STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian 28-10-2016

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari Madura dan Indonesia

Alamat Rumah & Telp Dusun Kapasan, kec: Jarak yankes terdekat 100 Meter
pajarakan, kab:
probolinggo, RT:5
RW:1

Agama & Suku Islam: madura Alat Transportasi Jalan kaki

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, N, S, P) Imunisasi Bantu/
BMI) Dasar Protesa

1 Busamin Kepala 65 L ma Tidak Tani Tb : 165 TD :

keluarg dur tamat 130/90
a a SD BB : 56 mmHg
BMI : N:
84x/m
S:
36,9 C
RR :
18x/m

2 Sunarmi Ibu 50 P ma Tidak Ibu TB : 152 TD :

rumah dur tamat rumah 130/80
tangga a SD tangga BB : 48 mmHg
BMI : N:
76x/m
S:
36,3 C
RR :
20x/m

3 Yati anak 18 P ma SMA Pelaja TB :

dur r
a BB :
BMI :

Keperawatan Keluarga 1
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU

1 Busamin Sehat Tidak ada riwayat

penyakit alergi

2 Sunarmi Sehat Tidak ada riwayat

penyakit alergi

3 Yati sehat Tidak ada riwayat

penyakit alergi

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong

Rumah bersih , karena ibu sunarmi selalu
menyapu rumahnya setiap pagi dan sore
dan tidak lupa mengepel setiap dua hari
sekali.
Ventilasi :
Cukup, karena setiap jendela sudah besar
dan cukup untuk memenuhi kebutuhan
ventilasi.
Pencahayaan Rumah :
Baik, karena setiap ruangan terdapat
lampu juga cahaya dari luar rumah.
Saluran Buang Limbah :
Baik, karena terdapa tempat
pembuangan sampah dan juga irigasi untuk
pembuangan air limbah.
Sumber Air Bersih :
Sehat, karena bersumber dari sumur.
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya, karena jamban sudah jauh dari
lokasi rumah.
Tempat Sampah:
Tidak, karena kebiasaan membuang
sampah di depan rumahnya.
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang
oleh tenaga kesehatan :
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
:
Ya/
Tidak* ...........................................................
........................................................
Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Ya, karena sebelum diminum air dimasak
terlebih dahulu.
Menggunakan air bersih untuk
kebersihan diri:
Ya, karena kamar mandi dikuras 1 minggu
sekali.
Mencuci tangan dengan air bersih &
sabun : Ya, anggota keluarga
menggunakan sabun saat cuci tangan.
Melakukan pembuangan sampah pada

Keperawatan Keluarga 2
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Luas rumah 60m2. tempatnya :

Tidak, karena sampah ditumpuk di depan
rumah setelah itu dibakar.
Ya/
Tidak* ...........................................................
........................................................
Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih :
Ya, karena setiap hari disapu 2 kali sehari
dan di pel setiap sore hari.
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya, dengan tahu tempe, ikan, dan ayam
namun tidak sering.

Menggunakan jamban sehat :

Ya, karena karena jamban bersih, dan
dibersihkan setiap kali mengkuras kamar
mandi.
Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya, karena kamar mandi dikuras satu
minggu sekali.
Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya, untuk makan sayur, namun buah jarang.
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya,
karena setiap hari, keluarga membersihkan
rumah.
Tidak merokok di dalam rumah :
Tidak, karena bapak sering merokok di
dalam rumah.

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak
karena
Karena saat ada keluarga sedang sakit, satu sama lain saling memperhatikan, dan
meyarankan untuk periksa.
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
: Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya : Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Keluarga Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu dokter atau perawat di klinik dekat rumahnya.
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
Keperawatan Keluarga 3
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
Ya Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
..............................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Ya Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
...............................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
...............................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Pola BAK
Kesadaran : Edema Bunyi x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
jantung: ..... Hematuri
GCS : Sekret / Slym
Poliuria
Asites Akral dingin
TD : mm/Hg Oliguria Irama ireguler
Tanda Perdarahan: Disuria
P : x/ menit
Inkontinensia Wheezing
S : 0
C purpura/ hematom/ Retensi
Nyeri saat BAK
N : x/ menit petekie/ hematemesis/ Ronki ......................

