HISTORIA CLNICA DATOS DE FILIACIN

Nombre: Religin:
Documento de identidad: Rgimen de seguridad social:
Tipo de sangre: Origen de referencia:
Lugar y fecha de nacimiento: Informante:
Edad: Confiabilidad:
Sexo: Fecha de ingreso:
Raza: Fecha de toma de datos:
Estado civil: Servicio:
Ocupacin: Nmero de cama:
Residencia habitual: Nombre del hospital:
Procedencia: Interrogador:
Grado de escolaridad:
Neumona ___ Asma ___ TBC ___ Bronquitis aguda ___
MOTIVO DE CONSULTA Bronquitis crnica ___ Enfisema ___ EPOC ___
ENFERMEDAD ACTUAL Bronquiectasias ___ TEP ___
Cundo empez?, Cmo empez?, Cmo ha Organos de los sentidos:
evolucionado?, Qu tratamiento ha recibido?, Sinusitis ___ Otitis ___ Rinitis alrgica ___
Cmo se siente ahora? Cardiovasculares:
ANTECEDENTES PERSONALES HTA ___ Angina de pecho ___ IAM ___ ICC ___
ANTECEDENTES PATOLGICOS Pericarditis ___ Cardiomiopata y valvulopatas ___
Prenatales: Fiebre reumtica ___ Endocarditis ___ Arritmias ___
Sndrome Down ___ Malformaciones cromosmicas ___ Digestivas:
Anomalas sexuales ___ Rubeola congnita ___ Esofagitis ___ Hernia hiatal ___ Acalasia ___ Gastritis
Toxoplasmosis congnita ___ Alguna enfermedad del ___ lcera pptica ___ Hepatitis ___ Colelitiasis ___
grupo TORSH ___ Colecistitis ___ Pancreatitis ___ Parasitosis ___
Perinatales: Absceso heptico amebiano ___ Colitis ___ Sx diarreico
Parto normal ___ Cesaria ___ Complicado ___ Trauma agudo ___ Hemorragia digestiva ___
___ Dao cerebral ___ Fracturas seas ___ Renales:
Malformacin cardiaca ___ GNA-Crnica ___ Pielonefritis ___ Sx nefrtico ___
De la infancia: Infeccin urinaria ___ Riones poliqusticos ___
Esquema de inmunizacin: Nefrolitiasis ___ IRA-Crnica ___
Sarampin ___ Rubola ___ Varicela ___ Fiebre Hematolgicas:
reumtica ___ Difteria ___ Tos ferina ___ Corea menor Sx anemico ___ Prpuras ___ Sx trombocitopenico ___
___ Parotiditis ___ Asma ___ Leucosis ___ Anemia aplstica ___ Hemofilia ___
De la adolescencia: Esferocitosis ___ Talasemia ___
Amigdalitis ___ Pancreatitis ___ ETS ___ Infeccin Neurolgicas:
urinaria ___ Faringitis ___ Meningitis ___ Meningoencefalitis ___ Migraa ___
Tropicales: Epilepsia ___ ACV ___ Neuropata ___ Cisticercosis ___
Paludismo ___ Dengue ___ Leishmaniasis ___ Hidrocefalia ___ Sx HT endocraneana ___ Sx demencia
Enfermedad de chagas ___ Paracoccidioidomicosis ___ ___ Esclerosis mltiple ___ Miastenia Gravis ___
Fiebre amarilla ___ Leptospirosis ___ Osteomusculares:
Infecciosas: Osteoporosis ___ Mieloma mltiple ___ Miopatas ___
Clera ___ SIDA ___ Estafilococcemias ___ Parlisis peridicas ___
Meningococcemias ___ Gripes frecuentes ___ Cada Inmunolgicas y articulares:
cuanto? LES ___ Artritis reumatoidea ___ Esclerodermia ___
De la piel: Polimialgia Reumtica ___ Gota ___ Espondilitis
Dermatomicosis cutnea ___ Forunculosis ___ Foliculitis anquilosante ___ Dermatomiositis ___
___ Imptigo ___ ctima ___ Celulitis ___ Escabiosis Inmunodeficiencias ___
___ Acn ___ Psoriasis ___ Eritema multiforme ___ Endocrinas:
Sndrome de Stevens Johnson ___ Herpes zoster ___ Diabetes ___ Hiper-Hipotiroidismo ___ Tiroiditis ___
Dermatitis ___ Ndulo tiroideo ___ Sx Cushing ___ Insuficiencia
Ojos: suprarrenal ___ Feocromocitoma ___ Enfermedad
Cataratas ___ Conjuntivitis ___ Pterigion ___ hipofisaria ___ Hiperlipidemia ___
Astigmatismo ___ Miopa ___ Hipermetropa ___ Psiquitricas:
