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12 Aprendizaje motor:
teoras y tcnicas
A. Snchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarra
I NTRODUCCIN
El movimiento surge de la interaccin de tres factores fun-
damentales: el individuo, la actividad (tarea) y el entorno. Ac-
tualmente se sabe que el movimiento es organizado teniendo
en cuenta las demandas de la tarea y el contexto en el que sta
tiene lugar, de tal forma que cuando un individuo pone en mar-
cha una accin motora debe considerar las caractersticas de sta
y del lugar donde es llevada a cabo, as como las capacidades de
las que dispone para desempear la conducta seleccionada. Puede
afirmarse, por lo tanto, que el movimiento se define a travs de
las restricciones o caractersticas que presenten el individuo, la
tarea y el entorno. La capacidad individual que presenta el indi-
viduo para interactuar con las demandas de la actividad y del
entorno determinar su capacidad funcional. La investigacin
actual sobre las diferentes teoras del aprendizaje motor se centra
en las capacidades del individuo dentro de un contexto dado
durante la realizacin de una tarea particular, para as tener una
visin completa de la naturaleza del movimiento estudiado.
De manera resumida, puede afirmarse que los factores que
describen la capacidad funcional para el aprendizaje motor de
un individuo estn relacionados con sus sistemas para la accin,
la percepcin y la cognicin de la conducta. En el entorno en
el que tiene lugar el aprendizaje motor pueden definirse dos
caractersticas: las reguladoras, es decir, las que determinan
aspectos del movimiento en s mismo (p. ej., peso, forma y ta-
mao del objeto que se debe manipular) y las no reguladoras,
que pueden afectar a la organizacin del movimiento pero de
las cuales ste no depende (p. ej., la presencia de elementos de
distraccin durante la realizacin del movimiento). La actividad
impone caractersticas a la organizacin del movimiento. As,
en las actividades de la vida diaria en las que tienen lugar ml-
tiples movimientos, la naturaleza de dicha actividad de la vida
diaria en parte determina el tipo de movimiento necesario
para su realizacin; al respecto, existen diferentes categoras de
actividades que determinan las caractersticas del movimiento.
El objetivo de este captulo es describir las principales teoras
relacionadas con el aprendizaje de las habilidades motoras y los
factores relacionados con el proceso de recuperacin y com-
pensacin de las conductas motoras.
TEORAS SOBRE EL CONTROL MOTOR
Existen diferentes teoras del aprendizaje motor, que se de-
finen como un grupo de ideas abstractas sobre la naturaleza y
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
la adquisicin del control o la modificacin del movimiento.
Tanto las teoras del aprendizaje motor como las teoras del
control motor se basan en el conocimiento actual sobre el fun-
cionamiento y la estructura del sistema nervioso central (SNC).
Schmidt1 define el aprendizaje motor como: un conjunto
de procesos asociados con la prctica o la experiencia que con-
lleva cambios relativamente permanentes en la capacidad de
respuesta de un individuo. Estos cambios permanentes en las
conductas diferencian al aprendizaje motor de las simples me-
joras en la ejecucin de la habilidad motora que est siendo
aprendida. Esta definicin implica que el aprendizaje es un pro-
ceso para adquirir una habilidad competente, que resulta de la
experiencia o de la prctica. No puede ser medido directamente
(es inferido a travs de la conducta objetivo en el tiempo) y
produce cambios relativamente permanentes (no a corto plazo)
en la conducta, para producir una respuesta eficiente.
Teora de Adams o del bucle cerrado (closed-loop)
Jack Adams (1971),2 investigador en el rea de la educacin
fsica, fue la primera persona en intentar crear una teora com-
prensible sobre el aprendizaje motor. Su teora gener gran in-
ters durante la dcada de 1970, cuando el resto de investiga-
dores intent determinar su aplicabilidad a la adquisicin de
las habilidades motoras. El aspecto ms importante de esta teora
fue el concepto de procesos de bucle cerrado (closed-loop) en
el control motor. En este proceso, la retroalimentacin (feedback)
sensorial es utilizada para la produccin consiguiente del mo-
vimiento hbil (especializado). Esta teora plantea la hiptesis
de que, en el aprendizaje motor, la retroalimentacin sensorial
que produce el movimiento es comparada en el sistema ner-
vioso con la informacin almacenada sobre el movimiento vo-
luntario que se quiere ejecutar.3 Coincide en algunos principios
similares con la teora aplicada por Sherrington, quien enfatizaba
la importancia del input sensorial para el control del movi-
miento. Adams propone que despus de la iniciacin de un
movimiento, a travs de la memoria de reconocimiento, la me-
moria perceptiva toma el control de dicho acto para poder de-
tectar los errores posibles en la ejecucin. La capacidad correc-
tora de la memoria perceptiva llega a ser ms fuerte con la
prctica, cuando el conocimiento de los resultados (mediante
la retroalimentacin) ayuda a desarrollar cmo debera ser eje-
cutado el siguiente movimiento de manera precisa. El proceso
de aprendizaje puede ser visto como una potenciacin gradual
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118 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin
de la capacidad de correccin de la memoria perceptiva y una
disminucin de las incorrecciones, a medida que la persona va
llevando a cabo ms movimientos correctos.
Cules son las implicaciones clnicas de la teora de bucle
cerrado para el aprendizaje motor? Se sugiere que cuando un
paciente est aprendiendo un nuevo movimiento, por ejemplo,
coger un vaso, con la prctica se desarrollar una memoria per-
ceptiva para el movimiento, que podra servir como gua para
posteriores acciones. La mayora de los pacientes practican mo-
vimientos especficos que harn ms fuerte la memoria per-
ceptiva. Adems, esta teora sostiene que cuando se reentrenan
habilidades motoras es esencial proporcionar al paciente la prc-
tica exacta del mismo movimiento repetidamente, para agudizar
as el resultado final. Se considera que cuanto mayor tiempo
pase realizando el movimiento, mejor ser el aprendizaje. Con-
sidera que los errores ocurridos durante el aprendizaje son per-
judiciales, ya que aumentan la potencia de una memoria
perceptiva incorrecta y, por lo tanto, insuficiente para la co-
rreccin de dichos errores.
Por otra parte, esta teora ha sido criticada por varias razones.
Se ha demostrado que los animales y los seres humanos pueden
hacer movimientos incluso cuando no tienen retroalimentacin
sensorial;4-6 la teora no puede explicar la ejecucin de nuevos
movimientos precisos o movimientos en bucle abierto, reali-
zados en ausencia de retroalimentacin sensorial. Sera imposible
almacenar para cada movimiento por separado una memoria
perceptiva cada vez que fuese llevado a cabo7 dentro del sistema
nervioso. Finalmente, las ltimas investigaciones8 sugieren que
la variabilidad en la prctica del movimiento podra actualmente
mejorar el desempeo motor de una tarea ms que la prctica
de un movimiento aislado. Sin embargo, la variabilidad de la
prctica no debe implicar la creacin de errores sin el conoci-
miento de los resultados y la consecuente correccin de los
movimientos. Esto podra, de hecho, ser contraproducente para
cualquier desarrollo de un movimiento correcto.
Teora del esquema de Schmidt
En la dcada de 1970, en respuesta a las limitaciones que
generaba la teora del bucle cerrado sobre el aprendizaje motor,
Richard Schmidt, investigador del campo de la educacin fsica,
propuso una nueva teora del aprendizaje, que denomin teora
del esquema. Esta teora enfatiza sobre los procesos de control
de bucle abierto y la generalizacin del concepto de programa
motor.7 Aunque el concepto de programa motor ha sido con-
siderado fundamental para la comprensin del control motor,
nadie ha resuelto an la cuestin de cmo los programas mo-
tores pueden ser aprendidos. Como otros investigadores antes
que l, Schmidt propona que los programas motores no con-
tienen movimientos especficos, sino que contienen normas
generalizadas para una clase especfica de movimientos. l pre-
dijo que cuando aprende un nuevo programa motor, el indi-
viduo aprende a generalizar este acto, que es aplicable a una
variedad de contextos.
La base de esta teora sobre el aprendizaje es el concepto
de esquema. Este trmino originalmente haca referencia a la
representacin abstracta almacenada en la memoria tras pre-
sentaciones mltiples de una clase de objetos. Por ejemplo, des-
pus de ver diferentes tipos de perros, la persona comienza a
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
almacenar un ser abstracto de caractersticas generales que pre-
senta las cualidades de un perro, por lo que cuando vea en otra
ocasin un perro, de cualquier talla, color o forma, lo podr
reconocer como un perro. La teora del esquema de aprendizaje
motor es equivalente a la teora de la programacin motora
del control motor. El ncleo de ambas teoras es la generali-
zacin del programa motor. El programa motor generalizado
(PMG) se refiere al contenido de las caractersticas para crear
patrones espaciales y temporales de actividad necesaria para
llevar a cabo un movimiento dado.9
Schmidt propone que existen cuatro aspectos susceptibles
de ser almacenados brevemente en la memoria a corto plazo
tras la realizacin de un movimiento: a) las condiciones del
movimiento inicial, como la posicin del cuerpo y el peso
del objeto manipulado; b) los parmetros utilizados en el pro-
grama motor generalizado; c) los resultados del movimiento,
en trminos del conocimiento de los resultados (feedback), y d)
las consecuencias sensoriales del movimiento, es decir, cmo
se sinti, observ y son.
Esta informacin es almacenada en la memoria a corto
plazo el tiempo suficiente para ser resumida en dos esquemas:
el esquema motor de aviso (recall schema motor) y el esquema
de reconocimiento sensorial (sensorial recognition schema).
El esquema motor de aviso es utilizado para seleccionar una
respuesta motora especfica, Schmidt sugiere que podra ser
creado de la siguiente manera.9 Cada vez que una persona hace
un movimiento con un objetivo particular en mente, utili-
za un parmetro del movimiento en particular que le propor-
ciona un input sobre la precisin de dicho movimiento. Despus
de hacer movimientos repetidos utilizando diferentes parmetros
se obtienen diferentes resultados, y el sistema nervioso crea una
relacin entre la magnitud del parmetro y el resultado del mo-
vimiento. Cada nuevo movimiento aade un nuevo dato al sis-
tema interno que redefine la norma. Despus de cada movi-
miento las fuentes de informacin no son retenidas en el
esquema de aviso, slo cuando se ha creado la norma (esquema
generalizado).
El esquema de reconocimiento sensorial es utilizado para evaluar
la respuesta obtenida. En este caso, las consecuencias sensoriales
y los resultados de movimientos previos similares son compa-
rados con las condiciones actuales iniciales para crear una re-
presentacin de las consecuencias sensoriales esperadas. Es en-
tonces cuando es comparada la informacin sensorial que
