DIAFRAGMA
EDUARDO GUSTAVO COLLIA
Docente de Ciruga. Univ. del Salvador, Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga, Universidad de Bs. As.
Jefe de unidad Ciruga, Hospital Fernndez de
Buenos Aires
Ex-presidente de la Sociedad Argentina de Ciruga
Torcica
1
II-295
formando los pilares. Porcin esternal Hiato de
El componente final en la constitucin del diafragma del diafragma Morgagni
Vena cava
son las fibras musculares, las que migran del tercero, inferior Esfago
cuarto y quinto miotomos cervicales de la pared corpo-
ral, durante el proceso de colonizacin mioblstica del
diafragma. Hay un espacio triangular, formado por la Pilar
derecho
zona de unin de los grupos musculares dorsales y la-
terales, denominada trgono lumbocostal, que si falla su
fusin, genera la hernia de Bochdalek. Para otros, la
teora correcta, se relaciona con una falla en el desarro-
llo de los brotes pulmonares, que no llegan al espacio
pleural en desarrollo, y este no contribuye al cierre nor-
mal de la comunicacin. Se apoyan para esta afirmacin,
en que han encontrado elevado el factor I de crecimien-
to smil insulina en los pulmones hipoplsicos27. Los
nervios frnicos, nacen del tercer, cuarto y quinto ner- Aorta Hiato de
Bochdaleck
vios cervicales y migran hacia distal con el diafragma.
Ligamento
arcuato
ANATOMA DEL DIAFRAGMA Arcadas Cuadrado
lumbocostales Psoas lumbar
Es una estructura muscular con forma de campana, de
concavidad inferior, cuyas fibras se insertan en el rebor- Fig. 2. Se observa la anatoma del diafragma y los orificios por donde protruyen las
hernias de Morgagni y Bochdalek.
de costal, el esternn y la columna y convergen en un
tendn central aponeurtico en forma de trbol, con dos
hojas laterales y una anterior donde asienta el corazn,
como puede verse en la figura 2. Fibras musculares terior, ms pequeo sigue el origen lumbocostal del ms-
voluntarias se originan en el esternn, las seis ltimas culo, donde tiene anastomosis colaterales con las ltimas
costillas a ambos lados, y en los ligamentos arcuatos cinco intercostales. La arteria pericardiofrnica se origina
interno y externo fijos a los tres primeras vrtebras lum- en la arteria mamaria interna y corre por el trax junto
bares. Los pilares, derecho e izquierdo conforman el al nervio frnico, penetrando en el diafragma, junto con
hiato por donde pasa el esfago, aunque hoy sabemos, este nervio. Contribuye poco a la irrigacin del diafrag-
que en una gran proporcin, es el pilar derecho el que ma, pero es fundamental para la irrigacin del nervio
participa en mayor grado. El hiato artico rodeado por frnico. Las arterias frnicas superiores, son pequeas,
los pilares derecho e izquierdo permite el paso de la nacen de la aorta por encima del hiato y su destino son
aorta, el conducto torcico y la vena acigos. Est situado los pilares. El sistema venoso drena en la vena cava infe-
delante de los cuerpos vertebrales. La anatoma de los rior. Venas de la cara inferior del diafragma, se comu-
pilares ser desarrollada en otra parte de esta obra. La nican con venas hepticas a travs de los ligamentos
vena cava inferior, pasa a travs de la porcin tendinosa, coronario y triangular del hgado.
en el lado derecho del diafragma, entre las hojas lateral
derecha y anterior, del trbol, a nivel de la octava vrte- INERVACIN
bra dorsal. En cada hemidiafragma, hay evidencia de la
existencia de poros o fenestraciones y son ms frecuen- Cada hemidiafragma, recibe inervacin del nervio fr-
tes del lado derecho que del izquierdo. nico correspondiente, que nacen del tercer, cuarto y
La insercin en el esternn, deja dos espacios laterales quinto nervios cervicales. La distribucin de cada nervio
(hiato de Morgagni) por donde la arteria mamaria inter- tiene relevancia para definir donde implantamos las
na pasa al abdomen para convertirse en epigstrica. incisiones al momento de cortar el diafragma.
