Anda di halaman 1dari 8

FORM VERIFIKASI VENDOR UMUM

0. VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI


Membawa dan menyerahkan hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF yang
dibundel dalam bentuk CD / DVD, untuk dokumen-dokumen berikut:
Nama Dokumen Penamaan File-nya
1. Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya. 01-Akte-[namaperusahaan].pdf
a. Bagi badan hukum yang berbentuk perusahaan 01-A-Kehakiman-[namaperusahaan].pdf
perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen 01-A-InstansiTerkait-[namaperusahaan].pdf
Kehakiman sesuai UU no.40/2007 (Apabila masih
dalam proses perubahan agar segera melampirkan
surat keterangan dari instansi terkait)
b. Bagi Perseroan Komanditer telah didaftarkan di 01-B-PengesahanPN-[namaperusahaan].pdf
Pengadilan Negeri setempat (Harus ada surat
pengesahan dari Pengadilan Negeri)
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) / (SIUJK) / (IUJK) 02-SIUP-[namaperusahaan].pdf
atau Tanda Daftar Usaha Perdagangan (TDUP) yang 02-TDUP-[namaperusahaan].pdf
masih berlaku dan sesuai dengan bidang usahanya. 02-SIUJK-[namaperusahaan].pdf
02-IUJK-[namaperusahaan].pdf
3. Sertifikasi dari LPJKN yang masih berlaku. 03-LPJKN-[namaperusahaan].pdf
(Khusus untuk perusahaan yang bergerak di bidang
usaha jasa konstruksi)
4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen 04-TDP-[namaperusahaan].pdf
Perindustrian dan perdagangan / Departemen
Perdagangan yang berlaku.
5. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak. 05-SKT-[namaperusahaan].pdf

6. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 06-NPWP-[namaperusahaan].pdf


(lima belas) digit angka.
7. Bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan 07-SPT-Tahunan-[namaperusahaan].pdf
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan Surat 07-SSP-PPH-[namaperusahaan].pdf
Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk 07-SSP29-[namaperusahaan].pdf
pembayaran kekurangan pajak Penghasilan Badan atau 07-SKFiskal-[namaperusahaan].pdf
Surat Keterangan Fiskal.
8. Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) 08-PKP-[namaperusahaan].pdf
dengan kode sei faktur pajak 5 (lima) digit huruf dan 3
(tiga) digit angka.
9. Keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih 09-Domisili-[namaperusahaan].pdf
berlaku.
10. Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur / pimpinan 10-KTP-Direktur-[namaperusahaan].pdf
perusahaan yang akan menandatangani surat
penawaran kontrak.
11. Bukti / keterangan pengalaman perusahaan dalam 11-Kontrak-[namaperusahaan].pdf
bentuk Kontrak/SPK/Ikatan kerja 4 tahun terakhir.
Kecuali penyedia barang/jasa yang baru berdiri di bawah
3 (tiga) tahun.
12. Hasil scan dari ijasah asli, sertifikat asli kursus-kursus 12-Ijazah-Nama-[namaperusahaan].pdf
dan KTP asli dari tenaga ahli / inti perusahaan. 12-Sertifikat-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
12-Sertifikat -02-Nama-[namaperusahaan].pdf
dst
13. Hasil scan dari KTP & Kartu Keluarga (KK) asli dari para 13-KTP-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
Pemegang Saham. Atau, hasil scan dari KTP & KK asli 13-KK-01-Nama-[namaperusahaan].pdf
Direktur Utama untuk perusahaan BUMN/BUMD. 13-KTP-02-Nama-[namaperusahaan].pdf
13-KK-02-Nama-[namaperusahaan].pdf
Membawa dan menunjukan DOKUMEN ASLI dari poin 1 s/d 9 dan poin 11.
Untuk poin 10, 12 dan 13 tidak diperlukan menunjukkan dokumen asli pada saat proses verifikasi.
Membuat dan menyerahkan dokumen asli serta melampirkan hasil scan-nya (SOFTCOPY) dalam format PDF yang
disatukan dalam CD/DVD sebelumnya, untuk dokumen-dokumen berikut:

Nama Dokumen Penamaan File-nya


14. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan yang 14-SuratTunduk-[namaperusahaan].pdf
termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen
lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-)
(Contoh Formulir A).
15. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermaterai 15-SuratKebenaranDokumen-[namaperusahaan].pdf
cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B)
16. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang 16-SuratTidakDaftarHitam-[namaperusahaan].pdf
dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau
Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup
(Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C)
17. Pakta Integritas (Contoh Formulir D) 17-PaktaIntegritas-[namaperusahaan].pdf

18. Bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP Pemberi Kuasa
(Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang menyampaikan adalah
Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta
Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta Perusahaan yang masih berlaku.

II. TEMPAT/WAKTU
1. Tempat Penyerahan CD/DVD Softcopy & Dokumen untuk diverifikasi:

Kantor Pusat
Sekretariat Panitia Pengadaan - Kantor Pusat PT Angkasa Pura I (Persero)
Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav. 2 - Telepon : 021 654 1961 Ext: 2587, Fax : 021 654 1514
Email: procurement@angkasapura1.co.id

Adisucipto - Yogyakarta Hasanuddin - Makassar


Sekretariat Panitia Pengadaan Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Adisucipto - Yogyakarta Bandara Hasanuddin - Makassar
Jalan Solo Km. 9 Yogyakarta 55282 Jl. Bandar Udara Hasanuddin - Mandai Makasar 90552
Telepon: (0274) 489-466 Fax: (0274) 488-155 Telepon: (411) 550-123 Fax: (411) 553-183
Email: eprocurement.jog@angkasapura1.co.id Email: eprocurement.upg@angkasapura1.co.id