proviene del movimiento llevado a cabo, para evaluar as la efi-
ciencia de la respuesta. Adems, de acuerdo con esta teora, el
aprendizaje consiste en la actualizacin de los esquemas de
aviso y de reconocimiento con cada movimiento que es llevado
a cabo.
Una de las predicciones de la teora de esquemas es que la
variabilidad de la prctica debera mejorar el aprendizaje motor.
Schmidt plantea que el aprendizaje est afectado no slo por
la extensin (duracin) de la prctica, sino tambin por la va-
riabilidad (cantidad y cualidad). Adems, con el aumento de la
prctica, las caractersticas del programa motor generalizado se
harn ms potentes. Una segunda prediccin consiste en que
un movimiento particular podra ser producido con precisin,
incluso si nunca hubiera sido previamente realizado, ya que
podra estar basado en un esquema que previamente hubiera
sido creado como parte de una prctica de un movimiento an-
terior.
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Cules son algunas de las implicaciones clnicas de la teora
de los esquemas? De acuerdo con esta teora, cuando el paciente
est aprendiendo un nuevo movimiento, como alcanzar un
vaso de leche con su extremidad afecta, el aprendizaje ptimo
ocurrir si esta tarea es practicada bajo diferentes condiciones.
Esto le permitir desarrollar un conjunto de caractersticas para
la accin de alcance (esquema motor de aviso), que entonces
podr ser aplicado cuando se requiera el gesto de alcance para
distintos tipos de copas y vasos. Cuando practica alcanzar y sol-
tar, la informacin sensorial sobre las condiciones iniciales y
las consecuencias de sus alcances sern utilizadas para evaluar
la precisin de futuros alcances. Cuando el esquema de alcance
sea mejorado, ser capaz de generar ms estrategias apropiadas
de alcance para coger vasos desconocidos, con menos proba-
bilidad de tirar el vaso o derramar la bebida. La prctica del
gesto de alcance bajo diferentes condiciones es esencial, en-
tonces, para formar un apropiado y preciso esquema de aviso
y de reconocimiento.
Una limitacin de esta teora es la carencia de especificidad.
No es predecible cmo son creados tanto el programa motor
generalizado como los esquemas. Por ejemplo, no se explica
cmo hace una persona su primer movimiento antes de que
exista cualquier esquema.Ya que tiende a una naturaleza ge-
neralizada, existen pocos mecanismos reconocibles para evaluar
este proceso. No est claro tampoco cmo el procesamiento
del esquema por s mismo interacta con otros sistemas durante
el aprendizaje motor y cmo es ayudado en el control de cada
movimiento.
Teora ecolgica
Kart Newell se bas en las teoras ecolgicas del control
motor, para crear una teora de aprendizaje motor basada en
el concepto de bsqueda de estrategias.10 En las teoras previas
propuestas por Adams y Schmidt, la prctica produca un cam-
bio continuo acumulativo en la conducta debido al gradual
fortalecimiento y mejora de los programas motores. Proponan
que, con la prctica, se desarrollara una mejor representacin
del acto motor. Newell sugiere que el aprendizaje motor es un
proceso que aumenta la coordinacin entre la percepcin y la
accin, de manera que sean congruentes con la tarea y las li-
mitaciones del contexto en el que el aprendizaje tiene lugar.
Durante la prctica hay una seleccin de estrategias ptimas
para resolver la tarea, teniendo en cuenta las restricciones de
dicha tarea. Parte de la bsqueda de estrategias ptimas incluye
no solamente encontrar la respuesta motora apropiada para la
tarea, sino encontrar tambin los elementos perceptivos nece-
sarios. Adems, ambos sistemas perceptivo y motor son in-
corporados dentro de la solucin ptima a la tarea. Es funda-
mental para la bsqueda de estrategias ptimas la exploracin
del espacio de trabajo perceptivomotor; ste incluye la locali-
zacin de todos los tems perceptivos con el fin de obtener los
ms relevantes para el desarrollo de la tarea especfica. Los tems
perceptivos que son crticos para la ejecucin de la tarea se de-
nominan tems reguladores (regulatory cues).11 Por otra parte,
la exploracin del espacio de trabajo motor incluye todo el re-
corrido de movimientos posibles, seleccionando aquellos
ptimos para lograr la tarea. Las soluciones ptimas, entonces,
incorporan los tems perceptivos y motores determinantes para
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Captulo 12. Aprendizaje motor: teoras y tcnicas 119
la actividad especfica. Estas variables sern tiles para el diseo
de las estrategias de bsqueda que producen una identificacin
eficiente de la informacin perceptiva y de los parmetros
motores.
De acuerdo con la teora ecolgica, la informacin per-
ceptiva desempea distintas funciones en el aprendizaje motor.
Se relaciona con la comprensin del objetivo de la tarea y con
los movimientos que tienen que ser aprendidos; esta informa-
cin ha sido tradicionalmente enseada a travs de demostra-
ciones. Otro papel de la informacin perceptiva es servir como
retroalimentacin (feedback), bien durante el movimiento de-
nominndose retroalimentacin concurrente o conocimiento
de la ejecucin (knowledge of performance) bien a la finalizacin
del movimiento, denominndose conocimiento del resultado
(knowledge of results). Adems, en esta teora, el aprendizaje motor
se caracteriza por un anlisis ptimo de la percepcin y de la
accin de la tarea y no por la representacin de un esquema
de accin.
Newell investiga de qu manera es posible aumentar la ca-
pacidad de un paciente para el aprendizaje motor. La primera
forma consistira en ayudar al paciente a comprender la natu-
raleza del trabajo en un espacio perceptivomotor. La segunda
sera comprender las estrategias de bsqueda naturales utilizadas
para la exploracin del espacio, para posteriormente propor-
cionar informacin adicional con el fin de facilitar la bsqueda.
Una presuncin bsica de esta teora es que la transferencia de
la habilidad motora depender de la similitud entre dos tareas
en las que se empleen ptimas estrategias perceptivomotoras,
independientemente de los msculos utilizados o de los objetos
manipulados en la tarea. En resumen, esta nueva teora de apren-
dizaje motor enfatiza la actividad exploratoria dinmica del es-
pacio de trabajo perceptivomotor, con el fin de crear estrategias
ptimas para desarrollar la tarea.
Cules son las implicaciones clnicas de la teora ecolgica
sobre el aprendizaje motor? Como en la teora del esquema,
cuando el paciente est reaprendiendo un movimiento
con su brazo afectado, como al alcanzar un vaso, la prctica
repetida con alcances a distintos tipos de vasos que contie-
nen distintas cantidades dar por resultado el aprendizaje
para seleccionar el movimiento dinmico apropiado para la
tarea de alcance. Pero, adems, la teora ecolgica sugiere
que el paciente aprende a distinguir los tems perceptivos
importantes para organizar esta accin. Los tems percep-
tivos relevantes para la accin de alcanzar y soltar un vaso de
leche incluyen el tamao del vaso, las caractersticas de la su-
perficie sobre la que se encuentra y la cantidad que contiene.
Adems, para el reaprendizaje del alcance, el paciente no slo
debe desarrollar una estrategia motora efectiva, sino que debe
aprender a reconocer tems perceptivos relevantes y seleccionar
aquellos que optimicen la estrategia motora. Si un tem per-
ceptivo sugiere que se trata de un vaso pesado, necesitar aga-
rrarlo con mayor fuerza. Si el vaso est lleno, la velocidad y la
trayectoria del movimiento deben ser modificadas para aco-
modar la situacin. Si el paciente no es capaz de reconocer
estas caractersticas perceptivas esenciales, se generalizar una
estrategia motora que no obtiene la ptima eficiencia. Algunos
tems perceptivos, como el color del vaso, no son esenciales
(no son reguladores) para el desarrollo de las estrategias de
movimiento ptimas para el agarre. Adems, durante la recu-
peracin de las habilidades motoras, una parte importante del
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120 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin
aprendizaje motor es el aprendizaje para la discriminacin y
la distincin de los tems significativos de los que no son sig-
nificativos. El conocimiento sobre los tems crticos perceptivos
asociados con la tarea es esencial para el paso a una nueva va-
riacin de la tarea. Cuando se encuentra con una situacin
nueva, el paciente debe activamente explorar los tems percep-
tivos para encontrar la informacin necesaria y as poder resolver
el problema de la manera correcta.
Aunque esta teora incluye ms variables que necesitan ser
valoradas en el aprendizaje motor (conlleva la interaccin entre
el individuo, la tarea y el entorno), es an una teora nueva.
Una de sus mayores limitaciones es que an tiene que ser apli-
cada de forma sistemtica a ejemplos especficos de la adqui-
sicin de habilidades motoras.
TEORAS RELACIONADAS CON LAS FASES
DE APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES MOTORAS
Otro conjunto de teoras se centran en la perspectiva tem-
poral del aprendizaje motor y atienden cuidadosamente a las
caractersticas del proceso de aprendizaje. Estas teoras comien-
zan por la descripcin de las fases iniciales de la adquisicin de
habilidades y describen cmo ocurre el aprendizaje a lo largo
del tiempo.
Modelo de las tres fases de Fitts y Posner
Fitts y Posner (1967),12 dos investigadores del rea de la psi-
cologa, describieron una teora del aprendizaje motor relacio-
nada con las fases, que inclua el aprendizaje de una nueva ha-
bilidad. Sugieren que hay tres fases principales en el aprendizaje
de habilidades. En la primera fase, denominada fase cognitiva, se
produce por parte del individuo la comprensin de la naturaleza
de la tarea, desarrollando estrategias que podrn ser utilizadas
para llevarla a cabo, y determinando cmo debe ser evaluada
la tarea. Estos esfuerzos requieren un alto grado de actividad e
integridad cognitiva en funciones como la atencin. Describen
la segunda fase en la adquisicin de habilidades como fase aso-
ciativa. En ella la persona ha seleccionado la mejor estrategia
para la tarea y comienza a perfeccionar la habilidad. Durante
esta fase hay menos variabilidad durante el desempeo y la
mejora ocurre lentamente. Los aspectos cognitivos y verbales
del aprendizaje no son tan importantes, ya que la persona est
centrada ms en redefinir un patrn particular que en selec-
cionar entre diferentes alternativas.9 Esta fase puede durar de
das a meses, en funcin de la manera de hacer del individuo
y de la intensidad de la prctica. La tercera fase de adquisicin
de habilidades ha sido denominada fase autnoma. Fitts y Posner
definen esta fase por el automatismo de la habilidad y por el
bajo grado de atencin requerido para su desarrollo. La persona
puede comenzar a enfocar su atencin en otros aspectos de la
habilidad en general, como evaluar el entorno de obstculos
que podran impedir el desarrollo de la habilidad, o puede es-
coger centrarse en tareas secundarias, como hablar a un amigo
mientras lleva a cabo la tarea o conservar energa para no fa-
tigarse.
Cmo puede el modelo de las tres fases ayudar a com-
prender la adquisicin de habilidades motoras en los pacientes?
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Esta teora sugiere que un paciente podra aprender a alcanzar
