FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Tanggal Pengkajian : .................................
Umur : .................................
RM No : .................................
Informan : .................................

II. ALASAN MASUK

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya
Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang Berhasil

Tidak berhasil

3. Trauma Pelaku/Usia Korban/usia

Saksi/usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
______________________________________________________________

______________________________________________________________

1
 ______________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan
______________________ ____________________
___________________________________
______________________ ____________________
____________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
5. Genogram

Jelaskan :
________________________________________________________________________
_____________

2
 Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ___________ N : __________ S : __________
P : _________

2. Ukur : TB : ___________ BB : __________

3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelaskan :
________________________________________________________________________
_____________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri :
a. Gambaran Diri:
____________________________________________________________________
__
____________________________________________________
__________________

b. Identitas :
____________________________________________________________________
__
____________________________________________________
__________________

3
 c. Peran :
____________________________________________________________________
__
____________________________________________________
__________________
d. Ideal diri :
____________________________________________________________________
__
____________________________________________________
__________________

e. Harga Diri :
____________________________________________________________________
__
____________________________________________________
__________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

2. Hubungan Sosial :
a. Hubungan yang berarti/orang terdekat :
____________________________________________________________________
_______________________
____________________________________________________________________
_______________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

____________________________________________________________________
_______________________
____________________________________________________________________
_______________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

____________________________________________________________________
_______________________
____________________________________________________________________
_______________________

Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________

4
 3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________

b. Kegiatan Ibadah :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tdk sesuai Cara berpakaian tdk

seperti biasanya

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

_________________________________________________________________________
______________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

5
 Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

4. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan :
________________________________________________________________________________________
________

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
________________________________________________________________________________
_______

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

6
 6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah

tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :
________________________________________________________________________________
_______

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________

8. Proses Pikir

Sirkumstansial Tangensial Gangguan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan

pembicaraan/perseverasi

Jelaskan :
________________________________________________________________________________
_______

Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________

7
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi ide yang terkait

Pikiran magis

Waham :

Agama Somatik Kebesaran

Curiga

Nihilistik sisip pikir Siar pikir Kontrol

pikir

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________
10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
________________________________________________________________________
_____________

Masalah keperawatan :
______________________________________________________________________

11. Memori

8
 Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
___

Masalah keperawatan :
______________________________________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak

mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
________________________________________________________________________
_____________

Masalah keperawatan :
________________________________________________________________

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
________________________________________________________________________________
_____

Masalah keperawatan :
______________________________________________________________________

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar

dirinya

9
 Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

Masalah keperawatan :
_______________________________________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian

Keamanan Transportasi

Perawatan kesehatan Tempat tinggal

Uang

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________

2. Kegiatan hidup sehari - hari :

a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantuan Total

Mandi

Kebersihan

Makan

BAK/BAB

Ganti pakaian

10
 Jelaskan :
______________________________________________________________________
_____________

Masalah keperawatan :
____________________________________________________________________

b. Nutrisi
Ya Tidak
Apakah anda puas dengan pola makan ?

Apakah anda makan memisahkan diri ?

Jika ya, jelaskan alasannya :

___________________________________________________________

Frekuensi makanan perhari :

__________________________________________________________

Frekuensi udapan perhari :

____________________________________________________________

Meningkat Menurun Berlebih Sedikit-

sedikit

Nafsu makan

Meningkat Menurun

BB BB tertinggi ________ BB
Terendah ________

Diet khusus :
___________________________________________________________________
_______

Jelaskan :
______________________________________________________________________
_____________

11
 Masalah keperawatan :
____________________________________________________________________

c. Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah ?

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?

Apakah anda kebiasan tidur siang ?

Lamanya_______

Waktu tidur malam : ______jam Waktu

bangun : _______jam

Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabolisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan :
______________________________________________________________________
_____________

Masalah keperawatan :
____________________________________________________________________

3. Kemampuan klien dalam hal :

Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Mengatur pengobatan obat

12
 Melakukan pemeriksaan kesehatan ( follow up )

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat

Profesionalisme/Terapis Kelompok sosial

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
______________

Masalah keperawatan :
________________________________________________________________________

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan

atau hobbi ?

Ya Tidak

Jelaskan:_______________________________________________________________
_________________________

Masalah
Keperawatan:___________________________________________________________
______________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

13
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi
lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai
Lainnya Lainnya

Masalah
keperawatan:_____________________________________________________________
_______________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok :

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan :

c. Masalah dengan pendidikan :

d. Masalah dengan pekerjaan :

e. Masalah dengan ekonomi :

f. Masalah lainnya :

Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________________
_______

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya:_____________________________________________________________
_________________________

Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________________
_________

14
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :

Terapi Medik :

..

..

..

..

..

..

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

15

.

.

.

.

ANALISA DATA
Tanggal :
No Data Masalah Keperawatan
1 Data Subjek :

Data Objek :

16
2
Data Subjek :

Data Objek :

Data Subjek :

Data Objek :

17