CASE BASED DISCUSSION

KASUS PSIKOTIK

Oleh :

1. Jesisca 42160013
2. Volensia Chrisianti 42160014
3. Yuliana Triwardhani 42160015
4. Dika Christiyanti Pangarso 42160016
5. Vincent Exel Susanto 42160017
6. Yunita Rappun 42160018

Pembimbing :
dr. Ratna Dewi P, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 17 OKTOBER 2016 13 NOVEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mujiyono
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 39 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gatak, Jamus Ngluwar RT 02 RW 09

1
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : STM
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS: 24 September 2016

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal : 31 Oktober 2016
Alloanamnesis pada tanggal : 30 Oktober 2016

Identitas I
Nama Bp. W
Usia 65 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Gatak
Suku Jawa
Agama Islam
Pekerjaan Petani
Hubungan Anak Kandung

A. Keluhan Utama
Pasien berinisial Bp. M, berusia 39 tahun dibawa ke RSJS Magelang oleh adik dan
ayahnya dengan keluhan berbicara sendiri, berbicara tidakk nyambung dan sering mondar-
mandir. Selain itu pasien juga mengalami gangguan tidur.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien berinisial Bp. M berusia 39 tahun dibawa ke RSJS Magelang oleh adik dan
ayahnya dengan keluhan berbicara sendiri, berbicara tidak nyambung dan sering mondar-
mandir.
Pasien telah menunjukkan gejala sejak tahun 2010 dengan keluhan yang sama dan pasien
suka berbicara tentang agama. Hal ini diduga disebabkan oleh setahun sebelum itu pasien
sempat mengikuti suatu aliran kepercayaan. Karena gejala tersebut pasien dimasukkan ke
RSJS Magelang. Setelah itu kondisi pasien membaik dan bisa bekerja lagi. Pasien yang
merasa sudah sembuh kemudian menghentikan pengobatan selama 5 bulan. Namun hal
tersebut membuat pasien kambuh kembali dan dirawat di RSJS Magelang pada tahun 2014.
Setelah mendapat pengobatan yang tepat, kondisi pasien membaik dan bisa kembali

2
 beraktivitas. Pasien kemudian melakukan rawat jalan di RS Tangerang karena bekerja
merantau di Tangerang. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit untuk terakhir kalinya pasien
menghentikan pengobatan atas anjuran dokter di Tangerang. Hal ini menyebabkan timbul
gejala lagi 7 hari SMRS berupa bicara sendiri, berbicara tidak nyambung dan selalu
membicarakan tentang agama.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul namun tidak pernah menceritakan
permasalahannya kepada siapapun. Pasien mulai menunjukkan gejala dan mondok sejak
tahun 2010. Setelah keluar dari rumah sakit pasien rutin rawat jalan di Tangerang. Pada
tahun 2014 pasien putus obat selama 5 bulan dan mondok di RSJS Magelang lagi.
Kemudian pasien dinyatakan sembuh dan menghentikan pengobatan pada tahun 2016
selama 1 bulan, namun gejala timbul kembali 1 minggu SMRS.
b. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat demam tinggi, kejang, trauma kepala, penyakit metabolik
dan penyakit serebrovaskular.
c. Riwayat Konsumsi Rokok, Alkohol dan Obat-obatan
Pasien merupakan perokok aktif, sedangkan konsumsi alkohol dan obat-obatan disangkal.
2010
Grafik perjalanan penyakit 2016
2014
Symptoms

Role of Function

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

3
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir pada tahun 1977 dan merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Tidak
ditemukan kelainan pada saat ibu pasien mengandung. Persalinan dilakukan secara
lancar, pervaginam, dibantu oleh dukun bayi. Kehamilan tersebut merupakan kehamilan
yang dikehendaki.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
- Psikomotorik
Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan dan
perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak,
berdiri, berjalan-berlari, memegang bendabenda di tangannya, meletakkan segala
sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di tangannya.
- Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat
wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat
ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain.
- Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata seperti
ibu dan ayah pada umur 1 tahun.
- Emosi
Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika
mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan
menggunakan toilet.
- Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui ibunya,
mengenal anggota keluarganya.

c. Riwayat Masa Kanak Tengah (3-11 tahun)

- Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga, jika
pasien terlibat dalam olahraga.
- Psikososial

