Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN


KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Masalah Keperawatan
Oksigen memegang peran penting dalam semua proses tubuh secara
fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, mengalami kemunduran
atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen
merupakan kebutuhan yang sangat utama dan sangat vital bagi tubuh.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan
secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka
kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan banyak kondisi yang menyebabkan
seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya
sumbatan pada saluran pernapasan.

B. Pengertian
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas.
Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler
dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ atau
sel ( Carpenito, 2006).

C. Gejala dan Tanda ( Data Mayor dan Minor )


1. Ketidakefektifan Kebersihan Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor :
a. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan napas

Minor :

a. Bunyi nafas abnormal


b. Frekuensi , irama, kedalaman pernafasan abnormal
2. Ketidakefektifan Pola Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor:
a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar )
b. Perubahan nadi ( frekuensi, irama, kualitas )
Minor :
a. Ortopnea
b. Takipnea, hiperpnea,hiperventilasi
c. Pernafasan distrimik
d. Pernafasan sukar / berhati hati

3. Gangguan Pertukaran Gas.


Batas Karakteristik
Mayor:
a. Dispenea saat melakukan kerja berat

Minor :

a. Konfusi atau agitasi


b. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik ( duduk, satu tangan
diletakan disetiap lutut, tubuh condong kedepan)
c. Bernapas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama
d. Latergi dan keletihan
e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri
pulmonal / ventrikel kanan )
f. Penurunan mobilitas lambung , pengosongan lambung lama
g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan
PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
h. Sianosis

D. Pohon Masalah

Kebiasaan merokok , polusi udara, paparan debu, asap dan gas gas kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran
pernafasan akibat jamur; bakteri;virus;dan protozoa, dan yang bersifat genetik.

Masuk ke dalam tubuh


melalui sistem
pernafasan

Masuk ke alveoli melalui


pembuluh darah

Eksudat dan Eksudat dan Eksudat dan


serous masuk serous masuk serous masuk
alveoli melalui alveoli melalui alveoli melalui
pembuluh darah pembuluh pembuluh darah
Eksudat dan Penumpukan Eksudat dan
serous mengisi cairan di dalam serous masuk
alveoli alveoli alveoli melalui

Lekosit dan fibrin Gangguan Lekosit dan fibrin


mengalami pertukaran mengalami
konsolidasi dalam gas konsolidasi dalam

Konsolidasi Konsolidasi
jaringan paru jaringan
paru

Kompliance
paru turun Konsolidasi di
dalam jaringan
paru meningkat
Ketidakefektifa
n pola
pernafasan Traksi otot dada,
sputum
mengental dan
meningkat, batuk
produktif

Kebersihan jalan napas


tidak efektif

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dari oksigenasi
pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostic meliputi:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri,
oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur kerongkongan,
sputum , uji kulit, torakentesis.

F. Pelaksanaan Medis
1) Pemantauan Hemodinamika
2) Pengobatan bronkodilator
3) Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
4) Penggunaan ventilator mekanik
5) Fisoterapi dada

Penatalaksanaan keperawatan
1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

a) Pembersihan jalan nafas

b) Latihan batuk efektif

c) Pengisafan lender

d) Jalan nafas buatan

2) Pola Nafas Tidak Efektif

a) Atur posisi pasien ( semi fowler )

b) Pemberian oksigen

c) Teknik bernafas dan relaksasi

3) Gangguan Pertukaran Gas

a) Atur posisi pasien ( posisi fowler )

b) Pemberian oksigen

c) Pengisapan lender

G. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data
yang dikumpulkan dari sumber sumber berikut:
Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi
kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungsi pernafasan
pada masa lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk
mengoptimalkan oksigenasi.
Peneriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
Peninjauman kembali hasil pemerikasaan laboratorium dan hasil
pemerikasaan diagnostic, termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan
pemerikasaan fungsi pulmonary, sputum,serta oksigenasi seperti arteri gas
darah ( AGD ) atau oksimetri nadi.

a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi :
nyeri dan karakteristik nyeri, dispenea (tanda klinis hipoksia dan
termanifestasi dengan sesak nafas) , keletihan (kehilangan daya tahan tubuh ),
sirkulasi ferifer, faktor risisko penyakit jantung, dan adanya kondisi kondisi
jantung pada masa lalu dan kondisi jantung yang menyertai. Riwayat
keperawatan mengenai fungsi jantung meliputi pengkajian adanya batuk,
sesak nafas, mengi ( bunyi, musik bernada tinggi , yang disebabkan gerakan
udara berkecepatan tinggi melalui jalan nafas yang sempit ) , nyeri, pemaparan
lingkungan, frekuensi infeksi saluran pernafasan, faktor risiko pulmonary,
masalah pernafasan yang lalu, penggunaan obat obatan saat ini, dan riwayat
merokok atau terpapar asap rokok.

