BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - R 01

Permainan Sukan Daerah

Negeri Bahagian
Jantina Kump. Umur

Nama Pemain ________________________________ GAMBAR PASPO

Tingkatan ________________________________ TERBARU
Bangsa ________________________________
Alamat Rumah ________________________________
________________________________
Tarikh Lahir ____________________
Tarikh Daftar Sekolah/ ____________________ No. Telefon Rumah
Daftar Semula ____________________ No. Telefon Bimbit
No. Daftar Sekolah ____________________ No. Angka Giliran

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga _______________________________ No. Kad Pengenalan

No. Telefon Pejabat _______________________________ No. Telefon Bimbit
T.Tangan _______________________________ Tarikh _____________________

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Penolong Kanan _______________________________ ______________________________

No. Telefon Sekolah _______________________________ T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. K

Nama Sekolah _______________________________

Alamat Sekolah _______________________________ Kod Sekolah __________________

_______________________________ Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS M
dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya juga m
bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengiku
Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua U
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________
Tarikh ____________________________

Cop Rasmi
Tarikh _____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M 01

Permainan Sukan OLAHRAGA Daerah KUDAT

Negeri SABAH Bahagian UTARA
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain LIMAT DOHONG GAMBAR PASPO

Tingkatan 5 GEONIAGA TERBARU
Bangsa DUSUN BONGGI
Alamat Rumah KG. KALANGKAMAN, BANGGI
89058 KUDAT SABAH
Tarikh Lahir 28. JANUARI. 2000
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Rumah
Daftar Semula No. Telefon Bimbit
No. Daftar Sekolah 2013/4139 No. Angka Giliran HE404K110

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga USTAZ MADROUF BIN SAID No. Kad Pengenalan

No. Telefon Pejabat 088-677431 No. Telefon Bimbit 011-19928889
T.Tangan _______________________________ Tarikh 24 FEBRUARI 2017

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan SASISING @ JASRIM BIN MATAHIL ______________________________

No. Telefon Sekolah 088-677431 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. K
Nama Sekolah SMK BANGGI
Alamat Sekolah PETI SURAT 190, XEA5021
89058 KUDAT SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS M
dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya juga m
bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengiku
Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua U

Nama Pengurus _____________________

No. Telefon _____________________
Tarikh _____________________
Cop Rasmi
Tarikh _____________________
 R 01

GAMBAR PASPOT
TERBARU

_____________________

___________________
p Nama ,Jawatan & No. KP)

__________________

n *MSS Sabah / MSS Malaysia

erbaru. Saya juga mengakui
bapa/Penjaga mengikut Surat
id perkara 1d)

________________________
a Agung MSS / Ketua Unit

_____________________
 M 01

GAMBAR PASPOT
TERBARU

011-19928889
24 FEBRUARI 2017

___________________
p Nama ,Jawatan & No. KP)

n *MSS Sabah / MSS Malaysia

erbaru. Saya juga mengakui
bapa/Penjaga mengikut Surat
id perkara 1d)

________________________
a Agung MSS / Ketua Unit
_____________________
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN - M 02

Permainan Sukan MSSD KUDAT____ Daerah SMK BANGGI

Negeri SABAH_____________ Bahagian ________________
Kump. Umur L 18TKB

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN DALAM PASUKAN

1 MOHD KHURAINI BIN KHUZAIMAH KETUA KONTIJEN
2 SASISING @ JASRIM BIN MATAHIL PENOLONG KONTINJEN
3 JOEL SAUPIN PENGURUS PASUKAN
4 ZUBAIDI ALI KETUA JURULATIH
5 MUHAMMAD ZULFIKAR MOHD NAWI TIMBALAN JURULATIH
6 CAROLINE JASNEH PENGURUS TEKNIK
7 TUN MUHAMAD AZAM MOHD REDZUAN FISIOTRAPI

KATEGORI : LELAKI 18 TAHUN KEBAWAH

BIL NAMA ATLET NO. PESERTA NO. KP / SB
1 ROSZAN MAHAJUNG 1400 010621120785
2 ALI HUSSIN ROLI 1401 010315120939
3 AMEZAR ABDUL HARUN 1402 010413121193
4 ANGU UMI 1403 000126120383
5 DALKIS JAIRUN 1404 000217120071
6 MOHD RAZALI SALMI 1405 990217125193
7 RENE THOMS 1406 000328120509
8 LIMAT DOHONG 1407 000128120379
9 MOHAMAD YETRIQ RHOSAN JAHARIN 1406
001018120639

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam
Borang M 01.

_____________________________ ____________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung M
Nama Pengurus _____________________________
No. Telefon _____________________________ Cop Rasmi
Tarikh _____________________________ Tarikh

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN - M 02

Permainan Sukan MSSD KUDAT Daerah KUDAT
Negeri SABAH_____________ Bahagian UTARA_______________
Kump. Umur P 18 TKB_____________

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN DALAM PASUKAN

1 MOHD KHURAINI BIN KHUZAIMAH KETUA KOTINJEN
2 SASISING @ JASRIM BIN MATAHIL PENOLONG KONTIJEN
3 JOEL SAUPIN PENGURUS PASUKAN
4 ZUBAIDI ALI KETUA JURULATIH
5 MUHAMMAD ZULFIKAR MOHD NAWI TIMBALAN JURULATIH
6 CAROLINE JASNEH PENGURUS TEKNIK
7 TUN MUHAMAD AZAM MOHD REDZUAN FISIOTRAPI

KATEGORI : PEREMPUAN 18 TAHUN KEBAWAH

BIL NAMA ATLET NO. PESERTA NO. KP / SB
1 HASMIDAH HERCULES 1411 000603120598
2 NUR AFNIEZAH AMIR HAMZAH 1412 011201120222
3 NUR NADILLAH TUARAH 1413 000913121262
4
5
6

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam
Borang R 01 / M 01.

_____________________________ ____________________
 Pengurus Pasukan Setiausaha Agung M

Nama Pengurus _____________________________

No. Telefon _____________________________ Cop Rasmi
Tarikh _____________________________ Tarikh

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN - M 02

Permainan Sukan MSSD KUDAT Daerah KUDAT
Negeri SABAH_____________ Bahagian UTARA________________
Kump. Umur L 15 TKB_____________

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN DALAM PASUKAN

1 MOHD KHURAINI BIN KHUZAIMAH KETUA KONTIJEN
2 SASISING @ JASRIM BIN MATAHIL PENOLONG KONTIJEN
3 JOEL SAUPIN PENGURUS PASUKAN
4 ZUBAIDI ALI KETUA JURULATIH
5 MUHAMMAD ZULFIKAR MOHD NAWI TIMBALAN JURULATIH
6 CAROLINE JASNEH PENGURUS TEKNIK
7 TUN MUHAMAD AZAM MOHD REDZUAN FISIOTRAPI

KATEGORI : LELAKI 15 TAHUN KEBAWAH

BIL NAMA ATLET NO. PESERTA NO. KP / SB
1 AARON AMIN 1409 030101121213
2 MUHAMMAD KHAIRUL SAMSUDIN 1410 031012121179
3
4
5
6

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam
Borang R 01 / M 01.
_____________________________ ____________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung M

Nama Pengurus _____________________________

No. Telefon _____________________________ Cop Rasmi
Tarikh _____________________________ Tarikh

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN - M 02

Permainan Sukan MSSD KUDAT Daerah KUDAT
Negeri SABAH_____________ Bahagian UTARA_______________
Kump. Umur P 15 TKB_____________

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN DALAM PASUKAN

1 MOHD KHURAINI BIN KHUZAIMAH KETUA KONTIJEN
2 SASAISING @ JASRIM BIN MATAHIL PENOLONG KONTIJEN
3 JOEL SAUPIN PENGURUS PASUKAN
4 ZUBAIDI ALI KETUA JURULATIH
5 MUHAMMAD ZULFIKAR MOHD NAWI TIMBALAN JURULATIH
6 CAROLINE JASNEH PENGURUS TEKNIK
7 TUN MUHAMAD AZAM MOHD REDZUAN FISIOTRAPI

KATEGORI : PEREMPUAN 15 TAHUN KEBAWAH

BIL NAMA ATLET NO. PESERTA NO. KP / SB
1 NUR ALISAH SHAKIRAH EDOI @ EDWIN 1414 030424120514
2
3
4
5
6
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam
Borang R 01 / M 01.