4
 Pasien termasuk anak yang aktif, dapat bergaul dan bermain dengan teman-teman
sebayanya baik di lingkungan rumah maupun lingkungan sekolah.
- Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik.
- Emosional
Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam kasus
perkelahian di Sekolah.
- Kognitif
Pasien memulai pendidikan pada usia 4 tahun, yaitu pendidikan TK. Pasien memiliki
prestasi akademik yang tergolong baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien kemudian
sekolah sampai tamat kelas 6 SD dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien juga mengikuti
beberapa lomba membaca dan menghapal Al-quran.

d. Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)

- Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan.
- Psikososial
Pasien bergaul dengan teman-teman dan tetangga, namun karena bersekolah pasien
tidak banyak mengikuti kegiatan sosial di sekitar rumah.
- Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan komunikasi
verbal maupun non verbal.
- Emosional
Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat ksaus kekerasan di sekolah
maupun di lingkungan sekitar. Pasien juga dikenal sebagai orang yang sabar.
- Kognitif
Setelah lulus SD, pasien melanjutkan pendidikan ke tingkap SMP dan STM. Selama
pendidikan tidak ada permasalahan akademis. Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke
jenjang lebih tinggi karena alasan ekonomi.

e. Riwayat masa dewasa

5
- Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus STM pasien merantau ke Tangerang untuk bekerja. Pasien bekerja sebagai
pekerja tidak tetap. Pasien sempat berpindah-pindah pekerjaan karena merasa tidak
cocok dengan pekerjaan sebelumnya. Pekerjaan terakhir pasien adalah sebagai tukang
las di sebuah perusahaan. Sebelum masuk rumah sakit, pasien menganggur selama 3
bulan karena sudah selesai kontrak kerja.
- Riwayat Keagamaan
Pasien menganut agama islam dan taat menjalankan ibadah. Namun setelah mengalami
gangguan jiwa pasien menjadi jarang sholat. Pada tahun 2010, pasien sempat
mendalami suatu aliran agama yang menyimpang.
- Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Pernikahan tersebut merupakan
pernikahan yang diinginkan dan direstui oleh keluarga pasien dan istri. Menurut hasil
alloanamnesis, pasien sering bertengkar dikarenakan tuntutan ekonomi istri yang terlalu
besar.
- Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat kasus pelanggaran hukum.
- Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
- Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum mengalami gangguan kejiwaan pasien adalah orang yang mudah bergaul dan
memiliki banyak teman. Pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan tetangga.
Setelah pasien sakit, pasien masih tetap memiliki hubungan baik dengan tetangga,
karena tetangga mau memaklumi penyakit pasien.
- Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang pria, berpakaian seperti pria, bertingkah laku seperti
pria dan tertarik terhadap wanita. Sejak kecil pasien dididik oleh keluarga sebagai anak
laki-laki dan tidak ada riwayat penyimpangan seksual pada pasien.
- Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Sebelum masuk RSJS, pasien tinggal bersama adiknya di Tangerang. Sedangkan istri
dan anaknya tinggal bersama orang tua pasien di Jawa Tengah. Kemudian adik pasien

6
 membeli rumah dan tinggal terpisah dengan pasien. Selama tinggal bersama, kebutuhan
hidup pasien dibantu oleh adiknya, namun setelah berpisah rumah pasien harus
memenuhi kebutuhan sendiri. Pada saat itu juga kontrak kerja pasien habis, maka pasien
kembali tinggal di Jawa Tengah bersama orang tua dan anak istrinya 3 bulan lalu serta
belum memiliki pekerjaan.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien dibesarkan oleh kedua orang
tuanya. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga berupa kakak dan keponakan pasien yang
mengalami retardasi mental.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

: Pasien

7
F. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai
Tidak terdapat data yang valid impian dan fantasi pasien sebenarnya karena pikiran pasien
masih baelum dapat dipercaya.