un vaso de la siguiente forma. Cuando primero aprenda a al-
canzar un vaso, la tarea debe requerir una gran cantidad de
atencin y concentracin; puede inicialmente cometer muchos
errores y derramar mucha agua, mientras experimenta con di-
ferentes estrategias de movimiento para completar la tarea.
Cuando se encuentra en la segunda fase, sin embargo, sus mo-
vimientos hacia el vaso pueden llegar a ser ms precisos si de-
sarrolla una estrategia ptima. En este punto, es posible que la
tarea no requiera su total atencin. En la tercera fase autnoma
puede ser capaz de alcanzar un vaso mientras lleva a cabo una
conversacin o est realizando otra tarea.
Modelo de sistemas de tres fases
Otra teora relacionada con las fases del control motor
proviene de la bibliografa del control motor y del desarro-
llo.4,13-15 Esta teora se denomina teora de sistemas de tres fases,
ya que como afirma la teora de sistemas de control motor
de Bernstein el nfasis est en controlar los grados de libertad
(nmero independiente de movimientos necesarios para com-
pletar una accin), como un componente central del aprendizaje
de una nueva habilidad motora. Esta teora sugiere que cuando
un novato o un nio estn aprendiendo una nueva habilidad,
los grados de libertad del cuerpo son restringidos con el fin
de facilitar la tarea. Por ejemplo, una persona que aprende a
utilizar por primera vez un martillo podra contraer msculos
agonistas y antagonistas de la articulacin de la mueca para
estabilizar dicha articulacin y, principalmente, controlar el
movimiento del martillo con el codo. El individuo puede me-
jorar la ejecucin de la tarea en esta fase, pero el movimiento
no es energticamente eficiente y la ejecucin no es capaz de
conllevar flexibilizacin en funcin de los cambios contextuales.
Cuando la tarea es gradualmente dominada, el individuo co-
mienza a ganar grados de libertad en la mueca y aprende a
coordinar los movimientos de ambas articulaciones, lo que per-
mite mayor eficiencia del movimiento, libertad y adems
habilidad.
Esta tendencia a congelar grados de libertad durante las fases
iniciales del aprendizaje de una tarea puede ser vista durante el
desarrollo del control del equilibrio. Un nio que acaba de em-
pezar a andar podra congelar grados de libertad en las articu-
laciones de las extremidades inferiores y el tronco y sostenerse
slo sobre las articulaciones de los tobillos en respuesta a des-
ajustes de equilibrio. Gradualmente, con la experiencia y la prc-
tica, el nio puede aumentar estos grados de libertad, pasando
a aprender a controlar tambin el equilibrio sobre sus caderas.16
Vereijken et al. (1992)17 tomaron esta teora y la utilizaron
para el desarrollo de un modelo de fases en el aprendizaje
motor. Sugieren que la primera fase de aprendizaje motor es
la fase inicial (novice stage), en la que el individuo simplifica el
movimiento para reducir los grados de libertad. Este proceso
se lleva a cabo por la restriccin en mltiples articulaciones,
por lo que se mueven al unsono, y por la fijacin de los ngulos
de muchas de las articulaciones incluidas en el movimiento.
Estas restricciones son llevadas a cabo a costa de la adaptacin
de la eficiencia y la flexibilidad en la respuesta al cambio de la
tarea o a las demandas del entorno. La segunda fase, denominada
fase avanzada, es aquella en la que el individuo comienza a
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ganar ciertos grados de libertad, lo que permite movimientos
en mayor nmero de articulaciones incluidas en la tarea. Ahora
las articulaciones pueden ser controladas independientemente,
cuando sea necesario para las demandas de la tarea o del en-
torno. La contraccin simultnea de msculos agonistas y an-
tagonistas en las articulaciones puede verse reducida, y las si-
nergias musculares a travs de varias articulaciones pueden ser
utilizadas para crear movimientos bien coordinados que son
ms adaptativos a las demandas de la tarea y del entorno. La
tercera fase, denominada fase experta, es aquella en la que el in-
dividuo posee todos los grados de libertad necesarios para llevar
a cabo la tarea con la mayor efectividad y de manera coordi-
nada. El individuo ha aprendido a tomar ventaja sobre los me-
canismos del sistema musculoesqueltico y del entorno, opti-
mizando la eficiencia del movimiento. Adems, se pueden
emplear las propiedades mecnicas y la inercia de las extremi-
dades para aumentar determinadas caractersticas del movi-
miento, como la velocidad, y reducir el coste energtico.9,17,18
La teora de sistemas de tres fases tiene varias implicaciones
clnicas. La primera es que sugiere una posible explicacin para
la presencia de la coactivacin de msculos durante las fases
iniciales en la adquisicin de una habilidad motora y la con-
secuente estrategia para pacientes que son incapaces de aprender
a controlar sus extremidades de manera dinmica. Otra impli-
cacin es que la coactivacin sirve para estabilizar una articu-
lacin y, adems, para restringir los grados de libertad. Esta es-
trategia podra de hecho ser una solucin razonable al problema
subyacente, la incapacidad para el control de los grados de li-
bertad de un segmento corporal.
Ofrece un nuevo uso racional para las fases del desarrollo
en rehabilitacin. Tradicionalmente, las fases del desarrollo en
el paciente adulto estaban basadas en una razn neuromadu-
rativa. Alternativamente, el desarrollo motor puede ser visto,
desde una perspectiva biomecnica, como un gradual aumento
de los grados de libertad. Por ejemplo, la progresin desde el
paso de la cuadrupedia al paso de rodillas y a la bipedestacin
puede ser vista como un aumento gradual de los grados de li-
bertad que deben ser controlados, desde una perspectiva del
control motor. Adems, utilizando esta teora desde el punto
de vista biomecnico ms que desde una perspectiva neurol-
gica, podra estar justificado tener un paciente practicando el
mantenimiento de la posicin erguida sobre las rodillas antes
de aprender a controlar la postura.
Son muy pocas las investigaciones llevadas a cabo centradas
en las fases de aprendizaje autnoma y experta, parcialmente
debido a que llevara meses o aos determinar el nivel de ha-
bilidad de los individuos en un estudio controlado. Adems,
los principios que gobiernan los procesos de aprendizaje motor
implicados en estas ltimas fases son desconocidos en el mo-
mento actual.1
Modelo de dos fases de Gentile
A diferencia de las teoras mencionadas, que postulan tres
fases, Gentile11,19 propone una teora de la adquisin de habi-
lidades motoras de dos fases, que describe el objetivo del in-
dividuo en cada una. En la primera fase el objetivo del indivi-
duo es desarrollar la comprensin de la tarea dinmica. En esta
fase se estn obteniendo las ideas de los requerimientos del
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Captulo 12. Aprendizaje motor: teoras y tcnicas 121
movimiento;11 esto implica la comprensin del objetivo de la
tarea, el desarrollo de las estrategias de movimiento apropiadas
para conseguir el objetivo y la comprensin de las caractersticas
del entorno crticas para la organizacin del movimiento. Una
caracterstica muy importante de esta fase de aprendizaje motor
es aprender a distinguir entre los elementos relevantes, o regu-
ladores del entorno, de aquellos no relevantes. En la segunda
fase, denominada fase de fijacin o de diversificacin, el objetivo
del individuo es redefinir el movimiento, lo cual incluye
tanto desarrollar la capacidad de adaptar el movimiento a los
cambios de la tarea y del entorno como desarrollar la tarea co-
herente y eficientemente. Los trminos de fijacin y diversi-
ficacin hacen referencia a los distintos requerimientos de las
habilidades en un sistema abierto o en uno cerrado. La variacin
en el entorno es mnima en los sistemas cerrados y, adems, se
requieren iguales patrones de movimiento, o con mnima va-
riacin. Por el contrario, las habilidades motoras en sistemas
abiertos se caracterizan por el cambio en las condiciones del
entorno y requieren diversificacin de movimientos.
FASES EN LA FORMACIN DEL PROGRAMA MOTOR
Finalmente, los investigadores han cuestionado qu cambios
jerrquicos pueden ocurrir en el control del movimiento cuando
los programas motores se unen durante el aprendizaje de una
nueva tarea.9 Los programas motores que rigen una conducta
compleja podran ser creados a travs de la combinacin de pro-
gramas motores que controlan unidades ms pequeas de la con-
ducta, hasta completar el control total de la conducta como una
sola unidad. El ejemplo propuesto por Mackay (v. en Schmidt
y Lee, 2005),9 sobre la conduccin de un vehculo, postula que
en las fases iniciales de la prctica cada uno de los siete compo-
nentes de la habilidad son controlados por un programa motor
independiente. Cuando el individuo mejora su habilidad para
cambiar de marcha, los componentes de la conducta son agru-
pados y controlados juntos, por ejemplo, cuando se controla el
uso del embrague y del acelerador. Esto se correspondera con
una fase media de prctica. Finalmente, en la fase final de prctica,
los siete componentes para cambiar de marcha en proceso son
controlados por un programa motor nico.
VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MOTOR
Existen cuatro factores que afectan al aprendizaje motor:
las fases del aprendizaje (ya comentadas en este captulo), el
tipo de tarea que est siendo aprendida, la retroalimentacin,
(ya descrita en este captulo) y la prctica para el aprendizaje.
Todos estos factores han de ser considerados a la hora de llevar
a cabo un programa de intervencin, pero la prctica y la re-
troalimentacin parecen ser los factores ms importantes.
Tipos de tareas
Las actividades pueden ser clasificadas en funcin del contexto
en el que stas tienen lugar; as, puede hablarse de tareas cerradas
cuando se hace referencia a aquellas que se producen en con-
textos controlados, predecibles, con muy baja posibilidad de va-
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122 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin
riacin, y tareas abiertas, cuando tienen lugar en entornos que se
encuentran en continuo cambio, en los que la variabilidad de
los elementos es continua e impredecible. Las caractersticas de
los contextos determinan los componentes espaciales y temporales
de los movimientos que tienen que ser aprendidos.
En las tareas cerradas, las caractersticas crticas como ob-
jetos, personas, terreno, etc. son constantes y la ejecucin de
la habilidad est determinada por las demandas espaciales del
entorno. El componente temporal (ritmo) es regulado por el
individuo, por lo que ste decide cundo comenzar y terminar,
as como la duracin total de la actividad. Muchas de las acti-
vidades bsicas de la vida diaria, como asearse, vestirse, etc., tie-
nen lugar siempre en los mismos contextos bajo circunstancias
constantes. En las tareas abiertas, las caractersticas crticas y los
cambios no son predecibles ni estables, es decir, varan o pueden
variar de un ensayo a otro de la prctica de la habilidad motora
que se est aprendiendo; el xito en estas tareas est determinado
por la capacidad del individuo para adaptarse de manera rpida
y eficiente a los cambios del entorno.
Es necesario destacar la importancia que tiene la seleccin