_____________________________ ____________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung M

Nama Pengurus _____________________________

No. Telefon _____________________________ Cop Rasmi
Tarikh _____________________________ Tarikh

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN - R 02

Permainan Sukan MERENTAS DESA____ Daerah PITAS________________
Negeri SABAH_____________ Bahagian UTARA_______________
Kump. Umur 12 TKB_____________

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN DALAM PASUKAN

1 PENGURU
2 KETUA JURULATIH
3 TIMBALAN JURULATIH
4 PENGURUS TEKNIK
5 FISIOTRAPI

KATEGORI : LELAKI 12 TAHUN KEBAWAH

BIL NAMA ATLET NO. PESERTA NO. KP / SB
1 ALBARIZEH LIZOD SB241949
2 RAYNER JEFRIN 050925120337
3 MOHD HAFIZ OTHMAN 050508120851
4 GOVINN JAIKON 050517121493
5 DELLVIN JAIPAN SB292146
6 NICO NICOLAS 050728120845
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam
Borang R 01 / M 01.

_____________________________ ____________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung M

Nama Pengurus _____________________________

No. Telefon _____________________________ Cop Rasmi
Tarikh _____________________________ Tarikh

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN - R 02

Permainan Sukan MERENTAS DESA____ Daerah PITAS_______________
Negeri SABAH_____________ Bahagian UTARA______________
Kump. Umur 12 TKB_____________

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN DALAM PASUKAN

1 PENGURU
2 KETUA JURULATIH
3 TIMBALAN JURULATIH
4 PENGURUS TEKNIK
5 FISIOTRAPI

KATEGORI : PEREMPUAN 12 TAHUN KEBAWAH

BIL NAMA ATLET NO. PESERTA NO. KP / SB
1 ALVESYIA HELON 060209101684
2 EFFYNA ARES LIZOD SB403118
3 BIBILIN FAUZI 050901120380
4 TIARA MUHANIS SB292448
5 LERYSA TOLUTUK 051211120994
6 PAULA EUGENE CHAE ELVISION SB307611
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam
Borang R 01 / M 01.

_____________________________ ____________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung M

Nama Pengurus _____________________________

No. Telefon _____________________________ Cop Rasmi
Tarikh _____________________________ Tarikh
02

SEKOLAH/JABATAN
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI

H
SEKOLAH
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI

ar seperti dalam

________________________________
Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
 Cop Rasmi
__________________

02

____________

SEKOLAH/JABATAN
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI

WAH
SEKOLAH
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI

ar seperti dalam

________________________________
 Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit

Cop Rasmi
__________________

02

_____________

SEKOLAH/JABATAN
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI

H
SEKOLAH
SMK BANGGI
SMK BANGGI

ar seperti dalam
 ________________________________
Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit

Cop Rasmi
__________________

02

____________

SEKOLAH/JABATAN
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI
SMK BANGGI

WAH
SEKOLAH
SMK BANGGI
ar seperti dalam

________________________________
Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit

Cop Rasmi
__________________

2
____________
____________

SEKOLAH/JABATAN

H
SEKOLAH
SK KANIBUNGAN, PITAS
SK SARANG, KOTA BELUD
SK TEMPASUK 1, KOTA BELUD
SK NARINANG KOTA, BELUD
SK BENGKONGAN, K. MARUDU
SK KANIBUNGAN, PITAS
ar seperti dalam

________________________________
Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit

Cop Rasmi
__________________

2
___________
___________

SEKOLAH/JABATAN

WAH
SEKOLAH
SK TENGKURUS, KOTA BELUD
SK KANIBUNGAN, PITAS
SK LASAU PODI, KOTA BELUD
SK KANIBUNGAN, PITAS
SK TELANTANG, K. MARUDU
SK KANIBUNGAN, PITAS
ar seperti dalam

________________________________
Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit

Cop Rasmi
__________________