Prdida de la agudeza visual ___ Gafas ___ Desde Depresin ___ Agitacin psicomotora ___ Angustia ___
cuando? Psicosis ___ Intento de suicidio ___
Respiratorias: Sexualmente transmisibles:
Sfilis ___ Gonorrea ___ Chancro ___ Granuloma
inguinal ___ Linfogranuloma venreo ___ Herpes genital
___ Uretritis no gonoccica ___
ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS
ANTECEDENTES FARMACOLGICOS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca: Escasa: abundante:
normal:
Ciclo: Cada das / Duracin:
No. de embarazos: No. de partos: No. De
cesreas: Mortinatos: Ectpico: Nacidos
vivos: Abortos:
Fecha de la ltima citologa vaginal:
Resultado:
Fecha del primer parto:
Fecha de ltimo parto:
Lactancia posparto:
Fecha ltima menstruacin:
Mtodos anticonceptivos:
Mamografa:
ANTECEDENTES TXICO-ALRGICOS
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y GRUPO
SANGUNEO
REVISION POR SISTEMAS
General:
Anorexia ___ Prdida de peso ___ Astenia ___
Adinamia ___ Fiebre ___ Diaforesis ___ Escalofro
Piel y faneras:
Prurito ___ Anestesia ___ Ardor-Quemaduras ___
Manchas ___ Ampollas ___ Escamas ___ Pstulas ___
Costras ___ Alopecia ___ Cambios textura y humedad
___ Eritema ___ lcera ____ Papulas ___ Cicatriz ___
Atrofias ___ Tumor ___ Vescula ___ Placas ___
Cabeza:
Cefalea ___ Masa ___
Ojos:
Lentes ___ Fotofobia ___ Epfora ___ Dolor ocular ___
Miopa ___ Edema palpebral ___ Xeroftalmia ___
Secreciones nocturnas con adherencias ___ Visin
borrosa ___ Fosfenos ___ Escotomas ___ Prurito ocular
___ Defectos de refraccin ___ Nictalopa ___
Enrojecimiento ___
Nariz:
Obstruccin ___ Epistaxis ___ Prurito ___ Rinorrea ___
Dolor ___ Estornudo ___ Masa ___ Cacosmia ___
Goteo post-nasal ___ Hiposmia ___ Hiperosmia ___
Hipersensibilidad facial ___
Odos:
Signos externos de inflamacin ___ Otalgia ___
Algiacusia ___ Hipoacusia ___ Paracusia ___ Sordera
___ Tinitus ___ Otoliquia ___ Otorrea ___ Acfenos ___
Prurito ___ Vrtigo ___
Orofaringe:
Anodoncia ___ Gingivorragia ___ Xerostoma ___
Cambios en el sentido del gusto ___ Halitosis ___
Sialofagia ___ Asialia ___ Ageusia ___ Hiperageusia
___ Sensacin de cuerpo extrao ___ Disfagia para
slidos ___ Carraspeo ___ Produccin de secreciones
farngeas ___ Prtesis dental ___ Ulceras ___
Sarcofobia ___ Odinofagia ___ Sialorrea ___ Tialismo
___ Pica ___ Gasodinia ___ Afona ___
Cuello:
Dolor en rea tiroidea ___ Rigidez nucal ___ Masa ___
Tortcolis ___
Respiratorio:
Tos ___ Expectoracin ___ Dolor torcico ___ Ronquido
___ Hemoptisis ___ Disnea ___ Chillido
Cardiovascular:
Dolor precordial ___ Disnea progresiva con el ejercicio
___ Disnea paroxstica nocturna ___ Edema de vesperal
de MMII ___ Ortopnea ___ Palpitaciones ___ Soplo ___
Sncope ___ Claudicacin intermitente ___ Frialdad o
parestesia de una o ambas extremidades ___ Cianosis
distal ___ Edema ___ Distensin de venas ___ Cianosis
localizada ___ Cianosis central ___
Gastrointestinal:
Hbito intestinal ___ Anorexia ___ Hiporexia ___ Bulimia
___ Halitosis ___ Sialorrea ___ Odinofagia ___
Singultos-Eructos ___ Disfagia ___ Agrieras ___
Regurgitacin ___ Rumiacin ___ Nauseas ___ Pirosis
___ Hematemesis-Melanemesis ___ Vmito ___
Epigastralgia ___ Dolor abdominal ___ Intolerancia a
alimentos ___ Diarrea ___ Dispepsia ___ Estreimiento
___ Constipacin ___ Flatulencia-Meteorismo ___
Clico ___ Melenas ___ Flatos ___ Ardor-Prurito anal
