: Intussusception in Pediatric Surgery.
In:Sabiston Textbook of Surgery,16thed. McGraw-
Hill,2002;67:3199-201,
5. Mason JE, Minkes RK,: Diagnosis and Management of
Intussusception. In:Washington Manual of Surgery Pediatric
Surgery,15thed. McGraw-Hill,2001:901-4,
6. Daneman A, Alton DJ: Intussusception issues and controversies
related to diagnosis and reduction. Radiology Clinic. North Am,
1996; 34:743-56,
7. Hadidi AT, El Shal N: Childhood intussusception: A comparative
study of nonsurgical management; J Pediatric Surgery
1999;34:304-7,

13
8. de Vries S, Sleeboom C, Aronson DC: Postoperative
intussusception in children. Br J Surg 1999;86:81-83,
9. Http//www.eMedicine - Pediatrics, Intussusception Article by
Lonnie King, MD.htm

14