b. Pemerikasaan Fisik
Pemerikasaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi
jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar.
Teknik inspeksi , palpasi , auskultasi, dan perkusi digunakan dalam
pemeriksaan fisik ini.
Inspeksi, saat melakukan teknik inpeksi, perawat melakukan observasi
dari kepala sanpai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna
membrane mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan
sistemik, pola pernafasan dan gerakan dinding dada.
Palpasi, dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi ,
jenis dan jumlah kerja thoraks , daerah nyeri tekan dapat diketahui dan
perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada ( thrill ) ,
angkatan dada ( heaves ) dan titik implus jantung maksimal. Palpasi juga
memungkinkan untuk meraba adanya massa atau tonkolan diaksila dan
jaringan payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan data tentang
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatr kulit, warna dan pengisian
kapiler.
Perkusi, tindakan mengetuk ngetuk suatu objek untuk mengetahui
adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut.
Perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan
kedalaman 4-6 cm. lima nada perkusi yaitu, resonansi, hiperesonansi, redup
datar dan timpani.
Auskultasi, untuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang
normal maupun tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskuler harus meliputi
pengkajian, dalam menditeksi bunyi, S1 dan S2 normal, menditeksi adanya
suara S3 dan S4 yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan,
pemeriksaan harus mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan
kualitas bunyi murmur. Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan
gerakan udara di sepanjang lapangan paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya
cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk
mengevaluasi meningkatnya status pernafasan.

H. Daftar Diagnosa Keperawatan


a. Gangguan Pertukaran Gas
Kelebihan atau difisit pada oksigenasi dan /atau eliminasi karbon dioksida
pada membran alveolar kapiler.
Berhubungan dengan :
- Perubahan membrane alveolar kapiler
- Ventilasi perfusi
Ditandai dengan :
- pH darah arteri - Penurunan
abnormal karbondioksida
- pH arteri abnormal - Diaforesis
- Pernafasan abnormal - Dispenia
- Sakit kepala saat
( mis, kecepatan, irama ,
bangun
kedalaman )
- Hiperkapnia
- Warna kulit abnormal
- Hipoksemia
( mis, pucat, - Iritabilitas
- Nafas cuping hidung
kehitaman )
- Gelisah
- Konfusi
- Somnollen
- Sianisis ( pada neonates
- Takikardia
saja ) - Gangguan pengelihatan
-

b. Ketidakefektifan Pola Nafas


c. Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat
d. Berhubungan dengan :

- Ansietas - Imaturitas neurologis


- Posisi tubuh - Disfungsi
- Deformitas tulang
neuromuscular
- Keletihan
- Obesitas
- Hiperventilasi
- Nyeri
- Sindrom hipoventilasi
- Keletihan otit
- Gangguan muskulus
pernafasan
skeletal
- Cedera medula spinalis
- Kerusakan neurologis

- Ditandai dengan :

- Perubahan kedalaman - Penurunan kapasitas


pernafasan vital
- Perubahan ekskursi - Dispnea
- Peningkatan diameter
dada
- Mengambil posisi tiga anterior posterior
- Pernafasab cuping
titik
- Bradipnea hidung
- Penurunan tekanan - Ortopenea
- Fase ekspirasi
ekspirasi
- Penurunan tekana memanjang
- Takipnea
inspirasi
- Penggunaan otot
- Penurunan ventilasi
aksesorius untuk
semenit
bernafas.

-
e. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
- Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran nafas untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
- Berhubungan dengan :
- Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap rokok
- Merokok
- Obstruksi Jalan Nafas
- Spasme jalan nafas
- Mukus dalam jumlah - Adanya nafas buatan
- Sekresi yang tertahan/
berlebihan
- Eksudat dalam alveoli sisa sekresi
- Materi asing dalam - Sekresi dalam bronki
jalan nafas
- Fisiologis
- Jalan nafas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruksi kronis
- Hyperplasia dinding bronchial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuskular
- Ditandai dengan :
- Tidak ada batuk - Penurunan bunyi nafas
- Suara nafas bertambah - Dispensia
- Perubahan frekuensi - Sputum dalam jumlah
napas yang berlebih
- Sianosis - Batuk yang tidak efektif
- Kesulitan berbicara/ - Ortopnea
- Gelisah
mengeluarkan suara
- Mata terbuka lebar.
-
I. Intervensi Keperawatan

- D - T - Inter - Ra
i uj vens sio
a ua i nal
g n/
n K
o rit
s er
a ia
K ha
e sil
p
e
r
a
w
a
t
a
n
y
a
n
g
m
u
n
g
k
i
n
m
u
n
c
u
l