___ Tenesmo rectal ___ Ictericia ___ Rectorragia ___
Acolia ___ Expulsin de parsitos ___ Disquexia ___
Dolor en hipocondrio derecho ___ Hematobilia ___
Urolgico:
Dolor lumbar ___ Polaquiuria ___ Nicturia ___
Extranguria ___ Anuria ___ Intermitencia urinaria ___
Neumaturia ___ Incontinencia urinaria ___ Uretrorragia
___ Aspermia ___ Hemospermia ___ Hipospermia ___
Secrecin uretral ___ Hematuria ___ Nocturia ___
Poliuria ___ Lesiones ulcerosas ___ Tenemo vesical ___
Oliguria ___ Hesitancia ___ Retencin urinaria ___
Quiluria ___ Enuresis ___ Impotencia ___
Espermatorrea ___ Priapismo ___ Clculos ___
Ginecolgico:
Amenorrea ___ Hipermenorrea ___ Hipomenorrea ___
Oligomenorrea ___ Metrorragia ___ Tensin
premesntrual ___ Dolor plvico ___ Leucorrea ___
Mixorrea ___ Sinusorragia ___ Dispareunia ___
Enuresis ___ Prurito vulvar ___ Masa vaginal ___
Tensin mamaria ___ Incontinencia ___ Clororrea ___
Neurolgico:
Cefalea ___ Sncope ___ Lipotimia ___ Vrtigo ___
Diplopia ___ Paresia ___ Temblor ___ Alteraciones de
memoria ___ Alteraciones del lenguaje ___
Incordinacin motora ___ Alteraciones de conciencia
___ Tics ___ Lagunas ___ Insomnio ___ Somnolencia
___ Inversin del ritmo circadiano ___ Ausencias ___
Desmayo ___ Convulsiones ___ Mareo ___ Amaurosis
___ Parestesias ___ Parlisis ___ Ataxia ___
Somnolencia ___ Sonambulismo ___ Narcolepsia ___
Trastorno de esfnteres ___ Fosfenos ___ Hemianopsia
___ Pstosis ___ Amnesia ___ Hipersomnia ___
Cataplejia ___
Endocrino:
Galactorrea ___ Disminucin de la lbido ___ Infertilidad Servicios bsicos:
___ Enanismo ___ Gigantismo ___ Acromegalia ___ Cuartos:
Tiromegalia ___ Bovio ___ Ndulo tiroideo ___ Logorrea No. de personas con las que convive:
___ Temblor fino distal ___ Exoftalmos ___ Nmero de personas con las que duerme:
Hiperdefecacin-Diarrea ___ Prdida de peso con Mascotas:
aumento del apetito ___ Termofilia ___ Hiperhidrosis Cocina con lea:
___ Ansiedad y psicosis ___ Ginecomastia ___ Existencia de tosedores crnicos en la misma casa:
Onicorresis ___ Bradilalia ___ Bradiquinesia ___ hay fabricas cercanas que produzcan polucin, ros
Bradipsiquia ___ Estreimiento ___ Voz fona ___ contaminados, aguas negras no canalizadas?
Termofobia ___ Resequedad en la piel ___ Macroglosia
___ Aumento leve de peso con anorexia ___ Obesidad NIVEL SOCIOECONOMICO (cuando hay compromiso
centrpeta-centrfuga ___ Estrias ___ Hirustismo ___ emocional del paciente)
Pltora facial ___ Hiperpigmentacin mucocutnea ___ Hay problemas financieros?
Acn ___ Poliuria ___ Polidipsia ___ Polifagia ___
Agenesia, hipoplasia o involucin mamaria ___ HBITOS NOCIVOS
Hipoplasia o hipertrofia de genitales externos ___
Criptorquidia ___ Prdida del vello pbico y axilar ___ Alcoholismo
Campios de comportamiento ___ Labilidad emocional Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
___ Diaforesis ___ Tipo de bebida: Hasta la embriaguez:
Articular: Tabaquismo
Artralgia ___ Artritis ___ Tumefaccin ___ Hipertermia Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
___ Enrojecimiento ___ Rigidez articular ___ Rigidez Tipo de cigarrillo: si es exfumador, por qu dej de
matinal ___ Limitacin parcial o total de movilidad ___ fumar:
Deformidad ___ Cojera ___ Ruidos articulares ___ Sustancias psicoactivas u otras
Bloqueos articulares ___ Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
Msculo-Esqueltico: Tipo de sustancia:
Mialgias ___ Cervicobraquialgia ___ Lumbalgia ___
Coccigodinia ___ Cervicalgia ___ Dorsalgia ___ USO DEL TIEMPO LIBRE Y PASATIEMPOS
Coxalgia ___ Lumbocitica ___ Alodinia ___ Impotencia
funcional ___ Plejia ___ Atrofia ___ Hiperpatan ___ HISTORIA LABORAL
Debilidad muscular ___ Anestesia ___ Calambres En que ha trabajado?
musculares ___ Hay riesgos laborales?
Linforreticular: Sobrecarga laboral?
Palidez muco-cutnea ___ Ganglios o masas indoloras Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas?
___ Prurito no explicado ___ Masas en la piel ___ HISTORIA DE LA VIDA SEXUAL
Dolores seos ___ Diaforesis ___ Prdida de Edad de inicio: Orientacin sexual: No.
peso+Astenia+Adinamia+Anorexia ___ compaeros sexuales: frecuencia:
CONFORMACIN DEL NCLEO FAMILIAR Y
Hematolgicos:
RELACIONES INTERPERSONALES
Palidez muco-cutnea ___ Hemorragias ___ Petequias
___ Equimosis ___ Hematomas ___ Sangrado fcil y
HBITO DE SUEO:
prolongado ___
Psiquitricos: A qu hora se acuesta?: a qu hora se levanta?
Depresiones ___ Tensin ___ Idea de suicidio ___ Conciliacin: Duerme sin interrupciones:
HISTORIA PSICOSOCIAL Cuantas veces se levanta: No. de almohadas:
ALIMENTACIN VIAJES:
Horario: ANTECEDENTES FAMILIARES (FAMILIOGRAMA)
Desayuno: Padre: HTA: DM: IAM: Asma: Otros:
Almuerzo: Cul?
Comida: Madre: HTA: DM: IAM: Asma:
Grasas: Carbohidratos: Protenas: Otros: Cual?
Frutas: Vegetales: Hermanos: Posicin: HTA: DM: IAM:
Asma: Otros: Cual?
PRACTICA DE ACTIVIDAD FISICA
Qu tipo de actividad: EXAMEN FSICO
Cuantas veces por semana:
Cuanto tiempo de duracin cada vez: INSPECCIN GENERAL
Presenta molestias al realizar la actividad fsica:
Paciente: consciente__ somnoliento__ obnubilado__
VIVIENDA estupuroso__ en coma__
Zona: Orientado en: tiempo_____, lugar_____
Material paredes y piso: persona_____,
Cuya edad aparente: concuerda__ no concuerda__ con Peso: talla: IMC:
la edad cronolgica. Temperatura: lugar:
Se encuentra en posicin: sedente__ decbito: Presin arterial palpatoria :
dorsal__ ventral__ lateral__ (izq__ der__) forzado: ____ BI_______BD_____
indiferente: ___preferencial___.
Actitud o postura:
Presin arterial auscultatoria : BI_______
Vestido: (adecuadamente__ inadecuadamente__) para
BD____
la ocasin
Con un buen__ regular__ mal__ estado aparente de Pulso:______ Frecuencia cardiaca:________
salud, Frecuencia respiratoria:___________
Con un buen__ regular__ mal__ estado de nutricin dominio abdominal____ torcico___
Con un buen__ regular__ mal__estado de hidratacin. toracoabdominal_____
De tipo constitucional: normolneo__ brevilneo__ CABEZA Y CUELLO
longilneo__
Facies: compuesta____ CABEZA
El paciente (no__) expele olores caractersticos.
Presenta una marcha (normal__ anormal__) Examen de crneo y cuero cabelludo:
Y tiene evidencia de: Dolicocfalo:
Disnea: no__ si__ (aleteo nasal__; utilizacin Braquicfalo:
de msculos accesorios___; tirajes:______ Mesaticefalo:
depresin abdominal:___ Simtrico:
Cianosis__ Posicin de la cabeza en relacin con el cuello:
Tos__ Movimientos anormales de la cabeza:
Edema__ Cabello, abundancia:________
Palidez__ textura:______________
Movimientos anormales: __). Cuero cabelludo:
Paciente (no__) colaborador y con un (buen__ heridas:________cicatrices:_____________
regular__ mal__) estado aparente emocional. Como inflamacin:________
aditamentos presenta:_______________ tumoraciones:_______________
SIGNOS VITALES alopecia:___________

