LEMBAR KUISIONER KEPUASAN PASIEN

NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR :
TINGKAT PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :

PERTANYAAN

A. KEMAMPUAN PELAYANAN PUSKESMAS

1. Menurut anda, pentingkah seorang dokter tepat waktu dalam memberikan pelayanan?
a. Sangat penting
b. Tidak penting
c. Kurang penting
d. Penting
e. Sangat penting
2. Berapa lama anda berada di ruangan periksa?
a. Sangat lama ( > 10 menit )
b. Kurang cepat ( 7-10 menit )
c. Cukup cepat ( 5-7 menit )
d. Cepat ( 5-7 menit )
e. Sangat cepat (1-3 menit )
3. Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan pelayanan dokter yang tepat waktu?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat penting
4. Menurut anda, pentingkah seorang dokter memberikan penjelasan / pengetahuan tentang
penyakit serta perkembangan kesehatan?
a. Sangat tidak penting
b. Tidak penting
c. Kurang penting
d. Penting
e. Sangat penting
5. Menurut anda, pentingkah seorang perawat membantu dokter dalam memberikan pelayanan
kesehatan?
a. Sangat tidak penting
b. Tidak penting
c. Kurang penting
d. Penting
e. Sangat penting

B. KETANGGAPAN DI PELAYANAN PUSKESMAS

1. Menurut anda, pentingkah kecepatan daya tanggap petugas ( dokter/perawat ) dalam
menangani masalah kesehatan?
a. Sangat tidak penting
b. Tidak penting
c. Kurang penting
d. Penting
e. Sangat penting
2. Puaskah anda dengan respon petugas ( dokter / perawat ) tentang kecepatan pada saat
memperhatikan dan mengatasi keluhan anda?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
 c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
3. Menurut anda pentingkah kejelasan informasi yang diberikan perawat tentang tindakan
keperawatan di Puskesmas?
a. Sangat tidak penting
b. Tidak penting
c. Kurang penting
d. Penting
e. Sangat penting
4. Puaskah Anda dengan kesigapan perawat dalam memberikan kebutuhan pasien pada
kesehatan?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
5. Puaskah anda dengan diagnose yang dokter berikan?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas

C. WUJUD NYATA DI PUSKESMAS

1. Apakah penting kebersihan, kenyamanan dan ketenangan ruangan ditempat pelayanan
puskesmas?
a. Sangat penting
b. Penting
c. Cukup penting
d. Tidak penting
e. Sangat tidak penting
2. Seberapa pentingkah kebersihan ruang tunggu yang ada di puskesmas?
a. Sangat penting
b. Penting
c. Cukup penting
d. Tidak penting
e. Sangat tidak penting
3. Apakah penting adanya kelengkapan serta kebersihan alat alat medis yang digunakan di
puskesmas?
a. Sangat penting
b. Penting
c. Cukup penting
d. Tidak penting
e. Sangat tidak penting
4. Seberapa penting tentang adanya poster-poster cara pencegahan penyakit di puskesmas?
a. Sangat penting
b. Penting
c. Cukup penting
d. Tidak penting
e. Sangat tidak penting
5. Apakah begitu penting kebersihan dan kerapianpakaian petugas ( dokter / perawat ) yang ada
di puskemas?
a. Sangat penting
b. Penting
 c. Cukup penting
d. Tidak penting
e. Sangat tidak penting

D. JAMINAN KESELAMATAN PELAYANAN

1. Puaskah anda dengan pelayanan dokter dalam memberikan rasa aman?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
2. Puaskah anda dengan keramahan dan kesopanan dokter / perawat yang di berikan pada ssat
pelayanan pengobatan?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
3. Puaskah anda dengan keterampilan yang diperlihatkan oleh petugas dalam melakukan
pengobatan di puskemas?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
4. Pentingkah kerahasiaan yang diberikan oleh petugas ( dokter/perawat ) dalam menjaga
kerahasiaan penyakit ?
a. Sangat tidak penting
b. Tidak penting
c. Kurang penting
d. Penting
e. Sangat penting
5. Puaskah anda dengan penjelasan yang diberikan perawat / dokter ?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
E. EMPATI PELAYANAN KESEHATAN
1. Puaskah anda dengan perhatian yang diberikan oleh dokter / perawat kepada anda selama
menjamin pengobatan kesehatan?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
2. Puaskah anda dengan perhatian dokter ketika anda mengutarakan keluhan tentang penyakit?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
3. Puaskah anda dengan respon dokter dalam menenangkan rasa cemas pasien terhadap
penyakitnya?
a. Sangat tidak puas
 b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas
4. Puaskah anda dengan salam yang diberikan dokter sebelum melakukan pelayanan?
a. Sangat tidak puas
b. Kurang puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat tidak puas
5. Puaskah anda dengan cara petugas dalam menangani keluhan pasien?
a. Sangat tidak puas
b. Tidak puas
c. Kurang puas
d. Puas
e. Sangat puas