Anda di halaman 1dari 2

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :

Pemberi persetujuan :

No Jenis Informasi ISI INFORMASI


1 Diagnosa ( WD & DD )
2 Diagnosa Awal
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata cara
Tipe sedasi / anesthesia
Uraian prosedur dan tahapan tindakan
6 Tujuan tindakan
7 Resiko dan komplikasi
8 Prognosis :
Prognosis vital, prognosis fungsi,dan
prognosis kesembuhan klien
9 Alternative dan resiko
Pilihan pengobatan / penataaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan :
Perluasan tindakan
Konsultasi selama tindakan
Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana TandaTangan
diatas kemudian yang saya beri tanda atau paraf dikolom kanannnya dan telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalahwali
atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama _____________________ tanggal lahir ________
laki-laki/Perempuan*, alamat ___________________________________, dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan_________________________________________________
pada tanggal____________terhadap saya_________________saya*bernama_______________
tanggal lahir_______________laki-laki/perempuan*, alamat_______________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter
melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin tuhan Yang Maha
Esa.

Surabaya,.Jam.

Yang Menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2


(..) (..)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
(..) (..)

Anda mungkin juga menyukai