El nervio frnico derecho alcanza el diafragma lateral a
IRRIGACIN la vena cava inferior, y el izquierdo lo hace lateral al
borde izquierdo del corazn, reconociendo que cada
Proviene de la aorta, siendo variable su origen, de la nervio se divide en tres ramas principales: anteromedial,
aorta misma, o del tronco celaco. Las arterias diafragm- lateral y posterior. La seccin de estos ramos da parlisis
ticas inferiores, se bifurcan y una rama anterior y lateral distal a la misma.
bordea el tendn central, hacia cada lado, y un ramo pos-
2
II-295
FISIOLOGA DEL DIAFRAGMA por una membrana musculotendinosa parecida al dia-
fragma. Se sita en la cisura oblicua, separando el lbu-
Es el msculo ms importante de la ventilacin. La lo inferior del resto del pulmn derecho, fijada por su
contraccin de sus fibras musculares, provocan el des- parte interna al pericardio y a la pared torcica por su
censo del centro frnico, aumentando el dimetro verti- parte externa. No da sntomas y en la radiografa de
cal del trax, pero rpidamente este descenso se ve limi- trax puede confundirse con una cisura engrosada.
tado por las vsceras abdominales, las que se encuentran
contenidas por el tono muscular de la pared abdominal.
A partir de ese momento, el centro frnico, se convierte RUPTURA DEL DIAFRAGMA
en un punto fijo y las fibras musculares actan elevan-
do las costillas inferiores, con lo que aumenta el dime- Se define como tal a la solucin de continuidad sufri-
tro transverso del trax y el esternn que se desplaza da por esta estructura msculo-aponeurtica que separa
hacia adelante y arriba, acta elevando las costillas supe- las cavidades pleurales del abdomen. En su mayora
riores, generando estos movimientos, presin subat- reconocen como origen a los traumatismos, siendo poco
mosfrica en la cavidad torcica. Esta presin se mide frecuente la ruptura espontnea idioptica o la ruptura
colocando balones intraesofgicos y abdominales. espontnea durante el embarazo. En nuestro medio9,
La valoracin del nervio frnico permite excluir la sec- han publicado heridas iatrgenicas consecutivas a sutura
cin del mismo. Se estimula en el cuello y se evala con de lesiones o cierre del diafragma luego de su apertura
electrodo de superficie sobre el diafragma. El tiempo de como abordaje para tratar otras patologas. Los procesos
conduccin normal es de 6 10 m/seg. supurados vecinos pueden evolucionar con la destruc-
Para evaluar el diafragma recurrimos a la medicin de cin del msculo y generar comunicacin como en el
tres fenmenos: caso de absceso subfrnico o hidatidosis complicada a
1) Cambios en la longitud o configuracin: semiologa, evolucin torcica. Durante la ciruga torcica(decorti-
radiologa y ecografa cacin pleural, extirpacin de tumores pulmonares) o
2) Por la fuerza generada: registros de presin en el trax abdominal (cncer de colon con invasin del diafragma)
y en el abdomen puede ser necesaria la reseccin o puede provocarse la
3) Activacin elctrica: electromiograma diafragmtico. herida del diafragma, pasando en ocasiones desapercibi-
da la lesin, con severas consecuencias en el postopera-
torio.