- K - S - Inter -
- 1).
e et vens
Un
b el i
tuk
e ah NIC
- 1).Pe me
r di
mant ma
s be
auan sti
i ri
pern ka
h ka
apas n
a n
an ke
n as
pasie pat
j u
n , en
a ha
men an
l n
gum jal
a ke
pulk an
n pe
an na
n ra
dan pas
a w
men da
p at
gana n
a an
lisis per
s
data tuk
ti
pasie ara
d
n n
a
( tan gas
k
da ya
e x
vital ng
f 2
) ad
e 4
- 2).M
k ja anaj ek
ti m eme uat
- 2).
f di n
Me
b ha jalan
mf
e ra napa
asi
r p s
- 3).B lita
h ka
erika si
u n
n ke
b be
udar pat
u rs
a/ok en
n ih
sige an
g an
n jal
a ja
- 4).Pe
an
n la
ngat
na
d n
uran
pas
e na
posis - 3)
n pa
i, Me
g s
men mb
a kl
guba ant
n ie
h u
n
posis jal
ef
i an
.. ek
pasie na
d tif
n pas
it de - 4).
a n - Un
n ga tuk
-
d n me
a kr - mf
i it - asi
d er lita
e ia - 5).L si
n ha akuk kes
an
g sil eja
dan
a : hte
bant
n raa
- -Menunjukan u
n
pembersihan jalan dala
fisi
napas yang m
olo
efektif , yang terap
gis
dibuktikan oleh i
. da
pencegahan nebu
-
n
aspirasi,; status lizer
psi
pernapasan :
- ko
kepatenan jalan
sos
napas,; dan status -
ial,
pernapasan: - 6).In ser
ventilasi tidak strus ta
terganggu. ikan me
- -Menunjukan
kepa mu
status pernapasan
da da
: kepatenan jalan
pasie hk
napas , yang
n an
dibuktikan oleh
tenta me
indicator:
ng ng
- -Kemudahan
batu elu
bernapas
- -Frekuensi dan k ark
irama dan an
pernapasan baik tekni ske
- -Pergerakan k ret
sputum keluar - 5).
nafa
dari jalan napas Me
s
- -Pergerakan
dala ng
sumbatan keluar
m en
dari jalan napas
- cer
- 7).Pe
ka
ngis
apan
n
jalan
sec
napa
ret
s
,
( suc
me
tion
mp
)
er
- mu
da
- 8).K
h
olab
per
orasi
na
pem
pas
beria
an
n
-
obat - 6).
Me
-
mu
da
hk
an
pe
ng
elu
ara
n
sek
ret
- 7).
Un
tuk
me
ng
hil
an
gk
an
sec
ret

- 8).
Un
tuk
per
aw
ata
n
par
u

- Intervensi NIC
- - P - S -
-
- 1).
o et
- 1).Manajemen jalan
me
l el
napas
mf
a ah -
- 2).Pemantauan asi
n di
tanda vital lita
a be
-
si
p ri - 3).Pantau pola
ke
a ka pernapasan ,
pat
s n auskultasi suara
en
ti as napas
- an
d u
-
jal
a ha -
- 4).Ajarkan teknik an
k n
relaksasi na
e ke
- pas
f pe
- 2).
e ra - 5).Aj
Un
arkan
k w tekni tuk
ti at k me
f an batuk ne
b efekti ntu
e f ka
r - 6).Be n
h rikan da
u terapi n
b x nebul me
u 2 izer nc
n 4 ultras eg
g ja onik ah
dan
a m ko
udara
n di mp
atau
d ha lik
oksig
e ra asi
en
- 3).
n p
- Me
g ka
ng
a n - 7).At
eta
n p ur
posis
hui
ol
i tin
a
pasie da
na
n ka
pa
( fow n
.. s
ler) sel
d kl
- 8).K anj
it ie
olabo utn
a n
rasi ya
n ef
pemb ya
d ek
erian ng
a tif
obat ak
i de
an
d n
e ga dil
n n ak
g kr uk
a it an
n er ser
ia ta
ha me
sil ng
. : eta
- H
hui
- as
ad
il
an
N
ya
O
sua
C
ra
-
ta
- -Menunjukan
mb
pola pernapasan
ah
efektif , yang
an
dibuktikan oleh
- 4).
status pernapasan ;
Un
status pentilasi
tuk
pernapasan tidak
me
terganggu ,
mp
kepatenan jalan
erb
napas, tidak ada
aik
penyimpangan
i
tanda vital dari
pol
rentang normal.
a
- -Perubahan
per
status pernapasan :
na
ventilasi tidak
pas
terganggu yang
an
dibuktikan oleh :
- a. - 5).
kedalaman inspirasi Me
dan kemudahan ng
nafas elu
- b. ekspansi
ark
dada simetris
an
- -Menunjukan
sek
tidak ada gangguan
ret
status pernapasan ;
- a.penggun
- 6).
aan otot aksesorius
- b. suara Un

