Anda di halaman 1dari 9

Geraldine Johns adalah seorang wanita 70 tahun yang terlihat Senin pagi di klinik

untuk kunjungan pertamanya. Dia baru saja pindah ke kota untuk menjadi dekat
anaknya setelah kematian suaminya. Dia memiliki sejarah fibrilasi atrium, diabetes
tipe 2, PPOK, gagal jantung ringan, dan S / P MI 4 tahun yang lalu. Dia tinggal
sendirian dan mempertahankan tingkat yang baik aktivitas dan perawatan diri.
Bantah sakit di kaki setelah berjalan. Dia dipertahankan pada metformin 500 mg po
BID, glyburide 10 mg po Q AM, famotidine 20 mg po setiap hari, digoxin 0,125 mg
po Q AM, warfarin 5 mg po Q AM, aspirin 81 mg po Q AM, furosemide 80 mg po BID,
dan metoprolol XL 100 mg po Q AM.

VS

B / P 169/88, P 68 dan teratur, RR 13, T 99 F; Wt 100 lbs, Ht 5'2 ''

Kulit

Tidak ada ruam

jantung

Tidak ada murmur atau menggosok. (+) S3 gallop; PMI di ruang intercostal 6

3 cm distal linea

Dada

crackles sedikit di kanan dan basa kiri; tidak ada aturan yang, e-to-perubahan atau

fremitus taktil

Ext

1-2 + edema pedal bilateral. ABI (brachial index pergelangan kaki) = 1,02

(negatif)

HEENT

Sedikit AV nicking, jika tidak biasa-biasa saja

GI, GU, & Neuro

Biasa-biasa saja

Nilai laboratorium Apakah Biasa-biasa saja dengan

berikut pengecualian

INR 3.5
Glukosa 198 mg / dL

A1c 11,3%

Serum kreatinin 1,3 mg / dL

tingkat Digoxin 1,0 ng / mL

Dada X-Ray

Beberapa patchiness menyebar di pangkalan. Pembesaran bayangan jantung.

Penurunan kepadatan tulang konsisten dengan osteoporosis ringan.

EKG

irama sinus normal

Penilaian medis

1. ringan sampai sedang gagal jantung dengan pedal edema dan sedikit paru

edema pada digoxin dan metoprolol

2. Tipe 2 DM, tidak optimal terkontrol pada metformin dan

glyburide

3. Hipertensi belum dikelola secara optimal pada metoprolol dan furosemide

4. Atrial fibrilasi, saat ini dikendalikan dari digoxin dan metoprolol

5. Kemungkinan insufisiensi ginjal sedang; SCr 1.3, diperkirakan ClCr

= 28 mL / menit (Cockcroft & Gault)

6. Kemungkinan dislipidemia, seperti yang disarankan oleh sejarah MI

7. Osteoporosis disarankan oleh radiografi dada

8. COPD tidak memerlukan intervensi tambahan saat ini

9. S / P MI, pada aspirin; Status lipid tidak diketahui

KONSTRUKSI DARI SOAP ATAU FARM CATATAN

Catatan: Temuan Subjektif dan Objektif dari catatan SOAP digabungkan menjadi
Temuan untuk catatan FARM. Rencana catatan SOAP dibagi menjadi Rekomendasi /
Resolusi dan Pemantauan / Follow-Up dalam catatan FARM.

Temuan (finding)
Subyektif

Wanita 70 tahun baru-baru ini pindah ke sini setelah kematian suaminya. Pasien
mengeluh sesak napas yang ringan saat berjalan menaiki tangga dan jarak jauh.
Dia suara tidak ada keluhan lainnya. Dia memiliki sejarah fibrilasi atrium, diabetes
tipe 2, PPOK, gagal jantung ringan, dan S / P MI 4 tahun yang lalu. Dia tinggal
sendirian dan mempertahankan tingkat yang baik aktivitas dan perawatan diri. Dia
dipertahankan pada metformin 500 mg po BID, glyburide 10 mg po Q AM,
famotidine 20 mg po setiap hari, digoxin 0,125 mg po Q AM, warfarin 5 mg po Q AM,
aspirin 81 mg po Q AM, furosemide 80 mg po BID, dan metoprolol XL 100 mg po Q
AM. Dia menyatakan bahwa dia mengambil obat sebagai diresepkan, tapi dia
memiliki beberapa kesulitan menggambarkan dengan tepat bagaimana dia
membawa mereka dan tidak cukup yakin apa yang masing-masing obat tidak
untuknya.