de las tareas para el entrenamiento del aprendizaje de las ha-
bilidades motoras; as, si la habilidad que se debe entrenar es
cerrada, debera ser entrenada en un contexto estable, predecible
y sin variaciones, para lograr el objetivo de la conducta. Sin
embargo, para la generalizacin de las habilidades en las acti-
vidades de la vida diaria es necesaria la prctica en contextos
variables, impredecibles y aleatorios, para as garantizar el apren-
dizaje.
Tipos de prctica
El factor ms importante en el reentrenamiento de una ha-
bilidad motora es la cantidad de prctica. El trmino prctica se
puede definir como: aquella actividad que ha sido especialmente
diseada para mejorar el nivel actual de desempeo (con fines
teraputicos o sin ellos), que requiere esfuerzo y no es inhe-
rentemente agradable, y en la cual los individuos son motivados
puesto que su ejercicio mejora su desempeo e implica la for-
mulacin de nuevos planes de accin para resolver los problemas
motores que surgen de la interaccin con el entorno.20 La in-
vestigacin relacionada con el aprendizaje motor se esfuerza
por determinar la mejor forma de organizar la prctica en el
mbito clnico, con el fin de maximizar el aprendizaje, consi-
derando aspectos como: la intensidad de la prctica, los perodos
de descanso, el orden de los movimientos y las habilidades en-
trenadas, las condiciones y el diseo de las tareas presentadas
o la cantidad de la tarea que es practicada.
Pueden sealarse distintos tipos de prctica:
Prctica intensiva frente a prctica distribuida: los perodos
de descanso pueden ser programados de tal forma que
stos sean menores que los perodos de actividad (prcti-
ca intensiva) o mayores (prctica distribuida). La prctica
intensiva probablemente no est recomendada en las fases
agudas del proceso de rehabilitacin, puesto que la fatiga
puede aparecer precozmente; de igual forma, hay que
tener en cuenta que una prctica distribuida puede
aumentar el tiempo total de la sesin de rehabilitacin,
influyendo de igual forma la presencia de la fatiga.
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Prctica ordenada frente a prctica aleatoria: el orden y ca-
ractersticas de los elementos que constituyen la habilidad
pueden ser practicados en una secuencia y con caracte-
rsticas concretas (prctica ordenada) o pueden depender
del azar (prctica aleatoria) y presentar grandes diferencias
de un ensayo a otro. La prctica ordenada facilita la ad-
quisicin del aprendizaje, pero las condiciones aleatorias
han mostrado ser ms eficaces para el mantenimiento de
los logros en el tiempo.
Prctica variable frente a prctica constante: las caractersticas
de las tareas pueden variar de un ensayo a otro (prctica
variable) o presentarse de manera similar (prctica cons-
tante). Se ha demostrado que la prctica bajo condiciones
variables incrementa la generalizacin del aprendizaje.21
Ya que no es posible para los pacientes practicar todas
las tareas durante la rehabilitacin, el momento del alta
hospitalaria supone una nueva situacin para la prctica
variable.
Prctica por partes frente a prctica completa: la cantidad de
una habilidad practicada puede variar desde el entrena-
miento de algunas de las partes que la constituyen (prc-
tica por partes) hasta el entrenamiento de su totalidad
(prctica completa). Parece lgico pensar que el apren-
dizaje es ms sencillo cuando la habilidad es entrenada
por las partes que la componen para ir progresivamente
dominando un elemento e introduciendo elementos
nuevos hasta completar la totalidad de la habilidad. Pero
este hecho slo se produce si la habilidad que se entrena
es divisible en diferentes partes que son independientes
desde un punto de vista espaciotemporal, es decir, si no
son interdependientes. Las partes de la habilidad que son
interdependientes en trminos de caractersticas de eje-
cucin espacial y temporal deberan ser practicadas juntas
como una unidad natural. Por ello, en general es reco-
mendable utilizar una estrategia de entrenamiento com-
pleto cuando la habilidad presenta baja complejidad y
alta organizacin y emplear un entrenamiento por partes
cuando la habilidad presenta alta complejidad y baja or-
ganizacin.
Uno de los elementos ms importantes para la prctica en
el aprendizaje motor es la generalizacin o transferencia del apren-
dizaje. Stallings (1982)22 define la transferencia como el efecto
que tiene la prctica previa sobre los aprendizajes sucesivos. En
rehabilitacin, incluye no slo la generalizacin desde el mbito
clnico a las actividades de la vida diaria en entornos reales,
sino tambin de una habilidad motora a otra y de una extre-
midad a otra. Para que la transferencia ocurra, el paciente debe
tener una experiencia adecuada sobre el aprendizaje de la tarea
original y las condiciones en las que sta se produce. La prctica,
por lo tanto, debe simular las situaciones cotidianas del mundo
real, en la medida de lo posible, lo que implica una alta espe-
cificidad y seleccin para el diseo de la prctica en el entre-
namiento de una habilidad motora.
RECUPERACIN FRENTE A COMPENSACIN MOTORA
La compensacin se define como una sustitucin conduc-
tual, es decir, la aplicacin de estrategias conductuales alternativas
PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Pgina 123
que son adoptadas para completar la tarea; incluye el desarrollo
de nuevas estrategias para llevar a cabo la funcin motora, dis-
tintas al patrn de movimiento original. La definicin del fe-
nmeno de recuperacin implica el logro o la realizacin de
diversas tareas de la misma manera en que se efectuaban antes
de la lesin y, utilizando los mismos procesos; consiste, por lo
tanto, en la adquisicin de la funcin a travs de los mecanismos
originales.
Un interrogante que se formulan muchos terapeutas es:
debera la terapia ser orientada hacia la recuperacin o hacia
la compensacin de la funcin? La respuesta a esta pregunta
ha ido cambiando a lo largo del tiempo, junto con el conoci-
miento sobre la plasticidad del SNC del adulto.23 Para tomar
esta difcil decisin, debe reefectuarse una evaluacin, basada
en la funcionalidad del paciente, y conocer el potencial del in-
dividuo para el procesamiento de la informacin, as como la
naturaleza del dao en el SNC.
Fases de la recuperacin. Clsicamente, la recuperacin se
ha clasificado en dos tipos: recuperacin espontnea y
recuperacin forzada (estimulada). La recuperacin for-
zada es aquella que se obtiene a travs de intervenciones
especficas diseadas para tener un impacto sobre los me-
canismos neurolgicos afectados.24 La premisa que se
deriva de este punto de vista es que existen diferentes
mecanismos neurolgicos subyacentes a estas fases de re-
cuperacin.
Factores que afectan a la recuperacin de la funcin. Varios fac-
tores pueden afectar a los resultados de la lesin en el
SNC, as como a su extensin y consecuente recupera-
cin, incluyendo aspectos endgenos (dentro del indi-
viduo) y aspectos exgenos25 (externos al individuo).
Adems, tanto los factores prelesionales como los pos-
lesionales influyen en la extensin y la recuperacin de
la lesin.
Efecto de la edad. Cmo afecta la edad a la recupera-
cin? Cmo varan los resultados de la recuperacin
si la lesin cerebral ocurre al inicio de la vida o en
fases ms avanzadas? Algunos autores que tratan el
efecto de la edad en la recuperacin de la funcin
tras lesiones cerebrales proponen que las lesiones du-
rante la infancia causan menores daos que en las eda-
des adultas. Sin embargo, hay investigaciones que su-
gieren que las lesiones en edades infantiles pueden
dar por resultado una menor plasticidad del SNC y
pueden interferir con el desarrollo posterior de otras
funciones. Los datos existentes sugieren que el ce-
rebro reacciona de maneras diferentes en las distintas
etapas del desarrollo,26 por lo que la edad del indi-
viduo parece no ser tan determinante como la ma-
durez del rea lesionada; si un rea est madura su le-
sin producir daos y consecuencias funcionales
similares en nios y en adultos. Si por el contrario,
an no ha alcanzado su madurez funcional, dicha fun-
cin podr ser asumida ms fcilmente por otra rea
mediante los fenmenos de neuroplasticidad. La edad
est directamente relacionada con la recuperacin del
paciente, pero existen otros factores que van a inter-
actuar en este proceso y que marcarn las estrategias
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Captulo 12. Aprendizaje motor: teoras y tcnicas 123
teraputicas que se deben adoptar para obtener la m-
xima recuperacin funcional del paciente con dao
cerebral.
Caractersticas de la lesin. En general, las investigacio-
nes27 han mostrado una fuerte relacin entre la gra-
vedad de la lesin y los resultados funcionales obte-
nidos a largo plazo, existiendo una considerable
variabilidad en la recuperacin incluso entre indivi-
duos que presentan lesiones cerebrales graves. Esto
sugiere que la gravedad de la lesin podra ser un in-
dicador ms que un factor predictivo de la recupera-
cin.25 Por otra parte, el desarrollo lento y progresivo
de lesiones cerebrales parece causar menor prdida
funcional que el que se instaura de manera sbita y
rpida.
Factores neuroprotectores prelesionales
Existen factores previos a la lesin que han mostrado un
efecto moderado sobre las afecciones (degenerativas o traum-
ticas) del SNC. La ejercitacin previa a la lesin, la estimulacin
ambiental y las modificaciones en la dieta son algunos ejemplos
de factores de neuroproteccin. La investigacin ha demostrado
que el ejercicio puede proteger contra alguno de los efectos
perjudiciales que conllevan la edad, la neurodegeneracin y la
lesin cerebral,28 lo cual podra deberse a la capacidad que tiene
el ejercicio para inducir la neuroplasticidad, a travs de la apa-
ricin de circulacin sangunea colateral y otros procesos ce-
lulares.
La estimulacin ambiental contribuye a una mayor recu-
peracin funcional. El xito de las unidades de dao cerebral
radica en el cuidado interdisciplinar, que genera un entorno
teraputico ptimo para la recuperacin del paciente, en el que
quedan cubiertas todas las necesidades que un paciente de estas
caractersticas presenta. Esto permite reducir la mortalidad, as
como mejorar los resultados clnicos y la calidad e indepen-
dencia del paciente.29
Factores neuroprotectores poslesionales
Efecto de los frmacos. Existen artculos excelentes en la
bibliografa cientfica que tratan este tema.30-32 Estos es-
tudios sugieren que determinados frmacos pueden tener
amplios efectos en la recuperacin de los procesos afec-
tados; sin embargo, mientras algunos frmacos son be-
neficiosos para recuperar la funcin, otros podran de-
teriorarla. Los cientficos estn estudiando el efecto de
varios tipos de frmacos en la recuperacin de la funcin
tras lesiones cerebrales: a) frmacos que afectan a los fac-
tores trficos, que promueven la regeneracin y la su-
pervivencia celular; b) frmacos que reemplacen los neu-
rotransmisores perdidos debido a la muerte celular;
c) frmacos que prevengan el efecto txico de sustan-
cias producidas o liberadas por la muerte o lesin celular;
d) frmacos que restauren la circulacin sangunea, y e)
antioxidantes, como la vitamina E, que bloquean el efecto
de los radicales libres que destruyen las membranas ce-
lulares.26
PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Pgina 124