AGENESIA DEL HEMIDIAFRAGMA
Algunas veces, las anomalas congnitas se presentan RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA
en un perodo avanzado de la vida. La hernia dia-
fragmtica congnita, habitualmente se diagnostca HISTORIA
minutos o horas despus del nacimiento, y actualmente
la ecografa permite el diagnstico antes del mismo. En Descripta en la literatura mdica en 1541 por
el adulto, son poco frecuentes, como se relata en otra Sennertus y en 1579 por Ambrosio Par, ha sido objeto
parte de este captulo. La agenesia del hemidiafragma, es de publicacin en forma continua, pero con perodos de
rara de ver y puede asociarse con hipoplasia pulmonar lo mayor difusin coincidentes con las guerras.
que lleva a un fallo respiratorio progresivo con muerte Corresponde a Bowditch el haber sugerido la reparacin
del neonato. En la agenesia hay una falla en el desarro- quirrgica del diafragma y la historia refiere que en
llo y cuando es completa, presenta una gran brecha por 1889, Walker realiz una reparacin exitosa en una her-
donde libremente pasan las visceras y por ser tan grande, nia diafragmtica ocasionada por la caida de un rbol
el paciente puede llegar a la edad adulta sin sntomas38. sobre un paciente.
Se observa del lado izquierdo en el 90% de los casos.
Pese a permitir el libre paso, puede causar una obstruc- DEFINICIN
cion intestinal y gangrena de la viscera35. El tratamiento
consiste en la colocacin de una malla protsica. Es la lesin del diafragma, originada en un traumatis-
mo. La magnitud y el tipo de trauma, as como la situa-
cin del paciente, al momento del mismo, puede oca-
DIAFRAGMA ACCESORIO sionar diferentes tipos de heridas en este rgano muscu-
loaponeurtico, lo que generar, segn el tamao y los
Es una anomala muy rara, en la que el hemitrax tejidos involucrados, diferentes patologas. As tendre-
derecho se encuentra dividido en dos compartimientos, mos, con ruptura completa del diafragma y ambas sero-
3
II-295
sas pleural y peritoneal, si la brecha es grande, la migra-
cin de vsceras al trax, lo que constituye una eviscera-
cin hacia la cavidad torcica. Si la herida es pequea,
interesa a todas las estructuras (msculo y serosas), pero
el paciente, por lesiones asociadas y su cuadro grave, es
intubado y ventilado, la presin del pulmn insuflado,
dificulta la migracin desde el abdomen, y si se prolon-
ga en el tiempo, favorece la cicatrizacin, pero deja una
zona de debi-lidad, que en un futuro, desarrollar una
eventracin diafragmtica. Otras veces, se introduce par-
cialmente el epipln, y acta como tapn, impidiendo el
proceso cicatrizal, dejando un orificio por donde, con
los aos, y favorecido por la presin aspirativa intrator-
cica, migrarn vsceras. Fig. 3. Tomografa lineal: Se observa en la base derecha, lo que parece un tumor, y ope-
rado, se confirm una herida del diafragma con anillo que moldeaba el parnquima
heptico
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
Durante los movimientos respiratorios y en reposo, Fig. 4. Herida del diafragma, con migracin al trax, del estmago.
hay diferencias entre las presiones de las cavidades abdo-
minal y torcica. La presin intraperitoneal oscila entre
dos y diez centmetros de agua y la presin intrapleural es
subatmosfrica (mal llamada negativa) entre cinco y diez latencia y una obstructiva. La fase aguda se extiende
centmetros de agua. El gradiente de presin promedio desde el momento del traumatismo, hasta la aparente
durante la respiracin tranquila vara entre siete y veinte recuperacin de las lesiones que motivaron el ingreso del
centmetros de agua, llegando en casos de inspiracin paciente. La fase obstructiva, se inicia con los signos de
profunda a los cien centmetros. Cualquier solucin de obstruccin visceral o isquemia, como sucede con otras
continuidad en el diafragma, permite la aspiracin del hernias. La fase latente, es la que sucede entre ambas.
