KELOMPOK BERMAIN MUSLIMAH

Jl. Poros Palitakan Kec. Wonomulyo Kab. Polewali Mandar

PROVINSI SULAWESI BARAT

Nomor : 04/KBM/SB/VII/2016
Lampiran : 1 Bundel
Hal : Permohonan Akreditasi

Kepada Yth.
Ketua BAN PAUD dan PNF
u.p. Ketua BAP PAUD dan PNF
PROVINSI SULAWESI BARAT
d/a. Jl. Martadinata Kompleks Pertokoan Tegar 77 Block. R1 No. 12 Simboro. Mamuju
Di -
Mamuju

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akreditasi Pendidikan Non formal pada tahun 2016 maka
dengan ini saya:
Nama : Dra.Muji Rahayu, S.Pd.
Tempat Tanggal Lahir : Wonogiri, 06-10-1961
Jabatan : Pengelolah Lembaga
Bertindak atas nama : Lembaga PAUD Muslimah
Alamat : Jln. Poros Pelitakan Desa sumberjo Kec. Wonomulyo Kab. Polewali
Mandar Provinsi Sulawesi Barat.
Telepon/Faks. :
Mobile Phone (HP) : 081343966609
Website/Email : mujirahayu420@gmail.com

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN PAUD dan PNF pada program Kelompok
Bermain (izin operasional terlampir).

Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dapat diproses lebih lanjut.

Wonomulyo,29 Juli 2016

Pengelola Program PAUD

Dra.Muji Rahayu,M.Pd.

Rev-1-20110720
 KOP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai
dengan keadaan sesungguhnya. Apabila data dan informasi yang diberikan tidak benar
kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang Menyatakan,

(MATERAI 6000)

________________
(nama jelas, tanda tangan, dan cap stempel)

Rev-1-20110720