KemampuanBAK : ..............
Takikardia melena/ epistaksis*
Mandiri/
Otot bantu
Tanda Anemia : Pucat/
Bradikardia Bantu napas ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah sebagian/tergantung*
Tubuh teraba Alat bantu
hangat pucat/ Bibir pucat/ Alat bantu: nafas ................
Tidak/Ya*
Menggigil Akral pucat* Dispnea
Gunakan Obat

Keperawatan Keluarga 4
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Tanda Dehidrasi: :Tidak/Ya*... Sesak

mata cekung/ turgor kulit Kemampuan BAB Stridor

:Mandiri/
berkurang/ bibir kering * Krepirasi
Bantu
Pusing sebagian/tergantung*
Kesemutan Alat bantu:
Tidak/Ya*...
Berkeringat Rasa
Haus

Pengisian kapiler 3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

Kembung Kontraktur Buram Kesemutan pada

.............
Nafsu Makan : Fraktur Tak bisa melihat Kebas
pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang* Alat bantu ........ Disorientasi
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi Parese
........... Visus ........ Halusinasi
Disphagia Disartria
Tremor Jenis ...... Fungsi pendengaran : Amnesia
Bau Nafas ........ Paralisis
Kerusakan Kurang jelas Refleks
Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/ patologis
geraham/rahang/pal Atropi Tuli Kejang : sifat
atum* .. lama ..
Kekuatan otot .... Alat bantu
Distensi Abdomen ............... frekwensi .............................
Tinnitus
Bising Postur tidak Fungsi Penciuman
Usus: ......................... normal ................. Fungsi Perasa Mampu
.......
RPS Atas : bebas/ Mampu Terganggu
Konstipasi terbatas/ kelemahan/ Terganggu
kelumpuhan (kanan /
Diare .......x/hr kiri)* Kulit

Hemoroid, RPS Bawah Jaringan parut Memar Laserasi

grade ..................... :bebas/terbatas/ kelemahan/ Ulserasi Pus
kelumpuhan (kanan / kiri)*
Teraba Masa Bulae/lepuh Perdarahan bawah
abdomen .........
Krustae
Stomatitis Berdiri : Mandiri/ Bantu
Warna ............ Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
sebagian/tergantung*
Riwayat obat Perubahan warna.
pencahar ......... Berjalan : Mandiri/
Maag Bantu Decubitus: grade Lokasi ...

Keperawatan Keluarga 5
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat

Diet Khusus:
Tidak/Ya*................ Alat Bantu : Susah tidur
Kebiasaan makan- Tidak/Ya*..............
Waktu tidur
minum :
Nyeri :
Mandiri/ Bantu
Tidak/Ya*.......................
sebagian/ Bantuan obat,
Tergantung* ..
Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*...................
...............
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
Cemas Denial Sehari-hari
Marah Interaksi dengan Gigi-Mulut kotor
Keluarga : Mandi : Mandiri/
Takut Putus Mata kotor Bantu
Baik/
asa Depresi tehambat* ...................... Kulit kotor
sebagian/tergantung
Rendah diri Berkomunikasi : Perineal/genital *
Menarik diri kotor
Lancar/ Berpakaian :
Agresif terhambat* ............... Hidung kotor Mandiri/ Bantu
Perilaku kekerasan
Kegiatan sosial sehari- Kuku kotor
Respon pasca hari : sebagian/tergantung
trauma ..... Telinga kotor *
Tidak mau melihat
Rambut-Kepala Menyisir
bagian
. kotor Rambut : Mandiri/
tubuh yang rusak
Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

Keperawatan Keluarga 6
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

Keperawatan Keluarga 7
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 8
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Keperawatan Keluarga 9
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Keperawatan Keluarga 10
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: Ny. S
Umur: 50 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Suku : Madura
Alamat: Kapasan RT 5 RW 1
No. Telp 082218026171
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini:
Dewasa Awal
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :

Keperawatan Keluarga 11
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik
- Pencegahan penyakit : Baik
- Perawatan penyakit : Baik
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
Tidak ada

Keperawatan Keluarga 12
 No Nama Umur Gender Hubungan Pendidika Pekerjaan Status
(Inisial) n Kesehatan
(L/P ) Dg KK
STIKes Hafshawaty Zainul Genggong
1 Tn. B 65 tahun L KK Tidak Tani Baik
Sekolah

2 Ny. S 50 tahun P Istri Tidak Ibu Baik

Tamat SD Rumah
Tangga

3 Sdri. Y 18 tahun P Anak Tamat Mahasisw Baik

SMA i

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Single Parent

F. Pola Aktifitas sehari-hari:

1 2 3 4 5

Pola Makan

Pola Minum

Istirahat

Pola BAK

Pola BAB

Pola Kebersihan diri

Olahraga

G. Perilaku Tidak sehat:

Merokok TIdak
Minum kopi Ya
Mengkonsumsi garam berlebih Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Tidak
Minuman beralkohol/obat Tidak
dan zat adiktif

Keperawatan Keluarga 13
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Sarana Kesehatan Yang

Digunakan: klinik di dekat rumahnya.
Keluhan utama yang dirasakan:
- ______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Tdk

H. Spiritual:
Taat beribadah Ya
Kepercayaan yg berlawanan
dengan kesehatan Tdk
Distress Spiritual Tdk
I. Psikososial:
Keadaan emosi pada saat ini:

Marah Tidak
Sedih Tidak
Ketakutan Tidak
Putus asa Tidak
Stres Tidak
Kurang interaksi dg orang lain Tidak
Menarik diri dg lingkungan Tidak
Konflik dengan keluarga Tidak
Penurunan harga diri Tidak
Gangguan gambaran diri Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya
Sosial ekonomi kurang Ya
Rumah/lingkungan tdk sehat Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Tidak
Obesitas Tidak
Status gizi kurang Tidak

Keperawatan Keluarga 14
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda 1 2 3 4 5
vital

TD 130/80
mmHg Nyeri 1 2 3 4 5
spesifik:
Nadi 80x/me
nit Status
mental:
RR 20x/me
nit Bingung

BB dan 47 Kg Cemas
TB Disorientasi
Suhu 36,9oC Depresi

Menarik diri

Lokasi

Tipe

Durasi

Intensitas

Sistem
1 2 3 4 5
integumen:

Cianosis Tidak

Akral Dingin Tidak

Diaporesis Tidak

Jaundice Tidak

Luka Tidak

Mukosa Lemba
mulut b

Kapiler refil Tidak

time lebih 2
detik

Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan

Stridor -

Keperawatan Keluarga 15
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

Wheezing -

Ronchi -

Akumulasi -
sputum

Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan:

Disuria -

Hematuria -

Frekuensi 5
kali/ha
ri

Retensi -

Inkontinensia -

Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskele
tal

Tonus otot -
kurang

Paralisis -

Hemiparesis -

ROM kurang -

Gangg.Kesei -
mb

Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:

Intake cairan -
kurang

Mual/muntah -

Nyeri perut -

Muntah darah -

Flatus -

Distensi -

Keperawatan Keluarga 16
 STIKes Hafshawaty Zainul Genggong

abdomen

Colostomy -

Diare -

Konstipasi Ya

Bising usus 9x/me

nit

Terpasang -
Sonde

Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:

Nyeri kepala -

Pusing -

Tremor -

Reflek pupil -
anisokor

Paralisis : -
Lengan kiri/
Lengan
kanan/ Kaki
kiri/
Kaki kanan
Anestesi -
daerah perifer

Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan

Alergi Obat -

Jenis obat -
yang
dikonsumsi

Keperawatan Keluarga 17
 L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai () 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : () Baik (2) Kurang
3. Lantai : () Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,

4. Kebersihan rumah : () Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : () Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen
M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Perawat yang mengkaji
Nama : .................................... Tgl: 29 Oktober 2016 Pkl: 15.20
CATATAN KEPERAWATAN

Tg Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

l