KEPUTUSAN

DIREKTUR RS ISLAM SITI HAJAR MATARAM

NOMOR:140/SK/DIR/VIII/2015

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RS ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Menimbang : a bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam
: Siti Hajar Mataram, maka diperlukan pendekatan untuk memungkinkan
ketepatan identifikasi pasien;
b bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu gugus tugas/
unit pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram yang harus
diterapkan sehingga mengurangi kesalahan pasien dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien;
c bahwa agar ketepatan identifikasi pasien dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Keputusan Direktur tentang Kebijakan identifikasi pasien
sebagai landasan peningkatan keselamatan pasien;
d bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b
dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. SK PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
3. SK Menkes 1165.A./Menkes/SK/X/2004 tentang KARS

M E M U T U S K AN
Menetapkan :
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN.

KESATU : Kebijakan identifikasi pasien di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan ketepatan identifikasi pasien di Rumah Sakit

Islam Siti Hajar Mataram dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Islam
Siti Hajar Mataram

KETIGA: Kepala pelayanan sasaran keselamatan pasien pasien wajib

mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Mataram
TANGGAL : ,,. /2017

DIREKTUR RS ISLAM SITI HAJAR MATARAM

dr.Lalu Ahmadi Jaya Sp.PD

NIK

Lampiran
 KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
RS ISLAM SITI HAJAR MATARAM
NOMOR:140/SK/DIR/VIII/2015

A. KebijakanUmum
1. Ketepatan identifikasi pasien diterapkan untukmengurangikesalahan karena keliru-
pasien.
2. Identifikasi pasien dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah atau produk darah;
pengambilan sampel darah dan produk lain untuk pemeriksaan klinis; atau
memberikan pengobatan dan tindakan.
3. Identifikasi pasien menggunakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama, tanggal lahir
atau nomor rekam medis. Tidak boleh menggunakan nomor kamar.

B. KebijakanKhusus
1 Identifikasi terdiri dari tiga identitas : nama pasien (e-KTP), nomor rekam medik dan
tanggal lahir.Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP, bila tidak ada gunakan
KTP/kartu identitas lainnya, bila tidak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk
menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak
huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu
huruf.
Stiker identitas pasien menggunakan umur dengan pertimbangan untuk memudahkan
dilakukannya sensus harian.
2 Tipe gelang identitas
a. Gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin. Pasien lakilaki menggunakan
gelang berwarna biru, pasien perempuan memakai gelang berwarna merah muda,
sedangkan penanda alergimenggunakan kancing/stiker berwarna merah bertuliskan
allergy, penanda risiko jatuh (fall risk) menggunakan kancing/stiker berwarna
kuning bertuliskan fall risk dan penanda Do not Resucitate (DNR) menggunakan
stiker/gelang berwarna ungu.
b. Gelang identitas terdiri dari 2 jenis, yang berbahan dasar plastik dan berbahan dasar
kertas. Gelang berbahan kertas digunakan bila pasien alergi terhadap gelang yang
berbahan plastik, tidak memiliki riwayat alergi atau tidak berisiko tinggi jatuh.Bila
 menggunakan gelang berbahan kertas gelang penanda menggunakan stiker, bila
menggunakan gelang berbahan plastik gelang penanda menggunakan
kancing.Stiker allergy juga diberikan pada form rekam medis pasien.
c. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak/tidak ada fasilitas dan harus segera diganti bila
printer berfungsi kembali.
d. Gelang identitas harus yang nyaman tapi tidak mudah dilepas dan harus dapat
dibaca dengan mudah. Setiap gelang identitas yang rusak / pudar harus diganti
secepatnya.
3 Pemakaian gelang identitas
a. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus dikonfirmasi namanya. Cek
informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dangelang identifikasi. Jika
pasien tidak mampu, maka orang yangbertanggung jawab atau dua dari pemberi
layanan kesehatan harusmemverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien.
Rincian iniharus dicocokkan dengan rekam medis pasien.
b. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, harusdiidentifikasi.
Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasidari pasien tersebut, dan atau
pada kerabat pasien atau keluarga, akanditerima sebagai Tn X atau Ny. X. Pasien
tersebut akandirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi positifnya
bisadidapatkan.Bila sampai pasien dirawat dan identitas pasien belum ada, pasien
difoto dan cetakan foto disimpan di status rekam medis pasien.
c. Pada pasien anak, nama lengkap, tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada orang tua
pasien.
4 Tempat pemasangan gelang identitas
Pilihan pertama pergelangan tangan yang dominan, pilihan kedua pergelangan
tangan yang tidak dominan yang tidak cedera, bengkak atau tidak sesuai, pilihan
ketiga- pergelangan kaki.

5 Pelepasan gelang identitas

Gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan hanya akan dilepas
sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien.
6 Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas di atas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang identitas pasien). Pada pertemuan pertama identifikasi secara
verbal, pertemuan selanjutnya secara visual dan cocokkan dengan perintah dokter.
7 Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
pemberian transfusi darah, pengambilan sampel darah, urine atau cairan tubuh lainnya
untuk pemeriksaan, pemeriksaan radiologi, pemberian pengobatan dan tindakan
kedokteran. Jangan melakukan prosedur bila pasien menolak untuk diidentifikasi.
Semua wadah spesimen tidak boleh diberi label sebelum spesimen dimasukkan,
kecuali urin atau feces.
8 Pasien dengan nama sama harus diberi tanda menggunakan stiker HATIHATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA pada rekam medik, resep obat dan semua
formulir permintaan penunjang.

DITETAPKAN DI :
TANGGAL :

DIREKTUR RS ISLAM SITI HAJAR MATARAM

dr.Lalu Ahmadi Jaya., Sp.PD

NIK 29111301001