contenido abdominal hacia el trax. Una vez interpues- La fase aguda est dominada por las lesiones asociadas,
to el intestino o el epipln entre los bordes de la herida presentes en el 95% de los casos, siendo los ms fre-
del diafragma impide el cierre de ste. La motilidad per- cuentes la ruptura esplnica y las fracturas costales. La
manente del msculo contribuye a obstaculizar la cica- radiografa del trax de la figura 3 es un ejemplo de una
trizacin. herida del diafragma, que no fue advertida durante la
laparotoma, permitiendo la operacin abdominal, que
DIAGNSTICO ingrese aire al trax. Es habitual, que si no existe un
importante ndice de sospecha, pase desapercibida la
Los sntomas y signos son variables de acuerdo al herida del diafragma, relegada a un plano secundario
momento en que se recibe al paciente, y desde 1974, por la presencia de shock, insuficiencia respiratoria,
seguimos la apropiada clasificacin publicada por lesiones viscerales y coma. Los mtodos diagnsticos que
Grimes11, que reconoce una fase aguda, una fase de disponemos son: radiografa de trax simple y con sonda
4
II-295
nasogstrica colocada, estudios contrastados del tubo trica previo a la obtencin de una radiografa simple de
digestivo, medicina nuclear con radioistopos que trax.
muestren el higado y el bazo, angiografa, ecografa, Los signos radiolgicos a tener en cuenta, son el derra-
tomografa computada, resonancia nuclear magntica y me pleural, la atelectasia, el hemidiafragma elevado y el
finalmente, mtodos cruentos como la videotoracos- desplazamiento del mediastino. De diagnstico sencillo
copa y laparoscopa. son los casos donde se ven imgenes de vsceras en el
En el 40.7% de los casos, la radiografa simple del hemitrax correspondiente, a veces con la sonda
trax nos permite el diagnstico y queda a criterio del nasogstrica en el campo superior. Del lado derecho es
mdico actuante y su experiencia, la progresin en los mucho ms difcil y en los casos crnicos, el hgado,
mtodos antes descriptos. En la radiografa del trax, se moldeado por el anillo del diafragma, simula un tumor.
presentan imgenes hidroaereas, derrame pleural o una Es el caso que se observa en la tomografa lineal de la
imgen que simula un neumotrax con compresin del figura 3. Si la brecha es grande, permite una migracin
parnquima pulmonar. (Fig. 4) Debe evaluarse cuidado- masiva que desplaza el mediastino y comprime los pul-
samente esta situacin, pues el estmago dilatado y con mones generando distress y fallo en el lleno diastlico
paredes muy adelgazadas por la distensin ha sido con- por acodamiento de las cavas. Es necesario advertir sobre
fundido con un neumotrax hipertensivo y se ha colo- el peligro de interpretar una gran cmara area como un
cado un tubo de drenaje de urgencia, por el que se obtu- neumotrax y colocar un tubo de drenaje dentro del
vo contenido gstrico. Situacin similar puede generar el estmago o del colon, hecho que ha sido publicado en
colon. Es til la colocacin de una sonda nasogstrica, varias oportunidades en nuestro medio14.
previo a toda maniobra instrumental, lo que permitir El tratamiento en los casos agudos, se aborda por lapa-
descomprimir el estmago y ver la imgen de la sonda rotoma dado que en el 90% de los casos se asocia con
en el trax. lesiones intraabdominales. En aquellos casos, con
diagnstico de certeza que descarta otras lesiones abdo-
LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS minales, la toracotoma permite un sencillo abordaje a
CERRADOS un bazo roto, realizndose la esplenectoma desde el
trax con facilidad y reparando la lesin del diafragma.
El mecanismo se explica por un rpido aumento de la
presin intraabdominal que provoca una lesin, que con LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS
mayor frecuencia se localiza en la porcin central de PENETRANTES
dicho msculo.