Objektif

VS: BP 169/88, P 68 dan teratur, RR 13, T 99 F; Wt 100 lb, Ht 5'2 ''

Jantung: S3 gallop, PMI dalam interkostal 6 cm distal ruang 3 ke

linea

Dada: crackles sedikit di bagian kanan dan kiri basis

Ekstremitas: 1-2 + pedal edema bilateral, ABI negatif

HEENT: Sedikit AV nicking, jika tidak biasa-biasa saja

obat:

Metformin 500 mg po BID

Glyburide 10 mg po Q AM

Famotidine 20 mg po setiap hari

Digoxin 0,125 mg po Q AM

Warfarin 5 mg po Q AM

Aspirin 81 mg po Q AM

Furosemide 80 mg po BID

Metoprolol XL 100 mg po Q AM

Labs:

INR 3.5
Glukosa 198 mg / dL

A1c 11,3%

Serum kreatinin 1,3 mg / dL

tingkat digoxin serum 1,0 ng / mL

Dada X-Ray: Beberapa patchiness difus di pangkalan. jantung membesar

bayangan hitam. penurunan kepadatan dari tulang konsisten dengan

osteoporosis ringan.

EKG: NSR

Penilaian

1. Kemungkinan ketidakpatuhan / konkordansi dan kurangnya pengetahuan

tentang obat-obatan.

2. Mild gagal jantung moderat seperti yang disarankan oleh pedal edema,

DOE, dan kardiomegali di dada x-ray. Dipertahankan pada - sebuah

blocker dan saat ini tidak diresepkan inhibitor ACE.

3. Diabetes mellitus tipe 2, tidak optimal dikendalikan pada metformin

dan glyburide; tujuan di atas A1c dari <7%. tidak ditentukan

baik sebagai inhibitor ACE atau ARB untuk efek pelindung ginjal.

4. Hipertensi, tidak optimal terkontrol pada metoprolol, seperti yang disarankan


oleh peningkatan BP, kreatinin serum, dan AV nicking. Temuan ginjal dan mata
sugestif signifikan, hipertensi berkelanjutan. pengukuran ulang akan diperlukan
untuk mengkonfirmasi penilaian ini.

5. Fibrilasi atrium

Sebuah. Kontrol Tingkat: tingkat saat ini di bawah kontrol dengan metoprolol

dan digoxin. Tidak ada penyesuaian ditunjukkan.

b. Antikoagulasi: INR atas kisaran target 2,0-3,0, tanpa

komplikasi klinis saat ini. Tidak ada penyebab dapat diidentifikasi,

meskipun perubahan dalam diet yang terkait dengan kehidupan baru-baru ini
Peristiwa diduga.

6. insufisiensi ginjal sedang Kemungkinan seperti yang ditunjukkan oleh


peningkatan

SCr. penyesuaian dosis ginjal mungkin diperlukan.

7. S / P MI pada aspirin.

8. dislipidemia Kemungkinan seperti yang disarankan oleh sejarah MI.

9. R / O osteoporosis: Radiografi dada sugestif osteoporosis.

bingkai mungil nya dan usia konsisten dengan pascamenopause

osteoporosis.

9. R / O osteoporosis: Radiografi dada sugestif osteoporosis.

bingkai mungil nya dan usia konsisten dengan pascamenopause

osteoporosis.

10. COPD: Mild DOE mungkin menunjukkan bahwa COPD yang memberikan
kontribusi untuk

gejala gagal jantung. COPD tampaknya menjadi tidak diobati

indikasi.

11. Efek obat yang merugikan: Meskipun metoprolol dapat dipertimbangkan

sesuai untuk kedua pasca-MI dan CHF indikasi

dan merupakan -blocker 1-selektif, 2-blocking propertinya (biasanya

pada dosis tinggi) dapat menyebabkan memburuknya COPD dan /

atau CHF karena bronkokonstriksi, efek inotropik negatif,

atau keduanya.

12. Obat tanpa indikasi (famotidin): Pada interogasi lebih lanjut,

pasien kenang yang mulai di atasnya sementara dirawat di rumah sakit

untuk MI 4 tahun yang lalu. Dia diberi resep untuk itu

ketika dia meninggalkan rumah sakit. Dia tidak memiliki keluhan terkait

GERD atau PUD. Tidak perlu untuk famotidine dapat diidentifikasi.


Rencana (Rekomendasi / Resolusi)

1. Menilai dan memperkuat kepatuhan / konkordansi dengan direkomendasikan

terapi. Mendidik pada tujuan masing-masing obat.

2. Mild gagal jantung moderat: Lanjutkan baik -blocker

metoprolol dan digoxin, evaluasi tertunda oleh Kardiologi yang

Layanan untuk menentukan kesesuaian. Sarankan inisiasi dari

ACE inhibitor pada dosis rendah dan meningkatkan furosemide untuk 100

mg po BID hingga dia kembali minggu depan karena terus-menerus

pedal dan edema paru. Tidak menambahkan garam diet. Mungkin

pertimbangkan untuk menambahkan spironolactone pada kunjungan berikutnya.

