JUAN
GRAHAM CASASS
CALLE 1 S/N COL. MIGUEL HIDALGO KM. 1+300
CARRETERA LA ISLA
Historia Clnica
EXPLORACIN FSICA
IMPRESIN GENERAL PACIENTE MASCULINO DE EDAD
1. Estado de conciencia 2. Orientacin APARENTEMENTE ALA
temporoespacial 3. Actitud o postura 4. CRONOLOGICA ORIENTADO EN
Decbito 5. Hbito constitucional 6. TIEMPO, ESPACIO Y PERSONAL.
Facies 7. Estado de nutricin 8. Estado ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA
de hidratacin TELERANDO EL DECUBITO SUPINO
CON LEVE DIFILCUTAD PARA
RESPIRAR . BIEN HIDRATADO
CABEZA NORMECENFALO , OJOS SIMETRICOS ,
1. dimetros longitudinales y PUPILAS ISOCORICAS , REACTIVAS A LA
transversales 2. Pabellones auriculares LUZ , CABELLO CON UNA BUENA
3. Ojos y anexos 4. Fosas nasales 5. IMPLATACION , PERMIABLE MUCOSA ,
Labios 6. Cavidad bucal 7. Higiene PIEZAS DENTALES COMPLETAS .
bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua 9.
Mucosa yugal 10. Amgdalas 11. Fauces
CUELLO CUELLO CILINDRICO CON PRECENCIA
1. simetra 2. Edema 3. Tumoracin 4. DE PULSO ADECUADO EN CANTIDAD
Latidos 5. Ingurgitacin yugular 6. Y CALIDAD , NO HAY PRESENCIA DE
Fstulas 7. Crepitaciones 8. DISTENCION VENOSA YUGULAR .
Adenopatas 9. Bocio 10. Frmitos
11.craqueo larngeo 12. Arcos de
movilidad 13. Soplo
TORAX TORAX SIMETRICO, CON RUIDOS
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. BILATERALES TIPO ESTERTORES. SIN
Asimetras 3. Cambios de color 4. DISMINUCION DE AMPLEXION Y
Cambios de temperatura 5. AMPLEXACION, LATIDOS RITMICOS
Movimientos 6. Tipo respiratorio 7. DE BUENA INTESIDAD Y CALIDAD .
Taqui/bradipnea 8. Profundidad
respiratoria 9. Matidez 10. Timpanismo
11. Ruidos respiratorios 12. Latidos 13.
Frmitos 14. Ruidos cardiacos
15.silencios 16. Soplos
ABDOMEN GLOBOS DISTENDIDO BLANDO,
1. Simetra 2. Cicatrices 3. Circulacin DEPRESIBLEPERISTALSIS PRESENTE
colateral 4. Latidos 5. Hepatomegalia ALA PERCUSION SE APRESIA
6. Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo TIMPANISMO DE MARCO COLICO Y
8. Signo de la ola 9. Perstasis SIN VISCEROMEGALIA. PERISTALSIS
PRESENTE,TELANGUIESTASIA.
APARATO GENITAL EN REGION PERINEAL SE OBSERVA
1. Testculos 2. Epiddimos 3. Prstata ABCESO DE 10 CM EL CUAL FUE
4. Tacto vaginal DRENADO POR SRVICIO DE CIRUGIA
SISTEMA NERVIOSO GLASGOW DE 15 PTOS EXTREMIDADES
1. funciones cerebrales superiores 2. SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS Y
Fuerza muscular 3. Reflejos 4. Tono 5. SINETTRICAS , EUTROFICAS .
Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad
superficial 8. Sensibilidad profunda 9.
Coordinacin esttica y dinmica 10.
Pares craneales
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JUAN
GRAHAM CASASS
CALLE 1 S/N COL. MIGUEL HIDALGO KM. 1+300
CARRETERA LA ISLA
Historia Clnica
EXPLORACIN FSICA
IMPRESIN GENERAL GLASGOW 15 PUNTOS MUCOSA
1. Estado de conciencia 2. Orientacin ORAL SEMIHIDRATADA, ASI COMO
temporoespacial 3. Actitud o postura 4. TAMBIEN TEGUMENTOS.
Decbito 5. Hbito constitucional 6.
Facies 7. Estado de nutricin 8. Estado
de hidratacin
CABEZA NORMOCEFALO, CON BUENA
1. dimetros longitudinales y IMPLANTACION DE PABELLONES
transversales 2. Pabellones auriculares AURICULARES, GLOBO OCULAR
3. Ojos y anexos 4. Fosas nasales 5.
SIMETRICOS, FOSAS NASALES
Labios 6. Cavidad bucal 7. Higiene
bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua 9. PERMEABLES, CAVIDAD BUCAL CON
Mucosa yugal 10. Amgdalas 11. Fauces MUCOSA ORAL SEMI HIDRATADA,
SIN DATOS DE ADENOMEGALIAS ,
PIEZAS DENTALES COMPLETAS .
CUELLO CILINDRICO, CONTRAQUEA
1. simetra 2. Edema 3. Tumoracin 4. CENTRAL, MOVIL, NO DOLOROSA Y
Latidos 5. Ingurgitacin yugular 6. DESPLAZABLE NO HAY PRESENCIA
Fstulas 7. Crepitaciones 8.
DE ADENOMEGALIAS NI
Adenopatas 9. Bocio 10. Frmitos
11.craqueo larngeo 12. Arcos de ANTERIORES NI POSTERIORES. LA
movilidad 13. Soplo TOROIDES SE PALPA NORMAL.