El choque de un automvil o una cada de altura o un Descripta en la mayora de las series como la causa ms
aplastamiento son la causa ms comn. comn de lesiones del diafragma, entiendo que ello
Si bien en series clnicas publicadas se acepta que es depende de la poblacin que se tome, directamente rela-
ms frecuente la lesin del lado izquierdo (68.5%) que cionada con el entorno social y la actividad realizada por
del derecho (24.2%)34, hecho explicado por interpretar sus habitantes, pues ser diferente segn sean ciudades
que el hgado disipa la fuerza y protege el diafragma donde predomina la diversin y los hechos delictivos, o
derecho, en series de autopsias, reportan igual frecuencia se trate de ciudades industriales, donde predominan los
en ambos lados, entendiendo que no se traduce en las accidentes de trabajo.
publicaciones clnicas, pues la rotura del lado derecho El tamao de la herida del diafragma es menor en los
conlleva lesiones ms graves que llevan a la muerte al casos de heridas penetrantes, comparado con las no
paciente antes de ser atendido. En el 1.5% de los casos, penetrantes, y eso hace que no sea inmediata la migra-
la lesin es bilateral y en 0.9% se observa la ruptura del cin visceral al trax. El elemento que provoca la lesin,
pericardio. daa otros rganos en casi la mitad de los casos y ello
Del lado izquierdo, las vsceras que migran ante la rup- hace que el paciente presente sntomas vinculados a los
tura del hemidiafragma, son el estmago, bazo, colon, daos producidos en conjunto. La prdida de sangre
epipln e intestino delgado. Del lado derecho, el hgado hace que el paciente tenga sntomas y signos de hipovo-
y el colon. Es raro ver, pero est publicado, la ruptura lemia, el aire y sangre en pleura se manifestarn como
intrapericrdica. disnea y el dolor abdominal contribuye al shock con que
El diagnstico, es ms o menos complejo, de acuerdo ingresan a los servicios de urgencia. Es importante tener
al momento en que examinamos al paciente, y a la mag- presente la regin toracoabdominal de Gregoire, enmar-
nitud de la lesin, as como tambin, la presencia de cada por las seis ltimas costillas y que nos obliga a pen-
lesiones asociadas. sar en lesiones del hgado, bazo y rin, cuando el
Es importante tener un alto ndice de sospecha al exa- paciente presenta el orificio de entrada en esta zona.
minar al paciente y muy til, colocar una sonda nasogs- La mayora de stos pacientes, se operan para tratar
5
II-295
Fig. 5. Herida del diafragma. Estomago volvulado en trax. Fig. 7. Hernia diafragmtica traumatica. Colon en torax. El paciente est en dec-
bito lateral derecho y se abord por toracotoma izquierda. Se observa el pulmn y
el colon.
Fig. 6. Herida del diafragma.Colon en trax. Fig. 8. Hernia diafragmtica operada por TAVA (Toracotoma axilar vertical
amplia). Orificio del diafragma, que permite ver el colon ya restituido al abdomen
y una gasa que lo contiene. Se pasan los puntos, separados o surget con acido poli-
gliclico y se retira la gasa cerrando la brecha. Drenaje de la cavidad pleural y cierre
lesiones conocidas o sospechadas, de otros rganos. En de la toracotoma.
la ciruga, se deben explorar ambos diafragmas en busca
de lesiones, que de no ser as, pasarn desapercibidas en
la ciruga inicial. digestivos, como epigastralgia o vmitos, y respiratorios,
como disnea y dolor torcico irradiado a la espalda. La
LESIN DIAFRAGMTICA TRAUMTICA CRNICA precordialgia y los trastornos del ritmo son menos fre-
cuentes.
