Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :
Data Pengkajian
Tanggal : Jam : TD : mmHg S: C, P : x/mnt, N : x/mnt
Cara dengan : Cara Ukur :
Datang melalui : TB : cm BB : kg
Diagnosa Masuk :
Diagnosis Medis :
Keluhan utama :
Riwayat keluhan utama :

Riwayat Alergi :
Penggunaan alat bantu :
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
Riwayat operasi :
Merokok :
Konsumsi alcohol :
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : PPOK : Diabetes :
Kanker:
Penyakit jantung : Asma Hepatitis :
Stroke:
TB : Gangguan mental : Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan :
Keluarga :
Tempat tinggal :
Pekerjaan :
Status emosi :
Pengalaman hospitalisasi :
Sumber informasi :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
MATA, TELINGA, HIDUNG

Gangguan Penglihatan :
Gangguan pendengaran :
Gangguan penciuman :
Kemerahan : Bengkak: Drainase:
Nyeri : Lesi:
Catatan:

Dispnea Takipnea : :
Bradipnea :
Bentuk dada: Asimetri:
Batuk : Sputum-warna :
Crackles : Kananatas/bawah
RESPIRASI Kiriatas/bawah
Wheezing :Kananatas/bawah
Kiriatas/bawah Modulasi O2 : lpm via
Catatan :

Takikardi : Iregular: Tingling: Edema:


INTESTINAL GASTRO VASKULAR KARDIO

Bradikardi: Murmur: Mati rasa : Nadi tidak teraba:


Catatan :

Distensi Hipoperistaltik :
Anoreksia: Diare: Inkontinensia:
Rigiditas: Hiperperistaltik : Disfagia : Konstipasi :
Ostomi:
Diet khusus: Intoleransi diit:
Catatan

penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: Dekubitus : Stage 1/2/3/4


perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

Diare-frekuensi : /hari Malnutrisi


Catatan :

Disuria Hesitansi Nokturia


NEUROLOGI GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

Folley Menopause Lendir


Frekuensi Inkontinensia hematuria
Urostomy Kehamilan
Catatan :

Konfusi Sedasi Pupil


non reaktif
vertigo Tremor tidak
seimbang
Koma letargi afasia
Sakit kepala mati rasa Paralise
Semi-koma Suara serak Seizure
Tingling Kelemahan
Catatan :

Bengkak Diaforesis Lembab


prosthesis Warnakulit : teraba panas
atrofi/deformitas turgor buruk teraba dingin
Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
-
BARTEL INDEX (Function NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi Fisik 1. Sangatburuk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik


Kondisi
1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
mental
1. Ditempattid 2. Kursi 3. Jalandengan 4. Jalan Sendiri
Aktivitas
ur roda bantuan
1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas bergerak
Mobilitas mampu terbatas terbatas
bergerak
1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen
urin dan alvi inkontine kadang
Inkontinensia
n urin inkontinen
urin
Ket :
Skor
Mengendalikan 1. Perlu 2. Kadang perlu 3. Mandiri
rangsang pencahar pencahar
BAB
Mengendalikan 1. Pakai 2. Kadang tak 3. Mandiri
rangsang BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri
bantuan
Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain beberapa
menyiram jamban pada setiap kegiatan
kegiatan
Makan 1. Tidak 2. Perlu dibantu 3. Mandiri
mampu memotong
makanan
al Status Assassment)
Berubah posisi dari 1. Tidak 2. Dibantu lebih 3. Dibantu 1 atau 2
berbaring keduduk mampu dari 2 orang orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak 2. Dengan kursi 3. dibantu 1 orang
mampu roda
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri
Naik turun tangga 1. tidak 2. sebagian dibantu 3. mandiri
mampu
Mandi 1. tergantung 2. mandiri
Ket:
Total Skor

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25


terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15
skunder> 1
FALL RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30


=0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak sesuai
=0 = 15
Ket: Total Skor

Skala nyeri : , Skala angka


Lokasi :
Onset :
NYERI

Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
MEDIKASI

Obat Dosis/Rute Indikasi


Ceftazidime 1 gr/ 12 jam/IV Septicemia, bakterimia, meningitis, pleritis,
pneumonia, infeksi sel nafas bawah. Infeksi pada
pasien yang mengkonsumsi imunosupresan.
Ketorolax 30 mg/ 8 jam/ IV Penatalaksanaan jangka pendek maksimal dua hari
tehadap nyeri akut derajat sedang-berat segera
setelah operasi.
Metronidazole 500 gr/8 jam/ IV Infeksi karena bakteri anaerob atau bakteri yang
sensitive terhadap metronidazole. Pencegahan
infeksi anaerob pra dan paska operasi, amubiasis,
trikomoniasis.
Omeprazole 40 mg/ 24 jam/ IV Pengobatan jangka pendek tukak usus dan tukak
lambung, refluks esofagitis yang erosive.
Pengobatan jangka panjang sindroma zollinger-
ellison.
Ranitidine 50 mg/ 8 jam/ IV
PEMERIKSAAN

LABORATORIUM LENGKAP
USG ABDOMEN

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi


PEMERIKSAAN LABORATORIUM 11 Mei 2016

WBC 8,4 4.00-10.00 Normal


RBC 4,38 3,80-5,80 Normal
HGB 14,0 11,5-16,0 Normal
HCT 42,4 37,0-47,0 Normal
MCT 97 80-100 Normal
MCH 32,0 27,0-32,0 Normal
CHC 33,0 32,0-36,0 Normal
RDW 14,1 11,0-16,0 Normal
PLT 330 150-400 Normal
MPV 6,7 6,0-11,0 Normal
PCT 0,219 0,150-0,500 Normal
PDW 9,5 11,0-18,0
Fungsi hati
Bilirubin total 0,87 <1,1
Bilirubin direk 0,43 <0,30
SGOT 35 <38
SGPT 55 <41
Albumin 4,1 3,5-5,0
GENOGRAM

47

22

Keterangan Genogram :
a. Laki-laki / Perempuan :
b. Meninggal :
c. Garis perkawinan :
d. Garis keturunan :