124 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin

Factor neurotrfico. La investigacin sobre el papel de los
factores neurotrficos en la plasticidad cerebral ha
aumentado en los ltimos aos. Estos factores, por ejem-
plo, el factor de crecimiento anlogo de la insulina, po-
dran contribuir a mejorar la plasticidad, ya que aumentan
la eficacia de la modulacin sinptica y regulan la for-
macin de sinapsis, la liberacin de neurotransmisores y
la excitabilidad neuronal.33 Otros factores, como el factor
neurotrfico derivado del cerebro, han mostrado tener
impacto en la plasticidad neuronal en modelos con ani-
males.34,35
Efecto del ejercicio y del entrenamiento. La intervencin re-
habilitadora es una manera diferente de proponer un en-
torno estimulante para la prctica de actividades concre-
tas, ms que para su generalizacin.36 El efecto de la
rehabilitacin poslesin en la plasticidad neuronal y en
la recuperacin de la funcin es complejo y est influido
por varios factores, entre ellos, la localizacin y el tipo
de lesin, y el tiempo y la intensidad de la intervencin.
No siempre la mejor intervencin es aquella que se da
inmediatamente y de manera intensiva. As, algunos
autores han mostrado que la rehabilitacin motora precoz
en la primera semana tras la lesin podra aumentar la
extensin de la lesin cortical.37,38 Por otra parte, un
aumento gradual y modesto de la terapia motora facilita
la plasticidad neuronal y la recuperacin de la funcin
en las reas perilesionales.39 De manera general, hasta el
momento se han podido establecer las caractersticas ge-
nerales que deben tener las intervenciones. stas deben
ser intensivas tanto en cantidad como en duracin; es
decir, el volumen de entrenamiento y su extensin a lo
largo del tiempo estn en relacin con el grado de mejora
funcional. Por otra parte, deben ser especficas, pues las
intervenciones dirigidas al reaprendizaje de funciones
motoras son ms efectivas que las intervenciones que
consisten en tareas no dirigidas a actividades concretas
(contracciones musculares aisladas, movimientos anal-
ticos, movilizaciones pasivas).

CONCLUSIONES
Las actuales teoras sobre el aprendizaje motor son el punto
de partida que justifica las intervenciones que se llevan a cabo
para la readquisicin de una habilidad motora. En este proce-
so, para lograr el mximo nivel de recuperacin motora desempe-
an un papel esencial los siguientes factores: la fase de aprendizaje
en la que se encuentre el individuo, las caractersticas de las tareas,
la retroalimentacin y la organizacin de la prctica teraputica.
En esa direccin, el fin del reaprendizaje motor es la generalizacin
de las habilidades adquiridas durante el proceso de rehabilita-
cin a las actividades de la vida diaria del paciente.
El mbito de la rehabilitacin tiene mucho en comn con el
del aprendizaje motor, definido como el estudio de la adquisicin
de movimientos. De manera ms exacta, los terapeutas incluyen
en el tratamiento del adulto con lesiones neurolgicas nociones y
principios relacionados con el reaprendizaje motor o la readquisicin
del movimiento. Por otro lado, el terapeuta estructura su sesin
con la intencin de que el paciente maximice la adquisicin y re-
cuperacin de la funcin. Actualmente el proceso de rehabilitacin
y recuperacin del paciente que ha sufrido lesiones en el sistema
nervioso central no puede ser atribuido slo a un factor. Parte de
su recuperacin funcional se debe a recuperacin, es decir, a la
restauracin de sus mecanismos originales; parte se debe a pro-
cesos compensatorios. Adems, la edad, su estado premrbido,
el tamao y el lugar de la lesin y el efecto de la intervencin te-
raputica tambin influirn. Todos estos factores interactan para
determinar el grado de funcin recuperada.

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PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Pgina 139
14 Control postural
J. Geita-Rodrguez, S. Jimnez-Jimnez y B. Paeth-Rohlfs
I NTRODUCCIN
En este captulo se explica la base neurofisiolgica de la ac-
tuacin de los fisioterapeutas con el objetivo de recuperar y
aumentar el control postural. El control postural y los ajustes
anticipatorios y reactivos aparecen sobre todo en el tronco,
pero tambin en tobillos y caderas, para obtener y mantener
el equilibrio. El control postural tiene la finalidad de crear la
estabilidad necesaria para permitir los movimientos, por ejem-
plo, de cara, boca y cabeza, de miembros superiores y la loco-
mocin.
Se muestran diferentes propuestas de recuperacin de la
estabilidad a travs de reacciones de equilibrio, de ajustes pos-
turales anticipatorios (APA) y del equilibrio esttico (steady
state, quiet stance) en funcin del nivel de actividad de la Clasi-
ficacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF), siempre en funcin de los errores de control
postural que presenten los pacientes.
Las actividades recomendadas sirven para recuperar el equi-
librio esttico de pacientes que tienen ya un cierto nivel de
control. Para aprender ms sobre el tratamiento en los campos
de la estructura y la funcin, as como sobre actividades y
participacin, se tiene que remitir al lector a la metodolo-
ga especfica sobre manejo, en captulos posteriores de este
libro.
DEFINICIN DE CONCEPTOS
El objetivo general del ser humano es llevar a cabo sus ac-
tividades de la vida diaria (AVD), su profesin, sus aficiones y,
probablemente, tambin algn deporte. El control postural es
la base para todos estos movimientos.
El ser humano posee la capacidad de mantener posiciones
y desplazarse. Esto genera la dificultad de tener que adaptarse
a cambios de postura intrnsecos o extrnsecos, bajo la influencia
de la gravedad.
Igualmente, el ser humano tiene la necesidad de adaptarse
a la tarea que se propone, a sus propios desajustes por el mo-
vimiento y los cambios internos, todo ello en un entorno de-
terminado. Por ello, el cuerpo debe estar preparado para anti-
ciparse, mantenerse y reaccionar, pero sin olvidar que el objetivo
no es evitar caer, sino moverse con un propsito, con lo cual
el sistema que asegura el movimiento tambin debe prestar
atencin a esto ltimo.
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Bobath representa un acercamiento a la resolucin de pro-
blemas de los pacientes con trastornos de tono, movimiento y
funcin. Cuando se abordan pacientes neurolgicos, primero
se tiene que analizar y evaluar al paciente, definir las diferencias
entre el comportamiento sensitivomotor del paciente y el com-
portamiento normal, lo que llevar a definir los objetivos del
tratamiento. El trmino normalidad es difcil de definir. En
este captulo se usa el trmino normal de forma sinnima al
conjunto de los trminos eficaz y econmico. Se debe des-
cribir normal con los dos trminos, porque eficaz significa
que se ha conseguido el objetivo, lo que incluira la com-
pensacin. El aadido del trmino econmico implica la con-
secucin del objetivo con un mnimo de esfuerzo y, por lo
tanto, con mnimo gasto de energa. En consecuencia, normal
es eficaz y econmico.
Desde este punto de vista y teniendo en cuenta que la pos-
tura surge de la relacin entre individuo, tarea y entorno, el
control postural se ha definido como el control de la posicin
del cuerpo en el espacio, con el doble propsito de estabilidad
y orientacin.1,2 Otra definicin til para el mbito clnico es
la ofrecida por Horak y McPherson:3,4 Orientacin postural
es la habilidad de mantener una relacin adecuada entre los
segmentos del cuerpo y el entorno para realizar una tarea.
El concepto de control postural abarca diversos aspectos,
como la estabilidad en posiciones estables, la percepcin de la
orientacin espacial, el alineamiento corporal, mantenerse con-
tra la gravedad anticipndose al movimiento y durante su eje-
cucin (locomocin, cambios en la postura), y la respuesta a
perturbaciones de origen sensorial o mecnico.
Durante las AVD, el control postural est muy estrechamente
asociado con la ejecucin de movimientos (tareas de alcanzar
y asir, locomocin, etc.). En consecuencia, el control de tareas
motoras generalmente involucra tanto posturas como movi-
mientos. Un control postural estable en cualquier posicin re-
quiere, por lo tanto, una compleja interaccin de varios siste-
mas.4,5
Por ello, el ser humano, para mantener una posicin contra
la gravedad, debe anticiparse y adaptarse.6 La adaptacin es la
posibilidad que tiene el ser humano de modificar su compor-
tamiento como respuesta a las necesidades planteadas por las
nuevas tareas a realizar. El cuerpo est constantemente modi-
ficando las propiedades de las respuestas posturales, ajustndolas
segn el contexto. Los pacientes con patologa neurolgica
presentan dificultades para pasar de una estrategia postural a
otra de manera eficaz.
139
PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Pgina 140

140 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin

La anticipacin es una representacin de la necesidad de tantes que se ven reflejados en este balanceo postural.
los sistemas de percepcin y accin para realizar una tarea. Son Un aumento en la amplitud de estos ajustes denota, por
ajustes posturales asociados a los movimientos, en su adaptabi- lo tanto, una menor precisin y un enlentecimiento en
lidad a las condiciones de la tarea que se realiza.1 el control postural.

Las necesidades de la estabilidad van cambiando de acuerdo

Componentes posturales. con la tarea que se deba realizar. Existen importantes diferencias
Definiciones biomecnicas en el control de la estabilidad en las diferentes habilidades pos-
turales (bipedestacin, sedestacin y marcha). En el caso de la
Centro de masas (CDM): centro de masa total del cuerpo. bipedestacin se ha considerado que los lmites de estabilidad
Es la media de los CDM de cada segmento del cuer- eran estticos debido a las propiedades de su rea de apoyo (los
po. Puede, por lo tanto, interpretarse como el punto pies). Significa esto que el CDG debe proyectarse dentro de la
desde el que se puede explicar el movimiento del cuerpo base de sustentacin, para sino perder la estabilidad. Sin em-
a travs de una hipottica fuerza aplicada sobre l y que bargo, teoras actuales confirman que estos lmites de estabilidad
sera la resultante de la suma vectorial de todas las fuerzas no estn fijos, y se modifican en funcin de las caractersticas
aplicadas al individuo. El CDM se mueve en el espacio del individuo, la tarea y el entorno.1 Esto significa que durante
cuando los segmentos corporales deben cambiar de po- el movimiento, la proyeccin del centro de gravedad puede
sicin. caer fuera de los lmites de la base de sustentacin, sin suponer
Centro de presiones (CDP): se define como la proyeccin necesariamente una afectacin de la estabilidad.
del centro de masas sobre la base de sustentacin. En el Se supone que tener equilibrio en bipedestacin en dife-
caso de la bipedestacin, no suele coincidir con el rea rentes posiciones de los pies (p. ej., en las diferentes posiciones
de apoyo (pies), sino con un punto intermedio den- en tndem, lo que a la vez es una prueba validada muy rpida
tro del rea de apoyo. El CDP debera mantenerse dentro de hacer y muy til en la prctica de cada da) y en posicin
de la base de sustentacin en posiciones estables para monopodal lleva a la capacidad de dar pasos y andar (Fig. 14-1).
evitar el desequilibrio, aunque como se ver ms ade- La posicin del CDM respecto a los lmites de estabilidad
lante esto no es necesario durante el movimiento ha aparecido como responsable del equilibrio por s sola, dado
(p. ej, carrera). su carcter esttico, hasta hace no mucho tiempo. Actualmente
Centro de gravedad (CDG): punto biofsico corporal en se baraja la relacin entre la posicin y la velocidad del CDM
el que se concentra la incidencia de la fuerza de la gra-
vedad. Su ubicacin aproximada se encuentra por delante
de S2 en conjunto o de D8, sin contar extremidades.7
rea de apoyo: superficie sobre la que los pesos se des-
cargan de modo efectivo (p. ej., los pies en bipedesta-
cin).
Base de sustentacin: superficie disponible para apoyar
pesos del cuerpo. Es importante sealar que existe una
interaccin de las distintas partes del cuerpo con la base
de sustentacin.8 Incluye, por lo tanto, las reas de apoyo
y la superficie entre ellas.
Lmites de estabilidad: trayecto dentro del cual una persona
puede conseguir el movimiento ms amplio en cualquier
direccin sin perder el equilibrio o pudiendo realizar
ajustes posturales.9