Examen general de cara: Lagoftalmos:

Edema:
Motilidad: Conjuntiva y cornea:
Textura de la piel: Conjuntiva palpebral:
Acn: nevos vasculares: Conjuntiva bulbar:
Xantelasmas palpebrales: Vasos conjuntivales:
Coloracin: Coloracin de la conjuntiva bulbar:
Pterigio:
Examen de los ojos: Pingucula:
Inflamacin: Arco senil:
Conjuntivitis: Anillo de Kayser- Fleicher:
Integridad de la cornea: Catarata:
Dolor al mover el ojo:
Fotofobia: Nariz y senos paranasales:
Defectos de refraccin: Dorso:
Ambliopa: Base:
Fosfenos: Estado de la mucosa:
Posicin del globo ocular dentro de la orbita: Estado del tabique:
Exoftalmos:_____ enoftalmos:_________ Cornete inferior:

Parpados: Odos:
Pestaas: Pabelln:
ngulos (cantus): Otoscopia:
Edema: o C.A.E
Lesiones eritematoescamosas: o TIMPANO:
Orzuelos Mango martillo
Ptosis: reflejo luminoso
Boca Inspeccin del cuello:
CUELLO

simetra: pulsaciones carotideas:

pulsaciones anormales: masa pulsatil:
limitacin de movimientos: traquea:
agrandamientos de estructuras: ganglios:
lesiones de piel: o tamao
o consistencia
Palpacin de cuello: o forma
o localizacin
triangulo C. posterior: tiroides:
triangulo C. anterior: o tamao
fosa supraclavicular: o contorno
triangulo submandibular: o superficie
o consistencia

EXAMEN NEUROLGICO

EVALUACION DE LOS PARES CRANEALES:

I PAR (OLFATORIO) Reflejo rojo:

Fosa derecha: Pupila:

fosa izquierda: Vascularizacin:

II PAR (NERVIO PTICO): Mcula:

Agudeza visual: Visin de colores:

Ojo derecho: -

Ojo izquierdo: III, IV y VI PAR:

Visin macular: Parpados:

Ojo derecho: Ptosis:

Ojo izquierdo: Movimientos oculares:

Campimetra por confrontacin Evaluacin de pupilas:

Ojo derecho: Tamao y simetra:

Ojo izquierdo: Reflejo fotomotor:

Examen del fondo de ojo: Reflejo consensual:

Movimientos de convergencia y divergencia: Nistagmus:

Test de luces oscilantes: Prueba de Weber:

Nistagmus: Prueba de Rinne:

- Test de susurro:

V PAR:

Funcin sensitiva: IX y X:

Voz del paciente:

Reflejo corneano: Disfagia:

Simetra y elevacin del velo del paladar:

Funcin motora: Reflejo nauseoso:

VII PAR: XI:

Arrugas de la frente: Accesorio derecho:

Surco nasogeniano: Accesorio izquierdo:

Fuerza en musculos orbitales: XII:

Musculo orbicular Simetra de la lengua:

Trofismo:

VIII PAR: Fasciculaciones:

Vertigo: FUERZA

Marcha:

SISTEMA MOTOR:

1. MARCHA: pie sobrepasa al otro:

a. Observacin general: lateropulsion:
Seguridad y fluidez: b. marcha en talones:
Movimientos anormales: c. marcha en punta de pie:
Balanceo de brazos: d. marcha en tndem:
Base de sustentacin: e. prueba de romberg:
f. prueba de la silla:
2.
3. FUERZA:
 4. 5.
a. Prueba de Mingazzini:
b. Prueba de Barr:
c. Prueba de enrrollamiento:
d. Predominio de los pronadores:
6.
7.
8. TONO:

a. Movimientos pasivos de extensin y flexion: b. Angulacin de la mueca cuando se sostiene

Articulacin del codo: pasivamente:
Articulacin de la mueca: c.
Articulacin de la rodilla: d. Palpacin de los musculos:
Recorrido del talon en la camilla: Miembro superior:
Movimientos pendulares de las piernas: Miembro inferior:
e. b. Signo de Hoffman:
9. REFLEJOS: c. Signo de Babinski:
a. d.
10. VOLUMEN MUSCULAR (TROFISMO):
a.
11. COORDINACIN:
a. Prueba dedo-nariz:
b. Prueba talon rodilla:
c. Prueba de movimientos alternantes
rapidos
d.
12. MOVIMIENTOS ANORMALES:
a.

b.

c. SISTEMA SENSITIVO:

d. SENSACIONES PRIMARIAS: a. Esterognosia:

a. Tacto: b. Grafestasia:
b. Dolor: c. Localizacin tctil:
c. Temperatura: d. Estimulacin tctil simultanea:
d. Batiestesia: e. Extincin tctil:
e. Palestesia: f. Discriminacin de dos puntos:
e. SENSACIONES CORTICALES: g. Barognosia:

h. f.
g. EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR
 h. INSPECCION:

FORMA DEL TORAX: SIGNOS DE AUMENTO DE LA PRESION

SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: VENOSA:
SIMETRIA DE CUELLO Y TORAX: o Pulsaciones venosas:
LESIONES Y/O CICATRICES: o Ingurgitacin yugular:
o Ingurgitacin hepatoyugular:

PERCUSION: PALPACION:

MATIDEZ CARDIACA:

PUNTO DE MAXIMO IMPULSO: DEFORMIDADES OSEAS:

PALPACION SIMETRICA DEL CUELLO: DEFORMIDADES MUSCULARES:
PALPACION DE EIC: FRMITOS:
PUNTOS DOLOROSOS:

AUSCULTACION
Foco artico: R2:
R1: Foco mesocrdico:
R2: R1:
Foco artico accesorio: R2:
R1: Foco mitral:
R2: R1:
Foco pulmonar: R2:
R1: ROFORZAMIENTO:
R2:
Foco tricuspdeo: ATENUACION:
R1:
Frmito?:

SOPLO: EXAMEN FISICO RESPIRATORIO
UBICACIN:
o Diastlico: Proto___ meso:_____ INSPECCION
Tele:______ Holo:_____
o Sistlico: Proto___ meso:_____ Nevos:
Tele:______ Holo:_____ Cicatrices:
LOCALIZACIN: Fistulas:
o Mitral: Trofismo muscular:
o Tricuspideo: Circulacin venosa colateral:
o Artico: Ginecomastia:
o Erb:

o Pulmonar:
TRAX ESTTICO:
o Intensidad: 1:__ 2:__ 3:__ 4:__ 5:__
6:__
BILATERAL: UNILATERALES:
o Normal: o Normal:
o Tonel: o Abovedamiento:
o Paralitico: o Retraccin:
o Trax cifoescolitico:
TORAX DINMICO:

TIPO RESPIRATORIO: o Abdominal:
o Costal superior: AMPLITUD:
o Costoabdominal: o Normal:
 o Batipnea: o Normal:
o Hipopnea: o Cheyne Stokes:
RITMO RESPIRATORIO: o Biot:
o Kussmaul:




PALPACIN

PALPACIN GENERAL DE LA CAJA EXPANSIN TORCICA:

TORCICA:
Sin alteracin:
Alteraciones de la sensibilidad: Bilateral:
Frmito: Unilateral:
Adenopatas: Localizada:
Trquea:
VIBRACIONES VOCALES:
ELASTICIDAD TORACICA:
Simtricas:
Hemitrax derecho: Asimtricas:
Hemitrax izquierdo: o Aumento:
o Disminucin:
o Abolicin:

PERCUSIN

REGION ANTERIOR: REGIN DORSAL:

Derecha:
Izquierda:
REGIN LATERAL:
VERTICES PULMONARES:
Derecha:
IzquierdA

AUSCULTACIN

RESPIRACIN LARINGOTRAQUEAL:
MURMULLO VESICULAR:
RESPIRACION BRONCOVESICULAR:
REEMPLAZO DEL MURMULLO VESICULAR: EXAMEN FISICO DIGESTIVO
RUIDOS AGREGADOS:
AUSCULTACION DE LA VOZ: INSPECCIN:

Forma del abdomen: Vello pubiano:

Abovedamientos asimtricos: Ombligo:
Latidos: o Localizacin:
Movimientos peristlticos: o Hernia:
Circulacin colateral: o Manchas hemorrgicas:
Cicatrices: Inspeccin dinmica:
Estras: o Inspiracin profunda:
Es capaz?:
 megalias?: Hernias o eventraciones?:
o Elevacin de cabeza o miembros inferiores: Separacin de los rectos anteriores?

Ruidos hidroareos:
Soplos abdominales:
AUSCULTACION:
PERCUSION:

Hgado: Matidez:
Bazo: o Matidez desplazable?:
Tumoraciones: o onda asctica?:
Timpanismo: Espacio de Traube:

PALPACIN SUPERFICIAL:

Mano de escultor de Merlo: o Signo de Blumberg:

o Abovedamientos localizados: o Signo de Gueneau de Mussy:
o Temperatura: o Abdomen en tabla:
o Sensibilidad: o Tensin disminuida:
o Trofismo de la pared: o Puntos dolorosos:
o Maniobra de esfuerzo: Punto cstico:
Tensin abdominal: Punto de Mc Burney:
o Chapoteo gstrico: Punto de Mc Burney izquierdo:
o Tensin aumentada: Punto ureteral superior:
o Defensa abdominal: Punto ureteral medio:

PALPACION PROFUNDA:

Estmago: o Palpacin dolorosa:

o Maniobra de bazuqueo: o Maniobra de Chauffard:
o Tumoracin epigstrica: o Maniobra del enganche de Mathieu:
Colon: Vescula biliar:
o Ciego: o No palpable:
o Colon descendente y sigmoides: o Palpable:
Aorta: Movilidad:
Hgado: Sensibilidad:
o Borde heptico: Bazo: