Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PESERTA

Nama :

Institusi :

Alamat :

No. Telp. : .

Alamat Email : .

Bersama ini menyatakan bersedia sebagai peserta Seminar Diseminasi Hasil Riset
Sediment Transport Evaluation on Bengawan Solo River (Downstream and Estuary) to
minimize Sedimentation and Flood Combining Effect on Nearby Infrastructure yang
diselenggarakan oleh Program Studi Teknik Sipil Universitas Teknologi Sumbawa bekerjasama
dengan Departemen Teknik Sipil - Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS
Surabaya) dan PEER Science Cycle 3 United States Agency International Development
(USAID).

..

Mohon setelah diisi dapat dikirimkan melalui email : dedy.wansyah@yahoo.com


Atau sms ke:
Cp: Dedy 085234931005
Eti 085259365407
Thifa 082144322137