napas tambahan tuk


- c. pendek me
napas mb
ant
u
pol
a
per
na
pas
an

- 7).
Me
ng
opt
im
alk
an
per
na
pas
an

- 8).
Me
ng
opt
im
alk
an
pol
a
per
na
pas
an

- S -
- - G - Inter
et
a vens - 1.Meng
el
n i etahui tindakan
ah
g NIC yang akan
di
- 1. dilakukan
g
la
Kaji selanjutnya
u
k
pola
a
u - 2.
pern
n
ka Me
apas
p
n ma
an
e
ti ksi
pasie
r
n ma
n
t
da lka
Mon
u
ka n
itor
k
n ve
TTV.
a - ke
- ntil
r pe - 2.Po asi
a ra sisik
n w an -
at pasie - 3.
g
an n Me
a
se untu ng
s
la k opt
b
m mem im
e
a aksi alk
r
malk an
h
.x an per
u - Vent
2 na
b ilasi
4 pas
-
u
ja - an
n - 3.Ke
m
g - G luark -

a an an
- 4.
n g sekr
Me
d g et
lak
e ua deng
uk
n n an
an
g pe batu
tin
a rt k
da
n u atau
ka
- Sucti
ka
n
on
ra
- sel
n - 4.Au
anj
d - pa
skult
utn
it si
asi
ya
a en
suar
n te - 5.
a
d ra Me
nafa
a ta ng
s,
i si opt
catat
d de im
adan
e n alk
ya
n ga - suar an
n a jal
g - kr
tamb an
a it
ahan na
n er -
pas
- 5.M
ia
onito - 6.
. ha
r Me
si:
- - respi ng
- N
rasi eta
O
dan hui
C:
statu ad
- -
s O2 an
M
-
en - 6.Ca ya

de tat ke

m perg ab

o erak nor

ns an ma

tr dada lan

as ,ama pa

ik ti da
- kesi per
an
metr na
pe
isan, pas
ni
peng an
n
guna unt
g
an uk
ka
otot me
ta
tamb ng
n
- ve ahan opt
nt , im
- retra
il alk
ksi
as an
otot .
i tin
-
da - 7.M da
n onito ka
o r n
ks suar
- 7.
ig a
Me
en nafa
lak
as s,
uk
i sepe
- ya an
rti
n tin
deng
g da
kur,
ad ka
Mon
ek n
itor
ua sel
pola
t anj
nafa
- utn
- - s
- ya
M
- 8.Au
e -
skult
m
asi - 8.
el
suar Me
ih
a nd
ar
nafa en
a
s, gar
ke
catat ka
be
area n
rs - penu
bu
ih runa
nyi
an n/
per
pa tidak
na
ru adan
pas
pa ya
an
ru venti
- da -
lasi
n
dan
be - suar - 9.
ba a Me
s tamb ng
da ahan opt
-
ri im
- 9.Ko
ta alk
labor
n an
asi
da pe
pem
- ta
ng
beria
n
ob
n
da
ata
obat
di
n
st
ya
re
ng
ss
dib
- pe
eri
rn
ka
af
n
as
an
-
- -
M
en
de
m
o
ns
tr
as
ik
an
- ba
tu
k
ef
ek
tif
da
n
su
ar
a
na
fa
s
ya
n
g
be
rs
ih
,
ti
da
k
ad
a
si
an
os
is
da
n
d
ys
p
ne
u
(
m
a
m
p
u
m
en
ge
lu
ar
ka
n
sp
ut
u
m
,
m
a
m
p
u
be
rn
af
as
de
n
ga
n
- m
u
da
h,
ti
da
k
ad
a
p
ur
se
dl
ip
s)
-
- -
T
an
da
ta
n
da
vi
ta
l
- da
la
m
re
nt
an
g
n
or
m
al
-
- -
A
G
D
da
la
m
ba
ta
s
- N
or
m
al
-
- -
St
at
us
ne
ur
ol
o
gi
s
- da
la
m
ba
ta
s
n
or
m
al
-
-
-
-
-
-
-
J. Referensi
- Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta
: EGC
- Nanda.2012-2014.Panduan Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi.Jakarta: EGC
- Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC
- Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.
- Wilkinson,Judith M.2011.Buku Saku Dignosis Keperawatan, Diagnosis
NANDA,Intervensi NIC ,Kreteria Hasil NOC Edisi 9.Jakarta: EGC
-
-
-
-
-
-