Diferentes conceptos posturales

Postura: alineamiento y orientacin del cuerpo respecto

al entorno.
Orientacin postural: habilidad de mantener una relacin
adecuada entre los segmentos del cuerpo y el entorno,
para realizar una tarea.3
Sinergia postural: relacin entre rotaciones articulares y
reclutamientos musculares, con el propsito de estabilizar
la postura.
Balanceo postural (postural sway): fenmeno de desplaza-
miento constante y correccin de la posicin del centro
de gravedad dentro de la base de sustentacin. Mantener Figura 14-1. Con una base de sustentacin pequea y un poco ele-
una postura constante no implica, por lo tanto, una po- vada del suelo existe una mayor demanda de recursos para mantener
sicin esttica, sino una ingente cantidad de ajustes cons- el equilibrio esttico.

Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana

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en la ejecucin de movimientos en cualquier parte del cuerpo
mientras se est de pie. Esta interaccin ms dinmica ser la
que explique la estabilidad o los diferentes ajustes necesarios
tras perder el equilibrio. A nivel del individuo tambin se altera
la estabilidad por la inseguridad o el miedo que experimente,
dependiendo ambos de la tarea y el entorno en que se realice
el gesto.
El gnero humano no se concibe sin una postura y sin mo-
tricidad. Es por ello que el significado del control postural en
el ser humano es extremadamente relevante, dado que se trata
de un producto final de innumerables adaptaciones filogenticas
en todos los procesos de aprendizaje y de adaptacin.
El desarrollo del control postural se produce en tres etapas
principales:
1. Control ceflico.
2. Sedestacin.
3. Bipedestacin
Los distintos tipos de locomocin en posicin horizontal,
como el volteo, el arrastre y el gateo, se consiguen antes de la
marcha vertical,10-12 aunque este desarrollo no tiene por qu
seguir siempre una evolucin tan lineal. Es frecuente, por ejem-
plo, encontrar nios que caminen sin haber gateado previa-
mente.
CONTRIBUCIN DE MLTIPLES SISTEMAS
PARA MANTENER EL EQUILIBRIO Y LA MOVILIDAD
Existen numerosos modelos para interpretar los conoci-
mientos actuales sobre el control del movimiento y la pos-
tura.1,13
Los conocimientos provenientes de las ciencias bsicas han
permitido elaborar teoras y, a su vez, generalizar stas en mo-
delos que permiten explicar de forma global la organizacin
de la postura y el movimiento.
A medida que se amplan los conocimientos de estas cien-
cias bsicas, se impulsan nuevos modelos y se modifican otros.
Esto hace que ninguno de los modelos sea suficiente para ex-
plicar todas las peculiaridades de la organizacin del movi-
miento y la postura, si bien es cierto que algunos modelos han
conseguido proyectar su influencia en el mbito clnico con
ms intensidad que otros.
Algunos de estos modelos sern expuestos en la parte III
de este libro. Desde el punto de vista mdico, algunos autores
prefieren seguir utilizando un modelo jerrquico.14 Actualmente
son muchos los autores que sugieren la idoneidad del modelo
de sistemas para explicar el control del movimiento y la postura,
especialmente desde el mbito de la fisioterapia.1,15,16
Desde esta orientacin, el modelo de sistemas dinmicos
de Bernstein (1967) permite identificar tres elementos bsicos
que, relacionados entre s, construyen, mantienen y modifican
la postura.
Estos tres factores determinantes son:
Factores individuales.
Tarea.
Entorno.
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Captulo 14. Control postural 141
Control postural
Factores individuales Tarea Entorno
Elementos Elementos Elementos
sensitivos motores cognitivos
Figura 14-2. El control postural depende tanto de la tarea y del entorno
como de factores individuales. Pueden usarse, por lo tanto, cualquiera
de estos elementos (factores individuales, tarea y entorno) para influir
sobre la postura.
La alteracin de alguno de estos tres elementos puede influir
en la postura del individuo y, por lo tanto, los otros elementos
tendrn que compensar dichas alteraciones.
Sin embargo, cada uno de estos elementos constituye un
sistema en s mismo, formado por otra serie de elementos in-
terdependientes y que, por ende, influyen directamente en la
postura del individuo (Fig. 14-2).
Factores individuales
Son propios de cada individuo, por lo que existe variabilidad
entre el predominio que cada individuo posee sobre estos fac-
tores y la influencia de cada uno de ellos sobre la funcin global
que supone el control postural. De hecho, el entrenamiento
puede variar la influencia que estos factores ejercen, tanto en
individuos sanos como en los afectados por trastornos neuro-
lgicos.17-19
Factores sensitivos
Para organizar el control postural, el sistema nervioso central
(SNC) utiliza multitud de aferencias, algunas de las cuales han
demostrado ser especialmente influyentes.
La aparente caracterstica automtica de una postura vertical
normal requiere la continua regulacin e integracin de ml-
tiples tipos de input sensorial por parte del sistema nervioso
central [SNC]. Primariamente son tres sistemas, el visual, el so-
matosensitivo y el vestibular, los que proporcionan la relevante
informacin con respecto al movimiento y la posicin del cen-
tro de gravedad del cuerpo.20
Aferencias visuales
La informacin de la retina es proyectada a numerosos cen-
tros; entre ellos, la corteza occipital, que a su vez influir sobre
la corteza frontal y prefrontal en cuanto a la responsabilidad
que stas tienen en la organizacin del movimiento, pero tam-
bin en la modificacin de estrategias en funcin del en-
torno.21,22
La visin influye, por lo tanto, en la organizacin de la pos-
tura, adecundola al entorno y a la tarea. Acta tanto al inicio
de la tarea como durante la ejecucin de sta.
Pacientes con traumatismo craneoenceflico, esclerosis ml-
tiple o infartos en el tronco del encfalo pueden tener trastornos
PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Pgina 142
142 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin
de los ncleos de nervios craneales III (oculomotor), IV (tro-
clear) o VI (abductor) o de los ncleos vestibulares o del cere-
belo. Pueden producirse nistagmo, movimientos sacdicos y
descoordinados de los ojos, los que pueden llevar a visin doble.
Puede haber sido alterado o incluso anulado el reflejo vesti-
buloocular, debido a la imposibilidad de inervar o ejecutar los
movimientos oculares. Esto puede causar sensaciones de vrtigo
o mareo. En consecuencia, la orientacin visual para obtener
y mantener equilibrio en una base de sustentacin pequea
puede ser muy difcil, si no imposible.
Aferencias vestibulares
Los canales semicirculares, los sculos y los utrculos del
odo interno permiten identificar la posicin de la cabeza en
el espacio y sus aceleraciones tanto lineales como angulares en
todos los planos. Son, por lo tanto, de gran ayuda a la hora de
predecir cmo tendr que adaptarse la postura ante cambios
en la velocidad de movimiento, ya sean producidos por el pro-
pio paciente o impuestos desde fuera. Por ello, es especialmente
relevante la relacin que existe entre la informacin proveniente
del odo interno, la proveniente de la retina y las aferencias so-
matosensoriales y propioceptivas.
Aferencias somatosensoriales
Sin embargo, el odo interno no es capaz de diferenciar por
s mismo el segmento del cuerpo acelerado. No podr predecir
si es la cabeza la que est siendo sometida a una aceleracin
(p. ej., adelantar la cabeza) o si esta aceleracin est dada desde
la base de sustentacin (p. ej., adelantar en el coche).
Por ello, los ncleos vestibulares del troncoencfalo tambin
reciben aferencias somatosensoriales desde el rea de apoyo (en
bipedestacin son los propioceptores de tobillo y pie), as como
de receptores de la columna cervical.
Los receptores somatosensoriales tienen, como se ve, una
notable influencia en la organizacin del movimiento y la pos-
tura.
Los receptores de tacto de la piel (Merkel, Meissner), los
de presin del tejido conjuntivo (Ruffini, Paccini), los husos
musculares, los rganos tendinosos de Golgi y los mecanorre-
ceptores de las articulaciones (Ruffini y Paccini) brindan in-
formaciones del cuerpo con relacin a la base de sustentacin,
con el fin de interactuar con ella e informar exactamente al
individuo dnde se encuentra el CDP. Todos estos receptores
generan en el SNC una informacin coherente de las varia-
ciones de la orientacin postural, para organizar reacciones
ante desequilibrios o anticipaciones a un movimiento.
Precisamente por la estrecha relacin de todos estos recep-
tores, es de utilidad clnica valorar en cada paciente la depen-
dencia de unos receptores u otros a la hora de organizar su
postura. Puede tambin observarse cmo es la organizacin
postural del paciente al suprimir la informacin proveniente
desde cada uno de los receptores.23-25
En caso de lesin del SNC pueden lesionarse los tractos
ascendentes que envan los estmulos somatosensibles desde la
mdula espinal hacia la formacin reticular, el cerebelo y el t-
lamo o del tlamo hacia los ncleos basales, corteza promotora
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
y corteza somatosensitiva. Esto da como resultado hiposensi-
bilidad o hipersensibilidad de tacto, presin, tensin y elonga-
cin del msculo.26
Factores motores
Las aferencias sensitivas permitirn organizar la postura para
alcanzar el objetivo propuesto. Para ello, son varios los requisitos
que deben satisfacerse, musculoesquelticos y neuromuscu-
lares.
Factores musculoesquelticos
Es lgico pensar que una vez percibida la necesidad de un
ajuste postural, para poder llevar a cabo ste, el individuo debe
ser biomecnicamente capaz de realizarlo. Para ello, son esen-
ciales factores como la fuerza, la flexibilidad o la alineacin de
los segmentos.
Dentro de este contexto, se hace clnicamente relevante
poder diferenciar estructuralmente cul es el origen de la li-
mitacin de ese ajuste. Se hace necesario tener conocimientos
biomecnicos y manejo en las distintas aplicaciones de la terapia
manual, a la hora de interpretar el origen de las restricciones
del movimiento.
Factores neuromusculares
Hay otros aspectos motores, que no son estrictamente bio-
mecnicos, necesarios para la ejecucin de la respuesta. Estos
factores hacen referencia a la forma en la que el individuo rea-
liza el ajuste. Es decir, no slo son importantes los factores pu-
ramente mecnicos, como el acceso a grados de movimiento
o contractibilidad muscular. Tambin hay que tener en cuenta
otros elementos, como el patrn de movimiento utilizado, el
orden de reclutamiento en ese patrn o la cocontraccin de
los msculos antagonistas.
Debe tenerse presente que el control postural no es ne-
cesario solamente durante el mantenimiento de posiciones
estticas, sino que debe mantenerse tambin durante la eje-
cucin de movimientos. Si se toma como ejemplo el paso de
bipedestacin a sedestacin y se observa el patrn de reclu-
tamiento de los distintos grupos musculares, puede verse que
el reclutamiento motor tiene un patrn caracterstico, al cual
se le suman las variaciones individuales. Sin embargo, en los
pacientes este patrn puede, nuevamente, verse alterado15,26
(Fig. 14-3).
Factores cognitivos
Considerar el control postural como una funcin puramente
mecnica es obviar una parte esencial de la postura. A nadie se
le escapa que la relacin entre factores psicolgicos y cognitivos
con la actitud postural, mostrada en un momento dado o a lo
largo del perodo vital, puede ser estrecha. Sin embargo, y cen-
trndose en el contexto del paciente neurolgico, cabe destacar
la influencia de la atencin sobre el control postural.
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A Alineacin corporal: minimiza los efectos de las fuerzas
B Tono postural: activacin e incremento de actividad de
C
Figura 14-3. Obsrvese la diferencia entre el patrn en el paso de
sedestacin a bipedestacin de un individuo sano (A) y de un paciente
neurolgico (B). Puede, adems, compararse el registro electromio-
grfico (C) de ambos, aprecindose no slo una mayor activacin de
la mayor parte de los msculos (lo que indica escasa economa del
movimiento), sino tambin la alteracin en la iniciacin de la contrac-
cin y en su duracin.
Neurofisiolgicamente, los sistemas descendentes ventrome-
diales tienen una mayor influencia sobre el control de la postura
y estos sistemas tienen una menor influencia de la corteza ce-
rebral, que es, a su vez, considerada la estructura en la que se ubi-
can la mayor parte de los procesos involucrados con la conciencia.
La relacin entre conciencia y postura es todava un ele-
mento de debate. Al realizar una tarea, la conciencia se focaliza
en el objetivo de la tarea y, por lo tanto, la postura que se adopta
para realizar la tarea tiene un gran componente automtico o
automatizado; sin embargo, el control postural requiere un
grado variable de control de la conciencia y consume, por lo
tanto, recursos atencionales.
Esto hace que en muchos individuos con alteraciones neu-
rolgicas se vea afectado su equilibrio ante la solicitud de dividir
su atencin, es decir, de realizar dos o ms tareas simultnea-
mente. Clnicamente, este fenmeno, adems de ser valorable,
ayudar a incrementar progresivamente el nivel de exigencia
sobre la tarea propuesta a los pacientes.25,27
ESTRATEGIAS DE CONTROL POSTURAL
PARA CONTROLAR EL EQUILIBRIO
Los componentes de accin que estabilizan la postura, contro-
lando la oscilacin y los balanceos espontneos, son los siguientes:
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
Captulo 14. Control postural 143
gravitatorias.
Tono muscular: es la fuerza con la cual un msculo se re-
siste a ser estirado. Las reacciones medulares iniciadas en
los husos musculares con cierta autonoma segmentaria
constituyen una retroalimentacin para el equilibrio es-
tando de pie, como otra contribucin del sistema ner-
vioso al mantenimiento de la postura.
los msculos antigravitatorios para controlar la fuerza de
la gravedad. El tono postural es el principal mecanismo
en el soporte del cuerpo contra la gravedad.
Reacciones posturales: inicialmente fueron descritas como
variaciones de la postura, provocadas ante un repentino
cambio de posicin, que se modifican segn los distintos
niveles de desarrollo alcanzado.
Actualmente se entiende que estas variaciones de la postura
no son exclusivamente reactivas, sino que tambin pueden ser
preactivas. En cualquier caso, son ajustes automticos y se di-
ferencian tres tipos de estas acciones/reacciones que en el adulto
se encuentran totalmente desarrolladas e integradas. Debido a
que estos ajustes del control postural llevan a mantener el equi-
librio contra la gravedad, se denominan acciones/reacciones
de balance:
1. Reacciones de equilibrio: son ajustes pequeos, finos, se-
lectivos del tono postural para contrarrestar un despla-
zamiento mnimo de peso, por ejemplo, movimientos
de los ojos, movimiento del trax hacia delante en la
inspiracin, movimientos de la cabeza, actividades de
los brazos con palanca corta o media, o de piernas con
palanca corta.
2. Reacciones de enderezamiento: incluyen los ajustes anteriores
y representan la contrafuerza unida a movimientos
opuestos realizados como un contrapeso al peso despla-
zado.
3. Reacciones de apoyo: son movimientos de brazos y manos
o de piernas y pies para aumentar la base de sustentacin,
con el fin de crear una base debajo del CDM que se
desplaz fuera de la base.
Equilibrio para interactuar. Anticipacin
Siguiendo la definicin de Kibler et al., los ajustes posturales
anticipatorios (APA) o reactivos son activaciones musculares
preprogramadas que permiten resistir las perturbaciones de ba-
lance causadas por fuerzas externas o internas que ocurren ante
movimientos de los miembros inferiores (p. ej., fase de oscila-
cin) o miembros superiores (p. ej, alcance hacia objetos).28
Los movimientos suelen ser planificados por la persona en un
entorno y tarea determinados y, por lo tanto, ella misma (su
SNC) puede prever cules sern los desplazamientos de los
CDG.
La memoria implcita, situada entre otras reas en el cerebelo
y los ncleos basales, facilitar la informacin necesaria sobre
dnde y cunto se tiene que ajustar el tono postural para com-
pensar estos desplazamientos de peso. Es a estos ajustes a los
que se denomina APA.
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144 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin
Llevando a cabo la tarea, pueden surgir imprevistos, es decir,
variaciones de la tarea o del entorno que no se pudieron an-
ticipar. En ese caso, los receptores informarn de las nuevas
condiciones y a travs de esta retroalimentacin deber adaptarse
el tono postural. Estos ajustes no son, sin embargo, APA; de ah
que la oscilacin del individuo en este caso sea mayor. Por lo
tanto, los APA preceden a los movimientos de las extremidades
y los acompaan. Aqu es posible, por lo tanto, diferenciar dos
tipos diferentes de APA: los que preceden al movimiento (en
torno a 100 m antes de su inicio), APA preparatorios (pAPA),
y los que acompaan al movimiento (aAPA).3
Si una persona decide elevar el miembro superior para al-
canzar un objeto, existen mltiples grupos musculares que antes
de que se inicie la elevacin del miembro superior se contraen
para estabilizar la posicin, es decir, antes de que el centro de
gravedad de la persona se desplace ya se intenta compensar este
desplazamiento para minimizar el desequilibrio. A este grupo
de contracciones de diversos msculos (musculatura periesca-
pular, de la columna vertebral e, incluso, de miembros inferiores)
se lo denomina pAPA.29 Una vez iniciado el movimiento, el
desequilibrio sigue aumentando a medida que el brazo se aleja
del tronco y, por lo tanto, a cada segmento del movimiento lo
antecede una serie de contracciones previas; a toda esta actividad
que va surgiendo de forma anticipatoria se la denomina aAPA.29
Los mecanismos de control responsables de la produccin
de estas respuestas posturales son slo vagamente comprendidos.
Hay cierta evidencia en las seales responsables de la produccin
de los pAPA y los movimientos, as como del control que ejerce
la formacin reticular sobre estos ajustes.30 Si bien clnicamente
no son diferenciables entre s, es interesante percibir como ne-
cesaria esta ingente cantidad de ajustes posturales que ocurren
antes de la ejecucin de un movimiento y durante sta, aunque
ste sea un simple gesto como tirar de una palanca en bipe-
destacin.31
Equilibrio tras perturbaciones.
Estrategias para mantenerse en pie
Si la posicin de bipedestacin se ve alterada, la recuperacin
de la estabilidad va a requerir sinergias de movimiento y es-
trategias que sean efectivas para controlar el CDM en funcin
del rea de apoyo.32
Las sinergias se han definido como grupos musculares que
se contraen al mismo tiempo formando una unidad.33
Shumway-Cook y Woollacott denominan las reacciones
de balance expuestas anteriormente con trminos diferentes.
No obstante, el significado es muy parecido, si no el mismo.
Estas autoras describen las diferentes preacciones (proactions) y
reacciones (reactions) como:
1. Estrategia del tobillo (ankle strategy): usada sobre todo
para mantener el control postural en bipedestacin en
una base de sustentacin pequea. Se desencadena la
activacin de la musculatura anterior en el momento
de desplazamientos posteriores y la musculatura pos-
terior en el momento de desplazamientos anteriores.
La musculatura lateral es activada en el momento
de desplazamiento lateral o combinado, dependien-
do de la direccin del desplazamiento.
Neurorrehabilitacin 2012. Editorial Mdica Panamericana
2. Estrategia de cadera (hip strategy): usada sobre todo para
controlar los CDM despus de un desplazamiento de
peso ms grande. Se inicia la misma activacin de mus-
culatura en cadena anterior, posterior o lateral o una com-
binacin, dependiendo de la direccin del desplazamiento.
Maki y McIlroy (1997)34 aaden el trmino:
3. Estrategia de paso (stepping strategy): como aumento de
la base de sustentacin que no solamente aparece cuando
el CDM se desplaza fuera de la base de sustentacin,
sino que tambin aparece cuando se encuentra dentro,
lo que permite pensar que tambin se usa como preac-
cin para el control postural anticipatorio.
La activacin de estas acciones en condiciones normales es
siempre de distal a proximal, de ms a menos amplias, y de
automticas a influidas por la conciencia. Es decir, ante un des-
equilibrio, primero se recluta la estrategia de tobillo, luego la
de cadera (Fig. 14-4A) y slo si fuese necesario se variara
la base de sustentacin (estrategia de paso). En los pacientes,
sin embargo, es frecuente observar alteraciones en este orden
de reclutamiento (Fig. 14-4B).
La direccin de la fuerza generada por la sinergia seleccio-
nada es especfica para ese momento. Esta seleccin se realiza
dependiendo de la informacin sensorial recibida, lo cual tiene
como objetivo mantener el CDM estable a travs de las siner-
gias adecuadas dependiendo de la tarea desarrollada y del con-
texto.33,35 No ser un simple mecanismo reflejo ni una orga-
nizacin fija de las sinergias quienes se encarguen, ya que no
pueden por s mismas explicar la activacin de los patrones
musculares. Se puede concluir por lo tanto, que es la presencia
de una compleja organizacin central la que se encarga del re-
clutamiento de los msculos en el control postural.36, 37
PROBLEMAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES
EN EL CONTROL POSTURAL
El marco terico expuesto en este captulo permite adoptar
una posicin clnica orientada a la identificacin de los ele-
mentos que alteran el control postural y del movimiento en
cada caso concreto.
La multiplicidad de casos hallados en la clnica diaria, as
como la variabilidad de los elementos constituyentes del control
postural (factores individuales, entorno y tarea), hacen que el
clnico tenga que adoptar una posicin flexible a la hora de
valorar e interpretar la postura y su capacidad de equilibrarla
en cada paciente, discerniendo cul es el componente que est
influyendo de forma ms notable.8
As, se comprueba que cualquiera de los factores individuales
puede verse alterado por una alteracin neurolgica y, por lo
tanto, otros subsistemas intentarn compensar el dficit para
conseguir el objetivo de la tarea.
EJEMPLO EN TRASTORNOS NEUROLGICOS
Basndose en este marco terico, un esquema posible para
el anlisis y la evaluacin del paciente parte de los siguientes
interrogantes, que deben resolverse:
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Captulo 14. Control postural 145

A1 A2

B1 B2

Figura 14-4. Partiendo desde bipedestacin (A1/B1), si se aplica un desequilibrio anteroposterior, inicialmente se reclutan la musculatura distal
(A2) (estrategia de tobillo) y, ms tarde, la musculatura proximal (estrategia de cadera). En pacientes, se observa frecuentemente el retraso
o la abolicin de las estrategias de tobillo, apareciendo primero las estrategias de cadera (B2) y, ms tarde, estrategias de apoyo.

Realmente tiene una coactivacin de la musculatura
alrededor de las articulaciones que deben proporcionar
estabilidad?
Realmente tiene la capacidad de activar la musculatura
excntrica y concntricamente con una buena inervacin
recproca para mover donde hace falta?
Esto conducir a plantear los objetivos de tratamiento, que
pueden ser:
Aumentar el tono postural, facilitar una coactivacin de
la musculatura para conseguir la estabilidad necesaria.
Disminuir el tono postural, para facilitar el movimiento
selectivo.
Recuperacin de las reacciones de equilibrio,
los ajustes posturales anticipatorios y el equilibrio
esttico en funcin del nivel de actividad de la CIF
En bipedestacin con los CDM en la lnea media, hay un
desplazamiento continuo de peso hacia delante y detrs causado
por la inspiracin con que se mueve el trax anteriormente y
la espiracin que deja el trax al volver a su posicin de reposo.
La bipedestacin estable se caracteriza por un vaivn del cuerpo
pequeo y espontneo.27 Son reacciones, porque la respiracin
es una actividad motora refleja (no se debe confundir con re-
flejos), que responde a los receptores de oxgeno y dixido de
carbono.
La inspiracin o espiracin voluntaria profunda (p. ej., para
oler algo intensamente, hacer un suspiro de alivio o soplar para
apagar una vela) iniciaran las mismas actividades sensitivomo-
toras, pero al ser tareas planificadas se anticiparan. Esto quiere
decir que se llevaran a cabo antes de que tuviese lugar el des-
plazamiento causado por la respiracin.
Este desplazamiento mnimo es registrado por los receptores
de presin de los pies. La informacin es transmitida por el
nervio perifrico y, en la mdula espinal, por el tracto espino-
cerebeloso. Desde el cerebelo se transmite a la formacin re-
ticular y a los ncleos vestibulares.
Tambin se desplaza la cabeza en el espacio, realizando una
aceleracin en direccin anterior que es registrado por el la-
berinto. La informacin va directamente a travs del VIII nervio
craneal hacia los ncleos vestibulares.
La respuesta en forma de mnimos ajustes de tono postural
se denominan reacciones de equilibrio. Si el paciente est en
bipedestacin o apoyo monopodal, se iniciar una estrategia
de tobillo. Para ello, los ncleos vestibulares, principalmente,
activan la musculatura estabilizadora de la core-stabiliyt, es decir,
msculos del suelo plvico, msculos profundos paravertebrales
y sacrolumbares, musculatura abdominal (transverso, oblicuos
internos y externos) y musculatura lateral (cuadrado lumbar).
Algunos de los msculos que estabilizan el CDM S2 (n-
cleo del cuerpo), como los abdominales, se insertan en las cos-
tillas del trax. No se busca que se activen para flexionar el
trax hacia delante, sino para mantener la alineacin de la co-
lumna y las costillas. Los paravertebrales lumbotorcicos, por
su parte, requieren la activacin de pectorales como antagonistas
controladores y limitadores (Fig. 14-5).
Lateralmente se activan, adems del msculo cuadrado lum-
bar, partes del msculo serrato y dorsal ancho.

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146 Parte II. Control motor y neurorrehabilitacin

miento de la musculatura ms distal en pies, piernas y caderas,

del siguiente modo:
Extensores de dedos.
Tibial anterior.
Cudriceps.
Flexores de cadera.
Control postural
Si el desplazamiento se produce hacia anterior:
Estabilizadores
Flexores de dedos.
Glteo mayor e isquiotibial:
concntrico
Sleo.
Flexores de cadera (psoas): Isquiotibiales distales.
excntrico Extensores de cadera (glteo mayor e isquiotibiales pro-
Abdominales inferiores: concntrico
Paravertebrales lumbares:
ximales).
excntrico
Abdominales superiores: concntrico En un desplazamiento hacia lateral, por ejemplo, hacia la
Paravertebrales torcicos: concntrico derecha:
Pectorales: excntrico
Glteo medio derecho.
Aductores del lado izquierdo.
Perons del lado derecho.
Supinadores del lado izquierdo (tibial posterior, flexor
del primer dedo).
Si el desplazamiento es oblicuo, se combinan las activaciones
Figura 14-5. Estabilizadores para el control postural en el tronco. de los msculos, por ejemplo:
En bipedestacin, sin hacer nada (bipedestacin estable,
En funcin de la direccin del desplazamiento se activar quiet stance). Ello quiere decir mantener la postura sin
ms la cadena anterior, la posterior, la lateral derecha, la lateral movimientos voluntarios que representaran desplaza-
izquierda, o combinaciones de las anteriores, si el desplazamiento mientos ms grandes. El paciente va a estar quieto, pero
es en direccin diagonal u oblicua. As, por ejemplo, si se observa lgicamente seguir respirando automticamente, lo que
un desplazamiento en direccin posterior, existir un recluta- provocar reacciones de equilibrio (Fig. 14-6).

Figura 14-6. A) Paciente con he-

miparesia izquierda. Est de pie ha-
ciendo nada ms que respirar
(tarea: escuchar a la terapeuta). B)
La terapeuta le pide mirar a un cua-
dro en la pared a la derecha. Al ini-
cio del giro de la cabeza, pierde su
estabilidad.

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En bipedestacin, inspirando profundamente y des-
pus con espiracin mxima soplando hacia una vela
o una hoja (asegurarse de que se encuentra siempre en
el mismo sitio, para no exigir desplazamientos grandes).
En este caso, se provocan APA, porque el paciente tendr
la intencin voluntaria de modificar la respiracin
automtica y, as, planifica y anticipa el desplazamiento
que se va a hacer.
Los receptores, incluidos los visuales, se adaptan rpidamente
si no hay ningn cambio de informacin. Mirando a un objeto
CONCLUSIONES
Para poder abordar los problemas posturales del paciente neu-
rolgico, se debe, en primer lugar, valorar los mecanismos que lo
hacen posible, es decir, la habilidad para mantener la postura ver-
tical (lograda a travs de la orientacin y la estabilidad, con todos
sus componentes relacionados entre s).
Se debe entender cmo recibe y procesa el SNC de los pa-
cientes la informacin por las diversas vas aferentes, a fin de orien-
tarse, y cmo utiliza esa informacin para alcanzar y mantener una
eficaz alineacin corporal con relacin al entorno fsico y a la tarea
(tarea nica o mltiple).
La estabilidad postural implica mecanismos aferentes de pro-
cesamiento y eferentes, con el fin de resistir las perturbaciones y
anticiparse a ellas y hacer posible, por lo tanto, mantener una pos-
tura estable o la postura necesaria para ejecutar un movimiento.
El control de la orientacin y de la estabilidad es resultado de
la interaccin entre la persona, el medio ambiente y la tarea reali-
zada, segn postula la teora de los sistemas dinmicos. En el tra-
tamiento clnico, es necesario evaluar estar tres esferas en
el tratamiento para valorar qu estrategias son las que los pacientes
usan y cmo pueden ser modificadas en caso de estar alejadas
del movimiento normal. As, la realidad consta de un sistema con
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Captulo 14. Control postural 147
mvil no hay problema, porque los ojos se movern para seguir
al objeto. Pero mirando a un entorno u objetos fijos (paredes,
cuadros, muebles), se mueven los ojos en una frecuencia de
50 Hz (50 movimientos por segundo) para no adaptarse a la
informacin visual.38 Estos movimientos mnimos tambin re-
presentan desplazamientos de masa mnimos registrados por
los receptores vestibulares y respondidos con ajustes mnimos
de tono. En este caso, sera una actividad refleja, y los ajustes,
reacciones de equilibrio. En la figura 14-6 se muestra un ejem-
plo en el que se le solicita al paciente un ajuste anticipatorio,
porque se pide una actividad voluntaria planificada.
mltiples subsistemas para ser analizados y modificados en funcin
de la individualidad de cada paciente.
Habr que asegurarse de que los ajustes posturales anticipa-
torios estn presentes, permitiendo el equilibrio para interactuar.
En caso de perturbaciones durante la realizacin, igualmente hay
que valorar la capacidad de respuesta y las estrategias que los pa-
cientes adoptan para mantenerse en pie. Ambos ajustes se pueden
trabajar en la terapia de modo preactivo o reactivo, en funcin del
trastorno y las necesidades.
El objetivo del fisioterapeuta ser la recuperacin de las reac-
ciones de equilibrio, de los ajustes posturales anticipatorios y del
equilibrio esttico, en el marco de la CIF.
La variabilidad de los elementos constituyentes del control
postural expuestos hace que el fisioterapeuta tenga que valerse
de un proceso de razonamiento clnico preciso para alcanzar el
diagnstico funcional, tomar la decisin oportuna y manejar el tra-
tamiento interactuando con el paciente, los cuidadores y los res-
tantes miembros del equipo asistencial. Todas las decisiones es-
tarn basadas en los datos clnicos, la mejor evidencia disponible,
las preferencias del paciente y los conocimientos y el criterio del
profesional.
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