Esta forma de presentacin, ha disminuido con el paso Durante el exmen fsico, teniendo en cuenta el ante-
de los aos debido a la mejor atencin en la urgencia, y cedente del traumatismo, se debe jerarquizar la semio-
el progreso en los recursos diagnsticos y la posibilidad loga torcica, cuando hay abolicin del murmullo vesi-
de tratamiento. La lesin producida en el diafragma por cular, ruidos hidroareos francos en el hemitrax, y des-
una herida en el mismo, permite, en directa relacin con plazamiento de los ruidos cardiacos.
el tamao de la brecha, la migracin de contenido abdo- La radiologa simple del trax, muestra imgenes
minal al trax. Superadas las fases aguda y latente des- hidroareas en cavidad pleural, que se complementan
criptas por Grimes11, el paciente consulta por sntomas con estudios contrastados del tubo digestivo como
6
II-295
Fig. 9. Diafragma suturado y los puntos reparados. Se ve el pulmn en el ngulo infe- Fig. 10. Rx trax. Colon bajo el diafragma. Parlisis frnica derecha.
rior derecho de la foto.
vemos en las figuras 5 (estmago) y figura 6 (colon). La rarla del captulo de eventraciones del diafragma. Como
tomografa computada, con contraste es de significativo la mayor parte de la bibliografa todava la describe den-
aporte. tro de ste ltimo ttulo, as lo haremos nosotros, pero
El cuadro clnico, ser diferente, si las vsceras que han dejando bien establecidas las diferencias entre una par-
migrado, sufren estrangulamiento, lo que generar en el lisis frnica unilateral por lesin nerviosa, y una parli-
paciente un cuadro de oclusin del trnsito intestinal, y sis bilateral originada en lesin medular. La parlisis
progresando ms en la complicacin, presentar signos y por lesin del nervio, lleva a una atrofia de las fibras
sntomas de shock y sepsis, por la necrosis visceral. musculares y se comporta como una eventracin (figura
El tratamiento, en estos casos, lo realizamos por tora- 10). En los casos de lesin neurolgica medular, se estu-
cotoma, pues la diseccin es accesible y en ocasiones dia la integridad del nervio frnico y la capacidad mus-
hemos encontrado adherencias firmes en los bordes del cular contrctil del diafragma, y si se dan ambas condi-
anillo diafragmtico, que hacen ms sencilla su libera- ciones, ya existe experiencia acumulada con la coloca-
cin desde el trax, como se ven en las figuras 7 y 8. La cin de marcapasos que mejoran la ventilacin5.
reparacin del diafragma, consiste en colocar puntos
separados mostrados en la figura 9 o sutura continua
con material irreabsorbible, en ocasiones, ante una bre- SNDROME DEL PORO DIAFRAGMTICO
cha grande que exige un cierre a tensin, hemos coloca-
do malla de polipropileno. El politetrafluoretileno Consiste en el pasaje de fluidos o gases por una solu-
expandido, es ms conveniente, pero su precio es mucho cin de continuidad en el diafragma. Esta alteracin,
mayor. descripta por varios autores, ha sido demostrada con el
La mortalidad de los pacientes con heridas del diafrag- advenimiento de la ciruga video asistida, donde el
ma es variable, acorde con el perodo de la enfermedad aumento que posee la videocmara, ha permitido docu-
que se considere: en el perodo clnico inicial, depende mentar fehacientemente la brecha en el diafragma, que al
de las lesiones asociadas, en el intermedio es prctica- ser suturada, soluciona el problema20.
mente nula, y en el tardo est dada por la estrangula-
cin visceral, con o sin necrosis visceral asociada.
EVENTRACIONES DEL DIAFRAGMA EN EL
PARLISIS DEL DIAFRAGMA ADULTO
DEFINICIN HISTORIA
Es la falta de movilidad del diafragma, originada en Jean Louis Petit (1674-1750) describe por primera vez
pacientes con cuadripleja alta, o en traumatismos del una eventracin diafragmtica como hallazgo durante
nervio frnico. La tendencia en la actualidad es a sepa- una autopsia.
7
II-295
DEFINICIN
SINONIMIA
EPIDEMIOLOGA
13
II-295
technique for the thoracoscopic plication of the diaphragm.
Chest. 2003 Jul;124(1):376-8.
BIBLIOGRAFA 18. KANEMATSU M, y colab.: Dynamic MRI of the diaphragm.
J Comput Assist Tomogr 1995; 19:67.