G. Taraf Kepercayaan

Alloanamnesis : tidak dapat dipercaya

Autoanamnesis : tidak dapat dipercaya

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki, berpenampilan sesuai usia, berpakaian lengkap dengan

rawat diri yang baik.
2. Kesadaran
a. Neurologik : Compos Mentis
b. Psikologik : Jernih
c. Sosial : Mampu Berkomunikasi
3. Pembicaraan

Kualitas : Koheren, Relevan

Kuantitas : Banyak Bicara
4. Tingkah laku : Normoaktif
5. Sikap : Kooperatif
6. Kontak Psikis : Mudah Ditarik, Mudah Dicantum

B. Alam Perasaan
1. Mood : Euforia
2. Afek
Keserasian : Appropriate
Derajat : Luas
Konsistensi : Stabil

C. Gangguan Persepsi
1. Ilusi : Disangkal
2. Halusinasi

Auditorik (+) : mendengar petuah dari tokoh agama

Visual (+) : melihat tokoh agama dan hantu

8
 3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)

D. Proses Pikir
1. Isi pikir

Waham Siar Pikir : pasien mengatakan bahwa dia bisa membaca pikiran
orang lain
Waham Kebesaran : pasien merasa dirinya adalah orang penting yang dicari
banyak orang
Waham Magic Mystic
Preokupasi Agama

2. Arus Pikir
Kuantitas : Talk Active
Kualitas : Koheren, Relevan, Circumstantiality, Over Idea
3. Bentuk Pikir : Non Realistik

E. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat kesadaran : Baik
2. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Personal : Baik
Situasional : Baik
3. Pengetahuan umum : Baik
4. Daya ingat jangka panjang : Baik
5. Daya ingat jangka pendek : Baik
6. Daya ingat segera : Baik
7. Konsentrasi : Cukup
8. Perhatian : Cukup
9. Kemampuan baca tulis : Baik
10. Pikiran abstrak : Baik
11. Kemampuan visuospasial : Baik
12. Daya nilai sosial : Baik

F. Pengendalian Impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : Baik

Respon penderita terhadap pemeriksa : Baik

9
 G. Tilikan

Derajat 1

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik, kesan gizi cukup
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 104 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36oC
4. Kepala ( mata dan THT )

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
5. Thorax
a. Jantung
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi, perkusi dan auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan
6. Abdomen
Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Urogenital
Tidak dilakukan pemeriksaan

10
 8. Ekstremitas : Tidak ada edema, akral hangat

B. Pemeriksaan Neurologis :
1. Kaku kuduk
2. Saraf kranialis I - XII
3. Motorik
4. Sensorik
5. Refleks fisiologis
6. Refleks patologis
: Tidak ditemukan
: Tidak ada penemuan bermakna
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME

Seorang pria, berusia 39 tahun, suku Jawa, agama Islam, tamat STM, sudah menikah,
dan tidak bekerja. Pasien datang ke RSJS Magelang diantar oleh kakak dan ayahnya
karena mengalami gejala berupa berbicara sendiri, berbicara tidak nyambung dan sering
mondar-mandir setelah putus obat selama 1 bulan..
Pasien sudah pernah mondok 2 kali, gejala pertama muncul tahun 2010 dan kedua
tahun 2014. Penyebab pasien mondok untuk kedua kalinya adalah pasien mengalami
putus obat selama 5 bulan.

Dari pemeriksaan mental didapatkan:

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Perilaku Normoaktif
Mood Eufori
Afek Luas, stabil, appropriate
Arus Pikir Kuantitas : Talk active
Kualitas : Koheren, relevan, circumstantiality,
over idea
Isi Pikir Waham siar pikir
Waham kebesaran
Waham magic mystic
Preokupasi Agama
Bentuk Pikir Non realistik
Persepsi Halusinasi auditorik, halusinasi visual
Tilikan Derajat 1

11
VI. FORMULA DIAGNOSIS

Sindrom yang didapatkan dari pemeriksaan :

Sindrom Skizofrenia :
- Waham bizzare (waham siar pikir dan kebesaran, waham magic mystic)
- Halusinasi auditorik
- Halusinasi visual

Sindrom Manik :
- Waham kebesaran
- Eufori

VII. DIAGNOSIS BANDING

F20.3 Skizofrenia tak terperinci
F25.0 Skizoafektif tipe manik

Berdasarkan sindrom diatas didapatkan diagnosis banding :

F20.3 Skizofrenia Tak Terperinci

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III Kondisi Pada Pasien

a. Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis
skizofrenia
b. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis
Tidak Terpenuhi
skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik
c. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia
residual atau depresi paska skizofrenia

F25.0 Skizofrenia Tipe Manik

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III Kondisi Pada Pasien

12
 a. Kategori ini digunakan baik skizoafektif tipe
manik yang tunggal maupun untuk gangguan
yang berulang, dengan sebagian besar episode
skizoafektif tipe manik.
b. Afek harus meningkat secara menonjol atau
ada peningkatan afek yang tidak begitu
menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau Terpenuhi
kegelisahan yang memuncak.
c. Dalam episode yang sama harus jelas ada
sedikitnya satu, atau lebih baik lagi dua, gejala
skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan
untuk skizofrenia, F20.- pedoman diagnositik
(a) sampai dengan (d).