TORAX TORAX SIMETRICO, CON RUIDOS
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. BILATERALES TIPO ESTERTORES. SIN
Asimetras 3. Cambios de color 4. DISMINUCION DE AMPLEXION Y
Cambios de temperatura 5. AMPLEXACION, LATIDOS RITMICOS
Movimientos 6. Tipo respiratorio 7. DE BUENA INTESIDAD SIN RUIDOS
Taqui/bradipnea 8. Profundidad AGREGADOS.
respiratoria 9. Matidez 10. Timpanismo
11. Ruidos respiratorios 12. Latidos 13.
Frmitos 14. Ruidos cardiacos
15.silencios 16. Soplos
ABDOMEN GLOBOS DISTENDIDO BLANDO,
1. Simetra 2. Cicatrices 3. Circulacin DEPRESIBLEPERISTALSIS PRESENTE
colateral 4. Latidos 5. Hepatomegalia ALA PERCUSION SE APRESIA
6. Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo
TIMPANISMO DE MARCO COLICO Y
8. Signo de la ola 9. Perstasis
SIN VISCEROMEGALIA.
APARATO GENITAL DE ACUERDO A SU EDAD Y SEXO.
1. Testculos 2. Epiddimos 3. Prstata
4. Tacto vaginal
SISTEMA NERVIOSO PACIENTE ORIENTADO EN ESPACO Y
1. funciones cerebrales superiores 2. TIEMPO , TONO MUSCULAR, CON
Fuerza muscular 3. Reflejos 4. Tono 5. FUERZA MUSCULAR 5/5 EN
Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad EXTREMIDADES IZQUIERDAS Y 5/5
superficial 8. Sensibilidad profunda 9. EN EXTREMIDADES DERECHAS.
Coordinacin esttica y dinmica 10.
Pares craneales
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JUAN
GRAHAM CASASS
CALLE 1 S/N COL. MIGUEL HIDALGO KM. 1+300
CARRETERA LA ISLA
Historia Clnica
ARMANDO VALENCIA
NOMBRE EXPEDIENTE 347849
PEREZ
EDA
SEXO: M 50 RELIGIN CRISTIANO
D
ESTADO
ESCOLARIDAD LICENCIATURA SOLTERO
CIVIL
OCUPACIN VENDEDOR
EXPLORACIN FSICA
IMPRESIN GENERAL PACINTE FEMENINO DE EDAD
1. Estado de conciencia 2. Orientacin APARENTE ALA CRONOLOGICA,
temporoespacial 3. Actitud o postura 4. GLASGOW DE 15 PUNTOS, LA CUAL
Decbito 5. Hbito constitucional 6. HA TENIDO PERDIDA DE LA VISION,
Facies 7. Estado de nutricin 8. Estado CON BUEN ESTADO DE
de hidratacin HIDRATACION.
CABEZA NORMOCEFALO, CON BUENA
1. dimetros longitudinales y IMPLANTACION DE PABELLONES
transversales 2. Pabellones auriculares AURICULARES, GLOBO OCULAR
3. Ojos y anexos 4. Fosas nasales 5.
SIMETRICOS, FOSAS NASALES
Labios 6. Cavidad bucal 7. Higiene
bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua 9. PERMEABLES, CAVIDAD BUCAL CON
Mucosa yugal 10. Amgdalas 11. Fauces MUCOSA ORAL SEMI HIDRATADA,
SIN DATOS DE ADENOMEGALIAS.
CUELLO CILINDRICO, CONTRAQUEA
1. simetra 2. Edema 3. Tumoracin 4. CENTRAL, MOVIL, NO DOLOROSA Y
Latidos 5. Ingurgitacin yugular 6. DESPLAZABLE NO HAY PRESENCIA
Fstulas 7. Crepitaciones 8.
DE ADENOMEGALIAS NI
Adenopatas 9. Bocio 10. Frmitos
11.craqueo larngeo 12. Arcos de ANTERIORES NI POSTERIORES. LA
movilidad 13. Soplo TOROIDES SE PALPA NORMAL.
TORAX TORAX SIMETRICO, CON RUIDOS
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. BILATERALES TIPO ESTERTORES. SIN
Asimetras 3. Cambios de color 4. DISMINUCION DE AMPLEXION Y
Cambios de temperatura 5. AMPLEXACION, LATIDOS RITMICOS
Movimientos 6. Tipo respiratorio 7. DE BUENA INTESIDAD SIN RUIDOS
Taqui/bradipnea 8. Profundidad AGREGADOS.
respiratoria 9. Matidez 10. Timpanismo
11. Ruidos respiratorios 12. Latidos 13.
Frmitos 14. Ruidos cardiacos
15.silencios 16. Soplos
ABDOMEN SE OBSERVA ABDOMEN
1. Simetra 2. Cicatrices 3. Circulacin SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE
colateral 4. Latidos 5. Hepatomegalia PANICULO ADIPOSO, BLANDO
6. Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo
DEPRSIBLE CON PRESENCIA DE
8. Signo de la ola 9. Perstasis
PERISTALSIS NORMAL EN
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, A LA
PALPACION NO HAY PRESENCIA DE
DOLOR ALA PALPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, CON
TIMPANISMO NORMAL AL MOMENTO
DE PERCUTIR NO SE PALPA
HEPATOMEGALIA
APARATO GENITAL DE ACUERDO A SU EDAD Y SEXO.
1. Testculos 2. Epiddimos 3. Prstata
4. Tacto vaginal
SISTEMA NERVIOSO GLASGOW DE 15 PTOS
1. funciones cerebrales superiores 2. EXTREMIDADES SUPERIORES E
Fuerza muscular 3. Reflejos 4. Tono 5. INFERIORES INTEGRAS Y
Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad SIMETRICAS, EUTROFICAS ESCALA
superficial 8. Sensibilidad profunda 9. DE DANIELS 5/5 PUPILAS
Coordinacin esttica y dinmica 10. ISOCORICAS, REACTIVAS ALA LUZ.
Pares craneales