PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi :
Pemberi persetujuan :
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama _____________________ tanggal lahir ________
laki-laki/Perempuan*, alamat ___________________________________, dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan_________________________________________________
pada tanggal____________terhadap saya_________________saya*bernama_______________
tanggal lahir_______________laki-laki/perempuan*, alamat_______________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter
melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin tuhan Yang Maha
Esa.
Surabaya,.Jam.