VIII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
Axis II : Introvert
Axis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 40-31

IX. DAFTAR MASALAH

1. Psikologik
Daya nilai realitas terganggu, adanya halusinasi auditorik dan visual, waham siar pikir,
waham kebesaran, dan preokupasi agama.
2. Ekonomi
Pasien sering berpindah pekerjaan dan sulit mencari pekerjaan lagi.
3. Biologis
Adanya genetik riwayat retardasi mental pada keluarga yaitu kakak pasien.
X. PENATALAKSANAAN

A. Non Farmakoterapi
Rawat Inap
Pasien perlu dirawat inap dengan tujuan untuk memastikan pasien mendapatkan
pelayanan dan pengobatan yang tepat berupa penyesuaian jenis obat dan dosis obat, serta

13
 mengonsumsi obat secara teratur, rehabilitasi di bidang kesehatan jiwa, serta tidak
mengganggu kehidupan keluarga dan tetangga saat sedang agitasi.
Psikoterapi

- Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobata, cara pengobatan dan efek

samping pengobatan
- Memotivasi pasien gar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang
dari perawatan
- Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
- Membantu pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Allah

Edukasi Keluarga

- Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, perjalanan penyakit dan

prognosisnya
- Menyarankan keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif
bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien serta memberi dukungan moral kepada
pasien
- Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien
yaitu mengawasi pasien agar teratur minum obat dan membawa pasien kontrol tepat
waktu

Edukasi Masyarakat
Edukasi diberikan kepada masyarakat khususnya disekitar pasien tinggal, untuk
mensosialisasikan pengertian dan penyebab penyakit jiwa dengan benar. Diharapkan
masyarakat akan mengerti sehingga dapat memperlakukan psaien sebagaimana manusia
yang dihargai dan secara tidak langsung maupun langsung dapat membantu
penyembuhan pasien.

B. Farmakoterapi
1. Risperidon
Clobazam 10 mg (1 x 1 tablet)
Sediaan
Tablet : 10 mg.
Mekanisme Kerja

14
 Clobazam termasuk golongan benzodiazepin yang bekerja berdasarkan potensiasi
inhibisi neuron dengan asam gama-aminobutirat (GABA) sebagai mediator.
Klobazam memiliki efek antikonvulsi, ansiolitik, sedatif, relaksasi otot, dan
amnestik.
Indikasi
Keadaan yang berhubungan dengan anxietas, ketegangan, gangguan tidur karena
kelainan mental dan emosional.
Kontra Indikasi
Hipersensitif, miastenia gravis, wanita hamil terutama trimester I dan menyusui,
riwayat ketergantungan obat atau alkohol, gagal pernapasan berat atau penyakit
saluran napas obstruktif kronis disertai adanya ancaman kegagalan pernapasan.
Efek Samping
Mulut dan tenggorokan kering, disuria, retensi urin, disartria, ataksia, vertigo,
pusing, depresi mental, gangguan saluran cerna, takikardia, palpitasi.
Kegagalan pernapasan dan hipotensi tidak/jarang terjadi pada dosis terapi, tetapi
dapat terjadi pada dosis tinggi.
Pemberian overdosis dapat menyebabkan depresi sistem saraf pusat dan koma.
Gangguan pernapasan, keletihan, konstipasi, hilang nafsu makan, mual,
mengantuk, bingung.
Reaksi kulit seperti erupsi, urtikaria.
Penggunaan jangka panjang atau dosis tinggi dapat menyebabkan abnormalitas
yang reversibel seperti gangguan bicara, gangguan fungsi motorik, gangguan
penglihatan (penglihatan ganda, nistagmus), peningkatan berat badan.
Berkurangnya libido.

XI. PROGNOSIS

15
 Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionum : dubia
Ad Sanationam : dubia ad malam

DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta
2. Muslim, Rusdi,. 2003. Buku Saku DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA.Jakarta: PT Nuh Jaya

16
LAMPIRAN

17
Figure 1 Rumah Tampak Depan

18
Figure 2 Rumah Tampak Depan

19
Figure 3 Meja Foto

20
Figure 4 Ruang Tamu dan Keluarga

21