Sam Ratulangi - Manado Ahmad Yani Semarang


Sekretariat Panitia Pengadaan Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Sam Ratulangi - Manado Bandara Ahmad Yani - Semarang
Jl. Aa Maramis , Manado 95374 Jalan Puad Ahmad Yani - Semarang
Telepon: (0431) 811-1449 Fax: (0431) 811-595 Telepon: (024) 7608-735 Fax: (024) 760-3506
Email: eprocurement.mdc@angkasapura1.co.id Email: eprocurement.srg@angkasapura1.co.id

Ngurah Rai - Bali Bandar Udara Internasional Lombok


Sekretariat Panitia Pengadaan Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Ngurah Rai - Bali Bandar Udara Internasional Lombok
Gedung Sabha Lantai 1 Bandara I Gusti Ngurah Rai Jalan By Pass Tanah Awu Lombok Tengah
Telepon: (0361) 9351011 Ext: 5811 5810 Telepon: (0370) 6157000 Fax: (0370) 6157010
Email: eprocurement.dps@angkasapura1.co.id Email: eprocurement.bil@angkasapura1.co.id

Adisumarmo - Surakarta El Tari Kupang


Sekretariat Panitia Pengadaan Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Adisumarmo - Surakarta Bandara El Tari Kupang
Bandara Internasional Adi Soemarmo - Kantor Administrasi Jl. Adisucipto Terminal B , Kupang 85361
Procurement Section Telepon: (0380) 881668 Fax: (0380) 881263
Telepon: (0271) 780400 Fax: (0271) 780058 Email: eprocurement.koe@angkasapura1.co.id
Email: eprocurement.soc@angkasapura1.co.id
Syamsudin Noor Banjarmasin Sepinggan Balikpapan
Sekretariat Panitia Pengadaan Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Syamsudin Noor - Banjarmasin Bandara Sepinggan Balikpapan
Jl. Angkasa Landasan Ulin Banjarbaru - 70724 A Jalan Marsma Iswahyudi Sepinggan Balikpapan 76115
Telepon: (0511) 705-277 Fax: (0511) 4705-251 Tel: (0542) 766-886 Fax: (0542) 766-832, (0542) 705-251
Email: eprocurement.bdj@angkasapura1.co.id Email: eprocurement.bpn@angkasapura1.co.id

Frans Kaisiepo-Biak Juanda - Surabaya


Sekretariat Panitia Pengadaan Sekretariat Panita Pengadaan
Bandara Frans Kaisiepo - Biak Bandara Juanda - Surabaya
Jl. Moh. Yamin , Biak , Papua Jalan IR. H. Juanda No. 1 Surabaya
Telepon: (0961) 22555 Fax: (0961) 22106 Telepon: (031) 298-6200 Fax: (031) 866-7506
Email: eprocurement.bik@angkasapura1.co.id Email: eprocurement.sub@angkasapura1.co.id

Pattimura - Ambon Strategic Business Unit (SBU)


Sekretariat Panitia Pengadaan Sekretariat Panitia Pengadaan
Bandara Pattimura - Ambon Strategic Business Unit (SBU)
Jl. Dr. Leimena Laha - Ambon 97236 Gedung Terpadu Lantai 3 - Bandara Internasional I Gusti
Telepon: (0911) 323770 Fax: (0911) 323773 Ngurah Rai - Bali
Email: eprocurement.amq@angkasapura1.co.id Telepon: (0361) 935-1011 Fax: (0361) 935-1032
Email: eprocurement.sbu@angkasapura1.co.id

2. Waktu : Sesuai UNDANGAN VERIFIKASI melalui email


1. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan Prakualifikasi

Contoh Lampiran Formulir A

KEPALA SURAT (KOP SURAT)


PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama penanggung jawab :
Tempat tanggal lahir :
Jabatan dalam perusahaan :
Nama perusahaan :
Alamat perusahaan :
Nomor telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat
dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2014

Yang Membuat Pernyataan


Hormat kami,

Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel

Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Contoh Lampiran Formulir B

KEPALA SURAT (KOP SURAT)


PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :

Nama Penanggung jawab : .


Alamat Perusahaan : .
Telepon Kantor : .
Jabatan dalam Perusahaan : .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.


2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami berikan
tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :

a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan
tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Jakarta,.2014

PT.
Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

Meterai
Rp. 6000,-
Dan Cap
Perusahaan

(Nama jelas)

Catatan :
Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data
yang tidak benar.
3. Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar Hitam

Contoh Lampiran Formulir C

KEPALA SURAT (KOP SURAT)


PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini : .

Nama Penanggung Jawab : .


Tempat tanggal lahir : .
Jabatan : .
Nama perusahaan : .
Alamat perusahaan : .
Nomor telepon : .

Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam
yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau
dilampiri keterangan lain apabila ada)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2014

Yang Membuat Pernyataan


Hormat kami,

Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel

Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
4. Pakta Integritas

Contoh Lampiran Formulir D

KEPALA SURAT (KOP SURAT)


PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama (lengkap) : ...........................................


Alamat : .......................................
Nama Perusahaan : .......................................
Jabatan : .......................................

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pelelangan di lingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero),
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila
mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn
pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa ini ;

3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara
besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;

Jakarta, . 2014

PT./CV. ....................
Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan

Stempel Perusahaan
(Meterai Rp. 6.000,-)

(Nama Jelas)
5. Surat Kuasa

Contoh Lampiran Formulir E

KEPALA SURAT (KOP SURAT)


PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
_________________________________________________________________________

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan


verifikasi dokumen perusahaan PT/CV. .............................................................
di PT. Angkasa Pura I (Persero).

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MATERAI RP. 6000,-

.................................. ...........................................