1. ALEXANDER C: Diaphragm movements and the diagnosis 19. KILIC D, NADIR A, DNER E, KAVUKCU S, AKAL M,
of diaphragmatic paralysis. Clin Radiol 1966;17:79 ZDEMIR N, AKAY H, KTEN I: Transthoracic approach
2. D'AMICO E, BIASIATO R, CORDIOLI G, FAVIA G, in surgical management of Morgagni hernia. Eur J
TROPEA A: Cenni di embriologia e di anatomia del diafram- Cardiothorac Surg 2001;20:1016-1019
ma. Minerva Chirurgica.1976;31:615-621. 20. KIRSCHNER PA: Porous diaphragm syndromes. Chest Surg
3. DESLAURIERS J: Eventration of the diaphragm. Chest Surg Clin North Am 1998; 8:449.
Clin N Am. 1998 May;8(2):315-30. 21. KLUTH D y colab.: Embryology of congenital diaphragmatic
4. DESRUMAUX I, DE WEVER W, VERSCHAKELEN J: hernia. Semin Pediatr Surg 1996; 5:224.
Paravertebral and diaphragmatic mass: an ectopic location of 22. LALL A, BAJPAI M, GUPTA DK: Incarcerated diaphragma-
bronchogenic cyst. JBR-BTR 2001;84(1):8 tic hernia secondary to plication for eventration of diaphragm.
5. ELEFTERIADES JA, y colab.: Long-term follow-up of bilate- Indian J Pediatr. 2001 Apr;68(4):357-8.
ral pacing of the diaphragm in quadriplegia. N Engl J Med 23. LEE JS, PARK JW, SOHN JW, KIM KC, HWANG SG,
1992;326:1433. PARK PW, RIM KS, KIM HJ: Organo-axial volvulus of the
6. EREN S, GUMUS H, OKUR A: A rare cause of intestinal stomach with diaphragmatic eventration. Korean J Intern
obstruction in the adult: Morgagni's hernia. Hernia. 2003 Med 2000 Jul;15(2):127-30.
Jun;7(2):97-9. Epub 2002 Dec 20. 24. MCCLENATHAN JH, OKADA F: Primary neurilemmoma
7. ETHERIDGE SP, RUTTENBERG HD, WILLIAMS RV: An of the diaphragm. Ann Thorac Surg 1989;48:126
unusual cause of severe cyanosis in infancy. Ann Thorac Surg 25. MCGAUGHRAN J, AFTIMOS S, JEFFERIES C, WINS-
2001;71:1016-1018 HIP I: Clinical phenotypes of nine cases of Kabuki syndrome
8. FAVRE JP, HAGRY O ET CHEYNEL N: Traitement chirur- from New Zealand. Clin Dysmorphol. 2001 Oct;10(4):257-
gical des hernies diaphragmatiques rares. Encycl Md Chir 62.
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), 26. MILNE LW y colab.: Pars sternalis diaphragmatic hernia with
Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2002; 40-247, 1- omphalocele: a report of two cases. J Pediatr Surg 1990;
7. 25:726.
9. GOMEZ MA, CAMPANA JM, LAMY R: Hernias dia- 27. MIYAZAKI E y colab.: Altered insulin-like growth I mRNA
fragmticas traumticas. Rev Argent Cirug 1980;38:150-8. expression in human hypoplastic lung in congenital diaphrag-
10. GOSSIOS KJ, TATSIS CK, LYKOURI A, CONSTANTO- matic hernia. J Pediatr Surg 1998; 33:1476.
POULOS SH: Omental herniation through the foramen of 28. MOINUDDEEN K, BALTZER JW, ZAMA N:
Morgagni. Diagnosis with chest computed tomography. Diaphragmatic eventration: an uncommon presentation of a
Chest. 1991 Nov; 100(5):1469-70. phrenic nerve schwannoma. Chest. 2001 May;119(5):1615-6.
11. GRIMES O: Traumatic injuries of the diaphragm. Am J Surg 29. MOON S, WANG Y, KIM Y, SHIM S, JIN W:
1974;128:175-81. Thoracoscopic plication of diaphragmatic eventration using
12. HACIIBRAHIMOGLU G,KARAMUSTAFAOGLU A, endostaplers. Ann Thorac Surg 2000;70:299-300.
CEVIK AG, BEDIRHAN MA: Video-assisted repair of an 30. MURO K, YANAGIHARA K, MIZUNO H, KURATA M:
eventrated left hemidiaphragm. Thorac Cardiovasc Surg. 2002 A case of rupture of the diaphragm caused by the plication for
Apr;50(2):101-2. diaphragm eventration. Jpn J Thorac Cardivasc Surg. 1998
13. HASSOUN P, CELLI B: Bilateral diaphragm paralysis secon- May;46(5):486-90.
dary to central von Recklinghausen's disease.Chest 31. OH A, GULATI G, SHERMAN ML, GOLUB R, KUTIN
2000;117:1196-99. N: Bilateral eventration of the diaphragm with perforated gas-
14. HURTADO HOYO E, ACOSTA PIMENTEL MA, FON- tric volvulus in an adolescent. J Pediatr Surg. 2000
TANA JJ, ALVAREZ RODRIGUEZ J, ORA A: Heridas del Dec;35(12):1824-6.
diafragma. Cirug Torac Cardiovasc 1981;1:91-107. 32. PROCUPET L, ABDALA O: Eventraciones diafragmticas.
15. HUSSONG RL, LANDRENEAU RJ, COLE H: Diagnosis Pren med argent 1978;65:616-20.
and Repair of a Morgagni hernia with video-assisted thoracic 33. SARNOWSKI W, KULESZA J, PONIZYNSKI A, DYSZ-
surgery. Ann Thorac Surg 1997;63:1474-5 KIEWICZ W: Elevation of the diaphragma after cardiac sur-
16. HUTTL TP, MEYER G, GEIGER TK, SCHILDBERG FW: gery. Pol Merkuriusz Lek. 2001 Jan;10(55):24-6.
Indications, techniques and results of laparoscopic surgery for 34. SHAH R, SABANATHAN S, MEARNS AJ, CHOUD-
diaphragmatic diseases. Zentralbl Chir. 2002 Jul;127(7):598- HURY AK:
603. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg
17. HWANG Z, SHIN JS, CHO YH, SUN K, LEE IS: A simple 1995;60:1444-9.
14
II-295
35. SHEEHAN JJ, KEARNS SR, MCNAMARA DA y colab.: 39. VAN RIJN A, VAN KRALINGEN K, KOELMA I:
Adult presentation of agenesis of the hemidiaphragm. Chest Angioleiomyoma of the diaphragm. Ann Thorac Surg
2000; 117:901-2. 2000;69:1928-9.
36. SMARDELY MS, RAYMOND G, FISHER KL: Bhargava R. 40. WATANABE S, SHIMOKAWA S, FUKUEDA M, KINJYO
Primitive neuroectodermal tumor of the diaphragm: a case T, TAIRA A: Large eventration of diaphragm in an elderly
report. Pediatr Radiol 2000;30(10):702. patient treated with emergency plication. Ann Thorac Surg.
37. STRAUCH J, ALEKSIC I, SCHORN B, DALICHAU H: 1998 Jun;65(6):1776-7.
Leiomyosarcoma of the diaphragm. Ann Thorac Surg 41. YANG JI: Left diaphragmatic eventration diagnosed as conge-
1999;67:1154-5. nital diaphragmatic hernia by prenatal sonography. J Clin
38. TZELEPIS GE, ETTENSOHN DB, SHAPIRO B y colab.: Ultrasound. 2003 May;31(4):214-7.
Unilateral abscence of the diaphragm in an asymptomatic
adult. Chest 1988; 94:1301-1303.
15