Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK KOTA SUKABUMI
Jl. Pelabuhan II KM 6 Lembursitu Kota Sukabumi Telp (0266)-6243088

FORMULIR PEMERIKSAAN RONTGEN


INSTALASI RADIOLOGI

No RM : Umur : Tahun/Bulan (L/P)


Nama : Tanggal :
Alamat : Status :
Diagnosa : Radiografer :

Foto Polos :
Thorax AP/lat Shoulder joint (kanan/kiri) Femur AP/lat (kanan/kiri)
BNO Humerus AP/lat (kanan/kiri) Genu AP/lat (kanan/kiri)
BNO 3 posisi Elbow Joint AP/lat (kanan/kiri) Cruris AP/lat (kanan/kiri)
Schedel AP/lat Antebrachii AP/lat (kanan/kiri) Ankle joint AP/lat (kanan/kiri)
Waters/SPN Wrist joint AP/lat (kanan/kiri) Pedis AP/lat (kanan/kiri)
Pelvis AP Manus AP/lat/obl (kanan/kiri) Vertebrae cervical AP/lat/obl
Mastoid 2/4 Temporomandibular joint Vertebrae thorakolumbal AP/lat
Sella Tursica Vertebrae lumbosakral AP/lat Calcaneus (kanan/kiri)
Panoramic Top Lordotic Mandibula Ap/Lat
Maxilla Ap/Lat Soft Tissue Leher AP/lat Sacrum Ap/Lat
Nasal Orbita (Rheese) .............................................

Ukuran & Jumlah Film Faktor Eksposi :


18 x 24 cm : Kv :
24 x 30 cm : mA :
30 x 40 cm : s :
35 x 35 cm : mAs :

Ultrasonografi (USG) :
Hepar dan kandung empedu Lien Pankreas
Para aorta/para iliaca Ginjal Bladder
Uterus dan adnexa Prostat Appendix
Tiroid Testis Kandungan
Paru Abdomen Bawah Appendix Abdomen Atas Hepar

Keterangan :
Persiapan pemeriksaan USG : puasa minimal 6 jam sebelum pemeriksaan.
Untuk pemeriksaan bladder, uterus, prostat dan kehamilan harus banyak minum dan tahan buang air kecil.
Untuk USG kehamilan 4 dimensi dianjurkan banyak minum 1 minggu sebelum pemeriksaan.

Dokter Pengirim

............................................
PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK KOTA SUKABUMI
Jl. Pelabuhan II KM 6 Lembursitu Kota Sukabumi Telp (0266)-6243088

FORMULIR PEMERIKSAAN RONTGEN


INSTALASI RADIOLOGI

No RM : Umur : Tahun/Bulan (L/P)


Nama : Tanggal :
Alamat : Status :
Diagnosa : Radiografer :

Foto Polos :
Thorax AP/lat Shoulder joint (kanan/kiri) Femur AP/lat (kanan/kiri)
BNO Humerus AP/lat (kanan/kiri) Genu AP/lat (kanan/kiri)
BNO 3 posisi Elbow Joint AP/lat (kanan/kiri) Cruris AP/lat (kanan/kiri)
Schedel AP/lat Antebrachii AP/lat (kanan/kiri) Ankle joint AP/lat (kanan/kiri)
Waters/SPN Wrist joint AP/lat (kanan/kiri) Pedis AP/lat (kanan/kiri)
Pelvis AP Manus AP/lat/obl (kanan/kiri) Vertebrae cervical AP/lat/obl
Mastoid 2/4 Temporomandibular joint Vertebrae thorakolumbal AP/lat
Sella Tursica Vertebrae lumbosakral AP/lat Calcaneus (kanan/kiri)
Panoramic Top Lordotic Mandibula Ap/Lat
Maxilla Ap/Lat Soft Tissue Leher AP/lat Sacrum Ap/Lat
Nasal Orbita (Rheese) .............................................

Ukuran & Jumlah Film Faktor Eksposi :


18 x 24 cm : Kv :
24 x 30 cm : mA :
30 x 40 cm : s :
35 x 35 cm : mAs :

Ultrasonografi (USG) :
Hepar dan kandung empedu Lien Pankreas
Para aorta/para iliaca Ginjal Bladder
Uterus dan adnexa Prostat Appendix
Tiroid Testis Kandungan
Paru Abdomen Bawah Appendix Abdomen Atas Hepar

Keterangan :
Persiapan pemeriksaan USG : puasa minimal 6 jam sebelum pemeriksaan.
Untuk pemeriksaan bladder, uterus, prostat dan kehamilan harus banyak minum dan tahan buang air kecil.
Untuk USG kehamilan 4 dimensi dianjurkan banyak minum 1 minggu sebelum pemeriksaan.

Dokter Pengirim

............................................