3. Diabetes mellitus tipe 2:

Sebuah. Obat: Sarankan inisiasi dari ACEI (seperti di atas) per

pedoman ADA saat ini. Menyarankan perubahan glyburide 10

mg untuk glipizide XL 10 mg po setiap hari untuk meningkatkan kontrol dan

meningkatkan kepatuhan / konkordansi. Terus mengikuti

pembacaan glukosa darah dan, jika diindikasikan, dapat melengkapi

glyburide dengan lispro insulin untuk peningkatan pre-meal BG,

berdasarkan sensitivitas insulin diperkirakan dari 1 unit per 30

40 mg / dL:

b. Diet: Sarankan 3 kali dan tidur ringan, tanpa terkonsentrasi

karbohidrat (CHO) pilihan. Batasi asupan CHO per

makan untuk 60 g; makanan ringan 15-20 g CHO. Tidak ada tambahan garam.
Memeriksa

glukosa darah AC dan HS.

4. Hipertensi: Sarankan inisiasi dari ACEI (seperti di atas), mulai

pada dosis rendah. Jika pengukuran ulang mengkonfirmasikan diagnosis


hipertensi, mereka dapat dititrasi untuk mempertahankan tekanan darah

kontrol. Tujuan tekanan darah <130/80 mm Hg di

pasien dengan diabetes. Saat ini, pasien stadium 2, 160 /

100 mm Hg.

5. Fibrilasi atrium:

Sebuah. Kontrol Tingkat: Sarankan metoprolol terus dan digoxin

kecuali Cardiology menunjukkan sebaliknya. Tidak ada penyesuaian ditunjukkan

pada saat ini.

b. Antikoagulan: INR adalah di atas kisaran target 2,0-3,0. Sarankan

warfarin 2,5 mg hari ini dan kemudian melanjutkan 5 mg po

harian; dosis harus disesuaikan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan INR

antara 2.0 dan 3.0.

6. insufisiensi ginjal: Sarankan hidrasi rejimen dan ulangi

kreatinin serum. Tidak ada penyesuaian obat dosis ditunjukkan

Saat ini.

7. S / P MI: Rekomendasikan kelanjutan dari aspirin 81 mg po Q AM.

Sarankan inisiasi ACEI / ARB seperti disebutkan di atas, dan statin

(Mis, pravastatin 10 mg po pada waktu tidur). Lanjutkan metoprolol,

jika diterima Cardiology.

8. Kemungkinan dislipidemia: Perlakukan berdasarkan panel lipid; tujuan LDL

adalah <100 mg / dL pada pasien dengan CAD atau diabetes yang ada; ini

pasien memiliki keduanya.

9. Kemungkinan osteoporosis: Jika DXA pemindaian menunjukkan osteoporosis,

mulai bisfosfonat (misalnya, alendronate 70 mg po mingguan)

dan kalsium 1.500 mg per hari.

10. COPD: COPD tampaknya menjadi indikasi yang tidak diobati. Menyarankan
inisiasi ipratropium 2 tiupan QID.

11. Efek obat yang merugikan: Seperti disebutkan di atas, akan menunggu
Cardiology

pendapat tentang perlunya / kesesuaian -blocker dan

digoxin untuk mengelola CHF.

12. Obat tanpa indikasi: Sarankan penghentian

famotidine.

Pemantauan / Follow-Up

1. RTC dalam 1 minggu.

2. Sebelum RTC:

Sebuah. Laboratorium (slip diberikan)

saya. elektrolit dasar (tingkat K, Na, Ca, dan Mg dalam terang

Terapi furosemide terlindung dari durasi yang tidak diketahui dan

penggunaan digoxin) hari ini

ii. kreatinin serum hari ini

aku aku aku. Puasa panel lipid minggu depan sebelum RTC

iv. INR minggu depan sebelum RTC

b. DXA memindai. Pasien dirujuk ke Jones Farmasi.

c. pendidikan kardiologi. Penunjukan dibuat dengan Dr. Welford ini

kantor.

3. Pasien diinstruksikan untuk memantau glukosa darah AC dan HS dan

membawa informasi di RTC.

4. obat yang diresepkan setelah kunjungan ini:

Sebuah. Enalapril 5 mg po setiap hari untuk CHF, hipertensi, dan DM tipe 2

b. Metformin 500 mg po BID untuk DM tipe 2

c. Glipizide XL 10 mg po setiap hari untuk tipe 2 DM digantikan

glyburide 10 mg po Q AM
d. Lispro, seperti ditunjukkan

e. Digoxin 0,125 mg po Q AM untuk CHF dan kontrol tingkat

f. Furosemide 100 mg po BID untuk CHF

g. Warfarin 5 mg po Q AM untuk S / P MI dan pencegahan CVA

h. Aspirin 81 mg po setiap hari untuk S / P MI

saya. Metoprolol XL 100 mg po Q AM untuk S / P MI dan kontrol tingkat

j. Pravastatin 10 mg po pada waktu tidur untuk hiperlipidemia

k. Ipratropium 2 puff empat kali sehari selama COPD, dan

l. D / C Famotidine 20 mg po BID.